6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

сохранить.

Для этих целей могут быть использованы два способа.

В первом случае прибегают к удалению только плодного яйца, если состояние участка трубы с располагающимся в нем оплодотворенным яйцом позволяет без ущерба для проходимости просвета сохранить трубу полностью. Ко второму способу прибегают в том случае, если невозможно сохранить полностью трубу (значительное разрушение ее вследствие проникновения ворсинок или близкое расположение плодного яйца к трубному углу в истмическом отделе). В этом случае производится резекция измененного участка, а в дальнейшем операция сальлингосальпингоанастомоза с использованием полихлорвиниловых протекторов.

Если есть возможность сохранить трубу полностью, то по выпуклой части трубы, в которой располагается плодное яйцо, проводится линейный разрез, обнажающий плодное яйцо. Края раны захватываются мягкими зажимами и разводятся в стороны. Пальцем или марлевым тупфером удаляется плодное яйцо.

Ложе плодного яйца осушается и в случае необходимости, тонким рассасывающимся шовным материалом на кишечной игле кровоточащие участки обшиваются, а рана трубы закрывается рассасывающимися швами.

Если возникает сомнение в сохранении проходимости трубы, то после окончания операции в просвет ее может быть введен полиэтиленовый катетер.

Помимо указанных приемов, возможно применить и некоторые другие, направленные на сохранение маточной трубы. Один из них состоит в том, что при расположении плодного яйца в истмическом отделе трубы этот участок иссекается, а оставшаяся часть трубы имплантируется в матку с использованием полихлорвиниловых протекторов. Второй прием используется при расположении плодного яйца в области ампулярного отдела трубы. В этих случаях может быть произведена резекция ампулярного отдела и для предупреждения вторичного слипания и закрытия просвета трубы в нее также заводится полихлорвиниловый протектор.

Операция по поводу внематочной беременности в рудиментарном

роге

Беременность в рудиментарном роге матки диагностируется, как правило, после разрыва плодовместилища и редко в период прогрессирования.

Оперативное вмешательство при разрыве рудиментарного рога происходит в условиях острой массивной кровопотери и наличия в брюшной полости большого количества крови.

После лапаротомии тщательно осматриваются органы малого таза для получения четкого представления об их топографии. Первым этапом операции является отсечение придатков от рудиментарного рога, для чего

141

накладываются параллельно два зажима на собственную связку яичника и маточную трубу, между которыми указанные образования пересекаются. Обнаруживается место соединения рудиментарного рога с телом матки, и после проведения полулунных (очерчивающих) разрезов по основанию «ножки» рудиментарного рога последний удаляется. При этом необходимо максимально консервативно относиться к тканям нормально развитой части матки.

Дальнейшие этапы операции зависят от того, в какой мере больная заинтересована в будущей беременности, а также от места расположения раны после удаления «ножки» рудиментарного рога.

Если больная не желает в дальнейшем иметь ребенка, то маточная труба рудиментарного рога может быть удалена. Полагают, однако, что при удалении трубы нередко могут наблюдаться расстройства функции ряда эндокринных желез (С. М. Липис) и поэтому ее лучше оставить. Если больная заинтересована в том, чтобы иметь в будущем беременность, можно произвести имплантацию трубы рудиментарного рога в нормально развитую часть матки.

Прикрепление придатков рудиментарного рога к нормально развитой части матки лучше всего произвести в области раневой поверхности, оставшейся после удаления рудиментарного рога, и этим одновременно выполнить ее перитонизацию. Если же рана после удаления рога оказывается удаленной от дна матки, то ее следует зашить таким же способом, который используется при консервативной миомэктомии. Отсеченные от рудиментарного рога придатки в этом случае подшиваются к области медиального края дна нормально развитой части матки.

При необходимости имплантации трубы подходящим местом для этого может быть, как рана в области отсечения рудиментарного рога, так и вновь выбранный участок нормально развитой части матки.

Операция по поводу яичниковой беременности

При яичниковой беременности следует стремиться к максимальному сохранению яичниковой ткани, произведя операцию вылущения плодовместилища из яичника по такому же принципу, который используется при вылущивании ретенционных кист. Особое внимание при этом должно быть обращено на тщательный гемостаз, который проводится при помощи обкалывания и ушивания ложа беременности многорядными швами с помощью кишечной иглы и тонкого рассасывающегося шовного материала.

Операция стерилизации

Наиболее простой и в то же время достаточно надежной операцией стерилизации является операция по Madlener.

В этом случае труба вместе с небольшим участком мезосальпинкса вытягивается при помощи зажима в форму петли, и основание петли раздавливается зажимом. В месте пережатия накладывается шелковая

142

лигатура. Общая длина трубы, оказывающейся в петле, не должна превышать 1,5 см (во избежание значительного некроза).

Трубная стерилизация по Г. Г. Гентеру производится следующим способом. Двумя мягкими зажимами средняя часть трубы подтягивается кверху. Расстояние между зажимами не должно превышать 2-3 см. Продольным разрезом рассекается серозный покров трубы, и последняя выделяется из мезосальпинкса. Освобожденный участок в периферических концах перевязывается шелком и удаляется. Оба конца пересеченной трубы погружаются в расщеп мезосальпинкса и таким образом оказываются расположенными субперитонеально.

При этом, для погружения концов перерезанного участка трубы в расщеп мезосальпинкса используются те же нити, которыми эти концы были предварительно перевязаны. Для погружения культей нужно каждый из двух концов нитей отдельной иглой провести изнутри расщепа на наружные поверхности мезосальпинкса и при одновременном погружении при помощи пинцета двух концов трубы в глубину раны завязать над ними ранее выведенные нити. Непрерывными кетгутовыми швами закрывается оставшаяся рана мезосальпинкса.

Хирургические вмешательства при бесплодии, обусловленном непроходимостью труб

Хирургическое лечение трубного бесплодия применяется после тщательного обследования, при котором точно устанавливается место непроходимости.

В настоящее время используются четыре способа вмешательства: сальпинголизис – разделение перитубарных сращений и придание трубе нормальной подвижности, сальпингостоматопластика – создание нового отверстия при непроходимости в ампулярной части трубы, салъпингосальпингоанастомоз – резекция непроходимой части трубы и соединение между собой проходимых участков и, наконец, имплантация проходимого участка трубы в матку. Нередко у одной и той же больной приходится выполнять несколько вмешательств.

Достаточно хорошие отдаленные результаты получены при производстве только салъпинголизиса и имплантации проходимого отрезка трубы в матку.

Сальпинголизис (salpingolisis) – освобождение трубы из сращений – может быть самостоятельной или, чаще, вспомогательной операцией при вмешательствах по поводу трубного бесплодия. При этом необходимо стремиться к тщательной перитонизации в последующем всех оголенных от серозного покрова участков во избежание вторичного образования сращений.

Для установления места непроходимости во время операции используется несколько приемов. Обычно к этому приступают после освобождения труб от сращений и создания хорошей их подвижности.

143

Наиболее часто для этих целей используют гидротубацию, которая может быть произведена различными способами. Первый из них состоит в том, что перед операцией в шейку матки (шеечный канал) вводится наконечник для гистеросальпингографии и после вскрытия брюшной полости через него нагнетается жидкость. По наполнению той или иной части труб можно судить о месте непроходимости.

Второй, более простой, способ состоит в том, что во время операции специальным инструментом пережимается область матки, близкая к перешейку, для предотвращения проникновения жидкости во влагалище. Иглой через дно матки хирург проникает в полость ее и нагнетает жидкость. По заполнению труб создается точное представление о месте непроходимости. В качестве наполняющей жидкости используется раствор новокаина, слегка подкрашенный метиленовой синью.

Помимо гидротубации, можно использовать способ непосредственного зондирования. Этот прием является обязательным во всех случаях подготовки к операции имплантации проходимой части трубы в матку (при ее непроходимости в интерстициальном отделе). Для зондирования рекомендуется использовать зонд-пинцет.

Сальпингостоматопластика (salpingostomatoplastica) применяется при непроходимости труб в ампулярном отделе. Как правило, при этом встречается выраженный в различной степени сактосальпинкс.

После выделения трубы из сращений и мобилизации ампулярного конца, отступая на 0,5-1 см проксимальнее, производят отсечение его. Разрез проводится перпендикулярно длиннику трубы. При таком способе, по данным В. И. Пичуева, меньше всего повреждаются артериолы концевого отдела трубы, имеющие здесь преимущественно циркулярное расположение, и тем самым улучшаются возможности последующего заживления.

После разреза обычно становятся хорошо различимыми складчатая слизистая трубы, мышечный и серозный слои. Слизистую несколько вытягивают и выворачивают кнаружи, а затем соединяют ее тонкими кетгутовыми швами с серозным покровом.

В последние годы во избежание вторичного рубцевания рекомендуется при восстановлении проходимости труб использовать введение в их просвет биологически инертных материалов (протекторов) из полиэтилена или полихлорвинила.

Для этой цели может быть использована сплошная или трубчатая нить из указанных материалов диаметром 2-3 мм, которая вводится на глубину 3-4 см в просвет трубы со стороны сгоматопластики и укрепляется одним шелковым или летилановым швом к трубе.

Дистальный конец протектора проводится в свободной брюшной полости по направлению к передней брюшной стенке. Со стороны кожи живота сбоку от прямых мышц, над проекцией маточных труб, узким

144

скальпелем производится прокол кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины. В этот канал проводится корнцанг, которым захватывается свободный конец трубного протектора и выводится на переднюю брюшную стенку. Здесь протектор складывается в петлю и укрепляется одним-двумя шелковыми швами. Протектор в просвете трубы оставляется на 6-8 недель, а затем легким подергиванием удаляется.

Для раскрытия ампулярного отдела трубы можно использовать и следующий способ: по окружности ампулы накладывается четыре кетгутовые лигатуры, между которыми производят крестообразный разрез. При потягивании за эти же лигатуры рана разворачивается и образованные четыре лопасти трубы пришиваются к ее серозному покрову. Операция по введению протекторов производится так же, как это было описано выше.

Сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis)

производится в тех случаях, когда непроходимость сформировалась в истмическом отделе трубы при наличии проходимости в ампулярном и интерстициальном отделах.

Участок трубы, в котором обнаружена непроходимость, необходимо резецировать. Для этого над этим участком надсекается, захватывается мягкими зажимами и растягивается брюшина. Затем удаляется рубцовоизмененная часть трубы. Через ампулярный отдел продвигается полиэтиленовый протектор диаметром 2-3 мм и проводится через рассеченные части трубы так, чтобы в проксимальном конце трубы оказалось не менее 1 см протектора.

Тонкими кетгутовыми швами при использовании атравматических игл сшивают между собой концы пересеченной трубы, прошивая мышечный и серозный слои. Для этой же цели можно использовать сосудосшивающий аппарат.

Свободный конец протектора прикрепляют одним шелковым швом к трубе или матке, а остальную часть выводят на наружную поверхность брюшной стенки так же, как это было описано при сальпингостоматопластике.

Имплантация (implantatio) проходимого отдела трубы в матку производится, как правило, в тех случаях, когда непроходимость трубы установлена в интерстициальном отделе или в начальной части истмического отдела.

Место облитерации трубы определяется зондом-пинцетом, который по достижении этого участка оставляется на месте. Несколько проксимальнее накладывается зажим, труба пересекается, а зонд-пинцет выводится своим концом за пересеченный участок. Пересеченный проксимальный участок трубы перевязывается кетгутом.

Затем съемный конец удаляется с зонда-пинцета и несколькими оборотами винта концы пинцета разводятся на ширину 3-5 мм. При этом становится хорошо видным просвет трубы. Удерживая пинцет в том же

145

положении, ножницами рассекают трубу на две лопасти длиной 5-7 мм и каждую из них прошивают тонкими рассасывающимися лигатурами. Вкол начинают с серозного покрова, затем нить проводят через толщу трубы, выкалывают в ее просвет и, отступя от выкола на 2-3 мм, вновь прокалывают толщу трубы, выводя лигатуру на серозный покров.

Отведя лигатуры в стороны, отпускают винт зонда-пинцета для того, чтобы бранши его сомкнулись, и ими захватывают конец полиэтиленовой трубки (протектора); энергичным движением протягивают последнюю через маточную трубу и выводят за пределы ампулы.

В области трубного угла одновременно с удалением оставшегося перевязанного участка трубы узким скальпелем проделывают отверстие в матке и проникают в ее полость.

Подобное же отверстие можно проделать без удаления оставшейся части трубы. Для этого, отступя на 2 см книзу и на 2 см медиальнее от трубного угла, в задней стенке матки проделывают скальпелем или специальным пробойником отверстие в ее полость, в которую в последующем будет имплантирована труба. В отверстие вводится полиэтиленовая трубка (проходящая через имплантируемую трубу), которая проводится в полость матки примерно на длину 8-10 см.

Кетгутовые нити, которыми предварительно были прошиты лопасти трубы, крутой иглой проводятся через отверстие в матке изнутри кнаружи, таким образом, чтобы две нити шовного материала от каждой лопасти проходили по периферии отверстия и выводились на серозный покров матки.

Затем оператор и ассистент одновременно с обеих сторон подтягивают и завязывают лигатуры, и труба проникает в полость матки. При этом лопасти трубы расправляются и укладываются своим серозным покровом на эндометрий. Если отверстие в матке оказывается чрезмерно большим, его суживают кетгутовыми швами. Полиэтиленовый протектор прикрепляется одним швом к матке.

Специально стремиться проводить протектор в шеечный канал не нужно, так как в послеоперационном периоде матка сама, благодаря сокращениям, выталкивает его в шеечный канал и влагалище.

Наблюдения за больными показывают, что обычно спонтанное выталкивание полиэтиленовых протекторов за пределы наружного зева происходит на 4-5-й день после операции. В связи с этим отпадает необходимость в использовании рекомендованных некоторыми авторами специальных проводников для выведений протекторов за пределы матки еще во время операции.

Операция пересадки яичника в полость матки

Операция производится по поводу настойчивого желания восстановить возможность деторождения у больных, которым вследствие перенесенных предшествующих операций были удалены маточные трубы.

146

Вмешательство производится в надежде на то, что овуляция произойдет в той части яичника, которая обращена в полость матки, и здесь же наступит оплодотворение и имплантация плодного яйца. Следует учесть, что успех операции в отношении наступления беременности и тем более деторождения очень невелик и не превышает 1-2%.

При этой операции необходимо тщательно освободить яичник и его собственную связку от сращений для придания ему максимальной подвижности. На первом этапе производится рассечение яичника поперек продольной оси и тщательное лигирование раневых поверхностей. Затем на задней поверхности матки, отступя примерно на 2-3 см от дна, близко к соответствующему ее краю производится поперечный разрез стенки длиной 3-4 см; при этом обязательно вскрывается полость матки. Медиальная часть яичника поворачивается примерно на 180° и погружается в полость матки.

Рана матки закрывается мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами. При этом следует избегать чрезмерного натяжения краев раны во избежание значительных нарушений кровоснабжения яичника.

Стерилизация, производимая путем операции на трубах

Наиболее распространенным способом стерилизации женщины является метод операции на трубах. В настоящее время существует уже много самых различных вариаций этих операций и продолжают появляться все новые.

Для ясности изложения мы распределим их на следующие группы:

1.Простая перевязка труб.

2.Раздавливание трубы с ее перевязкой.

3.Простая перерезка трубы между двумя лигатурами.

4.Перерезка трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов.

5.Резекция части трубы с различной обработкой оставшихся ее концов.

6.Эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением.

7.Резекция ампулярного конца трубы.

8.Погружение абдоминального конца трубы.

5.3.ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ

Установление диагноза до операции весьма желательно, так как это позволяет определить объем вмешательства, характер предоперационной подготовки и назначить хирурга соответствующей квалификации.

Доброкачественную опухоль следует дифференцировать от злокачественной опухоли яичника, особенно в I или II стадии распространения процесса. Рак яичника может ничем не отличаться от кистомы, тем более если он возник в кистоме. За доброкачественные опухоли яичников нередко принимают метастатический рак яичников –

147

так называемую опухоль Крукенберга. Первичный очаг при этом может локализоваться в любом органе, чаще в желудочно-кишечном тракте.

Кистому яичников до операции трудно дифференцировать от фолликулярной кисты. Признаки, которые обычно учитывают при диагностике кист яичников, присущи и кистомам. Кисты, как правило, невелики, однако и кистомы вначале могут иметь небольшие размеры. Кисты яичников часто располагаются сбоку и кпереди от матки, но этот признак непостоянен. Трудность распознавания кист и кистом яичников приводит к тому, что опухолью яичника часто именуют ретенционные образования, в которых отсутствует истинный бластоматозный рост.

Фолликулярные кисты пальпируются как тонкостенные кистозные образования, как правило, подвижные, малоболезненные при пальпации. Диаметр образования, как правило, не превышает 10 см, форма округлая. Поскольку фолликулярную кисту нередко нельзя отличить от кистомы, показана операция.

При подозрении на кисту желтого тела можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 мес. Если образование не рассасывается, то показана операция.

Опухоли яичника приходится дифференцировать от эндометриоидных кист, для которых характерны резкие боли до и во время менструации, иногда симптомы раздражения брюшины, так как происходит микроперфорация кист с попаданием их содержимого в брюшную полость. Это же обусловливает наличие спаечного процесса, который почти всегда сопутствует эндометриоидным кистам, ограничивая их подвижность. Диагноз эндометриоидной кисты становится еще более вероятным, если имеется и другая локализация эндометриоза. Эндометриоидные кисты располагаются сбоку или позади матки и в результате спаечного процесса нередко составляют с маткой единой конгломерат.

Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла, чего не наблюдается при опухолях яичников. Это является важным диагностическим признаком. При наличии эндометриоидных кист также показано хирургическое лечение.

У ряда больных трудно дифференцировать опухолевидные образования воспалительной этиологии и истинную опухоль, исходящую из придатков матки. При распознавании этих заболеваний часто допускаются ошибки. Установление точного диагноза имеет принципиальное значение, так как от этого зависит тактика лечения, которая при воспалительных заболеваниях и опухолях различна.

Как правило, на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований воспалительные изменения можно отличить от опухолей придатков матки.

Данные анамнеза (возникновение заболевания после родов, абортов или с началом половой жизни, наличие в анамнезе обострений

148

воспалительного процесса, бесплодие, а также определение при бимануальном исследовании болезненных образований в области придатков матки с нечеткими контурами) позволяют думать о воспалительном процессе. При обнаружении опухолевидных образований в области придатков матки в постменопаузе следует предположить истинную опухоль яичников, так как воспалительные процессы в этом возрасте возникают исключительно редко. Гидросальпинкс может стимулировать опухоль яичника.

Наличие гнойного тубовариального образования, как правило, сопровождается симптомами раздражения брюшины, высоким лейкоцитозом, лихорадочным состоянием и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль и показано оперативное вмешательство.

Развитие опухоли нередко сопровождается перифокальным воспалением. Терапия может вести к уменьшению образования и улучшению самочувствия. В тех случаях, когда после противовоспалительной терапии образование приобретает более четкие контуры, следует думать об опухоли.

В настоящее время наблюдается еще одно патологическое состояние, которое следует дифференцировать от опухоли яичника. Это синдром гиперстимуляции яичника, который возникает под влиянием гормональных препаратов, применяемых для стимуляции овуляции. Яичник увеличивается (иногда значительно), появляются боли, в более тяжелых случаях даже асцит и симптомы острого живота. Указание женщины на прием препаратов для стимуляции овуляции способствует диагностике.

Апоплексия яичника в некоторых случаях может быть принята за опухоль. Тщательно собранный анамнез помогает установить диагноз. Определение дней менструального цикла позволяет заподозрить апоплексию. Если женщина отрицает половую жизнь, а заболевание напоминает внематочную беременность, также следует думать об апоплексии яичника.

Из числа редко встречающихся заболеваний, симулирующих опухоль яичника, следует назвать массивный отек яичника, который сопровождается болями и причиной которого может быть частичный перекрут брыжейки яичника.

Истинную опухоль яичника часто приходится дифференцировать от паровариальной кисты, которая представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, расположенное сбоку и спереди от матки. Обычно

149

дифференцировать паровариальную кисту от овариального образования удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник.

Диагностика паровариальной кисты несколько облегчает эхографическое исследование, при котором наряду с кистозным образованием определяется яичник.

Опухоли яичников следует отличать от миомы матки. Наличие миоматозных узлов, исходящих из тела матки, и явно выраженный переход шейки матки непосредственно в опухоль позволяют в большинстве случаев различить эти заболевания. Миома матки часто сопровождается гиперполименореей, тогда как при кистомах яичника кровотечения, как правило, нет. Опухоль, возникшая в постменопаузе, чаще всего исходит из яичника.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке трудно отличить от опухоли яичника, но в этих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как в том и другом случае больная нуждается в операции.

В редких случаях опухоль может симулировать инородное тело, оставленное в брюшной полости во время предыдущей операции. При этом в брюшной полости пальпируют образования в спайках, с нечеткими контурами. Диагноз установить трудно, однако заподозрить наличие инородного тела можно, учитывая данные анамнеза (перенесенная операция, тяжелое течение послеоперационного периода).

За опухоль яичника можно принять опухоль, исходящую из кишечника или брыжейки, а также дистопированную селезенку или почку.

Чтобы не расценить как опухоль наполненный мочевой пузырь или забитую фекалиями толстую кишку, исследование всегда надо проводить при опорожненных мочевом пузыре и кишечнике.

Осложнения

Самым тяжелым осложнением доброкачественных опухолей яичника является возникновение в них злокачественного роста. Наиболее опасны с этой точки зрения цилиоэпителиальные папиллярные кистомы. Значительно реже наблюдается злокачественный рост муцинозных кистом и совсем редко – дермоидных кист яичников.

Уловить момент возникновения злокачественного роста трудно. При осмотре каждой женщины, у которой имеется опухоль яичника, нельзя исключить возможность злокачественности новообразования, даже если опухоль невелика и подвижна. Другими словами, необходимо своевременно удалять доброкачественные опухоли яичника.

Перекрут ножки опухоли. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды,

150