6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

поверх матки брюшину переднего и заднего дугласовых пространств; далее, зашив разрез брюшной стенки, он удаляет матку через влагалище. Другие предлагают производить операцию в обратном порядке; например Фор начинает операцию со стороны влагалища и делает на уровне его средины круговой разрез; отсепаровав кверху влагалище в виде манжетки, он закрывает ее наглухо швами и таким образом изолирует шейку матки и находящуюся на ней раковую язву; затем он переходит к операции сверху через разрез брюшной стенки. Цель как первой, так и второй модификаций состоит в том, чтобы не проводить через брюшную полость, открытую инфицированную раковую язву.

Наконец, стремясь к максимальному радикализму и желая увеличить операбильность, Тихов и Грамматикати предложили перевязывать подчревные артерии вместо маточных и, в случае надобности, удалять мочевой пузырь после пересадки мочеточников в прямую кишку.

Наиболее трудной операцией в онкогинекологии является

расширенная пангистерэктомия. От правильности ее выполнения зависит прогноз заболевания.

Вскрывают брюшную полость продольным срединным разрезом от лона до уровня на 2 см выше пупка, обходя пупок слева. Кишки отгораживают, обнажают органы малого таза.

При значительном ожирении больных целесообразно пользоваться поперечным разрезом передней брюшной стенки с перерезкой прямых мышц живота и перевязкой надчревных артерий. Этот разрез обеспечивает более широкий доступ к глубоко расположенным органам малого таза.

После наложения зажимов, перерезки и перевязки воронко-тазовых и круглых связок листки широкой связки легко расслаиваются четырьмя пальцами по направлению к слепой кишке справа и сигмовидной ободочной слева. Пальцевое расслоение листков предпочтительнее инструментального в связи с сокращением сроков проведения этого этапа. При расслоении рыхлой клетчатки мочеточник соединен с задним листком широкой маточной связки и отодвинут от тазовых сосудов, которые он пересекает сверху. Затем разрез брюшины удлиняют вверх, кнаружи и параллельно перевязанной культе воронко-тазовой связки на 4-5 см, верхний угол удерживают с помощью подъемника Ричардсона.

С этого момента наступает самый ответственный этап операции – выделение клетчатки и лимфатических узлов.

При раке тела матки сначала лучше удалять лимфатические узлы общей подвздошной группы, расположенные у наружного края общих подвздошных сосудов на всем их протяжении, вплоть до разветвления аорты. При раке шейки матки целесообразнее начинать удаление с наружной цепи нижних общих подвздошных узлов, расположенных над разветвлением обоих подвздошных сосудов. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы исключительно острым путем (при помощи длинных

111

ножниц Зибольда). Это дает возможность избежать контакта рук хирурга с тканями, особенно с метастатически пораженными лимфатическими узлами. Кроме того, инструментальное выделение клетчатки более абластичное и более бережное, при этом меньше травмируется стенка сосудов.

Клетчатку, покрывающую m. psoas, захватывают пинцетом на всем протяжении и удаляют по направлению книзу и кнутри. Одновременно удаляют клетчатку с нижней части общих подвздошных, наружных подвздошных сосудов снаружи и книзу, вплоть до паховой связки. При этом одновременно удаляют 2-3 лимфатических узла нижней подвздошной группы, расположенных под паховой связкой. Эти плотные крупные лимфатические узлы легко вылущиваются вместе с окружающей клетчаткой после приподнимания надлобкового зеркала.

При сращении сосудов с пластами клетчатки последнюю рассекают короткими «стригущими» движениями и браншами закрытых ножниц отслаивают от сосудистых стенок. Вместе с клетчаткой удаляют лимфатические узлы наружной, средней и внутренней цепей. Длинные веретенообразные узлы наружной цепи, как правило, располагаются цепочкой и окружены небольшим количеством жировой клетчатки. Удалить их обычно нетрудно. Иногда они располагаются позади наружной подвздошной артерии, прилегая к ее наружно-задней стенке. В таких случаях их нужно удалять осторожно, чтобы не повредить подлежащую вену.

С особой осторожностью следует удалять лимфатические узлы средней цепи левой наружной подвздошной группы, так как они поражаются в первую очередь. Эти узлы, как правило, легко контурируются среди окружающей клетчатки, располагаясь у внутреннего края наружной подвздошной артерии и частично – на передней поверхности одноименной вены.

Справа этих узлов нет. На их месте находится небольшой пласт клетчатки, в котором проходят крупные лимфатические коллекторы, хорошо различимые при прижизненной инъекции красящими массами. Этот пласт лучше удалять единым блоком во избежание разрыва лимфатических коллекторов.

Лимфатические узлы внутренней цепи наружной подвздошной группы правой и левой сторон обычно располагаются в массивном пласте жировой клетчатки, окружающей запирательный нерв и прилежащей к запирательной мышце, а также на задней поверхности наружной подвздошной вены. Выделение узлов этой группы начинается от задней внутренней поверхности этой вены при отведении ее к стенке таза. Запирательный нерв обнажают на всем протяжении, вплоть до вхождения, его в запирательное отверстие. При этом довольно легко отделяют большой пласт клетчатки длиной 8-10 см с увеличенными, как правило,

112

узлами, доходящий до внутренней поверхности подвздошной кости. Выделить нижнюю часть этого пласта нетрудно в связи с отсутствием крупных сосудистых стволов. Правда, иногда через нижний конец этого пласта перекидывается короткая довольно крупного калибра ветвь наружной подвздошной вены, которая отчетливо видна на фоне желтой клетчатки и ее легко обойти или перевязать.

Верхний участок вышеописанного пласта клетчатки располагается позади разветвления общей подвздошной вены. Здесь обычно находится крупный неправильной треугольной формы узел, интимно прилежащий к задней стенке вены. Выделение этого узла может осложниться ранением задней поверхности общей подвздошной вены или отходящей от нее подчревной вены. Во избежание травмы сосудистой стенки этот узел следует удалять исключительно острым путем, почти закрытыми браншами ножниц.

Таким образом, наружные подвздошные сосуды целиком выделяются из клетчатки, причем кровотечение при этом незначительно.

Учитывая нахождение окрашенных лимфатических узлов при субоперационной прижизненной инъекции в околовлагалищной и околопузырной клетчатке, а также по ходу запирательных сосудов, что указывает на пути физиологического лимфооттока и наличие в жировой клетчатке множественных лимфоидных узелков, мы считаем необходимым удалять эти пласты клетчатки. Обычно они легко удаляются при помощи длинного пинцета и ножниц Зибольда. Иссекать эти глубоко залегающие жировые пласты с множественными узлами следует под контролем концентрированного света в связи с опасностью ранения сосудов запирательной впадины, а также трудно лигируемых тазовых вен, образующих обширные сплетения на стенке таза.

У стенки матки, как правило, обнаруживается плотный округлой формы лимфатический узел, расположенный в месте перекреста маточной артерии и мочеточника. В большинстве случаев он хорошо виден среди жировой клетчатки даже без предварительной инъекции и легко вылущивается. При оставлении этого узла на стенке матки его следует удалять впоследствии вместе с препаратом.

Пласт клетчатки, расположенный у стенки мочевого пузыря и покрывающий пупочную, маточную и частично подчревные сосуды, следует удалять последним, когда вся околоматочная и околовлагалищная клетчатка уже отделена. При этом полностью оголяется верхняя пузырная артерия, которая в виде желтоватого тяжа тянется по боковой поверхности мочевого пузыря. При подтягивании за эту артерию легко обнаружить короткий ствол маточной артерии, отходящий от подчревной или пупочной артерии.

Перед выделением глубоко лежащих пластов клетчатки таза рекомендуется производить двустороннюю перевязку подчревной артерии

113

с целью профилактики кровотечения. Как правило, при соблюдении техники операции никаких осложнений при этом не наблюдается.

Для более объективного контроля радикального удаления лимфатических узлов во время расширенной пангистерэктомии можно применять прямую контрастную лимфографию хлорофиллированным йодлиполом с эфиром. В таких случаях тазовую лимфаденэктомию проводят после изучения и под контролем рентгенограмм, произведенных в прямой и косой проекциях, первично увеличенные рентгенограмм и томограмм.

Техника лимфаденэктомии значительно облегчается после эндолимфатического введения до операции хлорофилла, что обусловливает хорошую видимость окрашенных лимфатических узлов.

Для контроля радикальности лимфаденэктомии можно производить контрольные рентгенограммы непосредственно на операционном столе при открытой брюшной стенке на передвижном аппарате РУМ-725-Б с экспрес-обработкой пленки. Это дает возможность дополнительно выполнить целенаправленную лимфаденэктомию в случае контрастирования неудаленных лимфатических узлов. Продолжительность операции при этом увеличивается на 5-6 мин.

Вторым не менее ответственным моментом операции является тоннелирование мочеточников на всем протяжении, вплоть до впадения в мочевой пузырь. Этот этап выполняют при помощи сосудистого зажима Федорова, благодаря изогнутости которого удается подойти под околоматочный сосудистый пучок, перерезать и лигировать сосуды у места отхождения от подчревных сосудов, а также подойти под влагалищнопузырную связку, в которой находятся мелкие влагалищнопузырные сосуды. Свободный от клетчатки мочеточник отводят книзу только в области ребра матки, остальную его часть не отделяют от заднего листка широкой связки, благодаря чему сохраняется полностью его васкуляризация.

Прием тоннелирования открывает широкий доступ к околовлагалищной и околопузырной клетчатке, способствует абластичности ее удаления, а также позволяет произвести тщательный гемостаз, не опасаясь осложнений со стороны мочеточника.

После надсечения маточно-пузырной к прямокишечно-пузырной складок мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от передней и задней стенок влагалища частично острым, частично тупым путем. После пересечения и лигирования кардинальных и крестцово-маточных связок влагалищную трубку освобождают на протяжении 6 см ниже влагалищной части шейки матки и пересекают между двумя парными зажимами, которые герметически изолируют верхнюю (с находящейся в ней шейкой) и нижнюю части влагалища.

114

Влагалище ушивают 2 рассасывающимися швами только с боков, а к передней и задней его поверхности фиксируются передний и задний листки широкой маточной связки. Перитонизация без особенностей.

После иссечения клетчатки подбрюшинное пространство представляет собой обширную раневую полость, в которой расположены мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники и крупные тазовые сосуды, находящиеся в необычных анатомо-топографических соотношениях. В связи с этим в подбрюшинной полости накапливается раневой секрет, который может служить хорошим питательным субстратом для развития инфекции. С целью обеспечения достаточного оттока из обширной раневой полости следует производить дренирование. Трубчатые резиновые дренажи удаляют обычно на 3-4-й день после операции.

СУБТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Субтотальная гистерэктомия при миоме матки проводится в тех случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки при отсутствии патологии ее влагалищной части и эндоцервикса. Эта процедура выполняется с целью укорочения времени операции у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, в чрезвычайных ситуациях или при наличии тазового эндометриоза, выраженного спаечного процесса в связи с повышенным риском травматизации мочеточника.

Субтотальная гистерэктомия влагалищным способом проводится

вслучае:

отсутствия сопутствующей патологии придатков;

достаточной подвижности матки;

опущении влагалища;

размерах опухоли, не превышающих 12 недель беременности;

наличии достаточного хирургического поля.

При вагинальном доступе делают разрез в области влагалища вокруг шейки матки, на коже живота не остается никаких рубцов. Недостатком является уменьшение площади обзора и пространства для работы. При больших размерах новообразования выполняют двустороннее рассечение шейки матки, обеспечивающее увеличение зоны доступа.

Проведение влагалищной гистерэктомии возможно с лапароскопической ассистенцией. Инструменты и видеокамеру в полость таза вводят через четыре небольших разреза. Матка удаляется через влагалище вместе с маточным манипулятором. Данный метод дает возможность хирургу осмотреть все органы, но при этом удлиняется время операции и наркоза.

Абдоминальная гистерэктомия предпочтительна в тех ситуациях, когда показано выполнение овариоэктомии, не осуществимой другим способом, при невозможности использования вагинального доступа, наличии выраженного спаечного процесса, интралигаментарной миомы, подозрении на малигнизацию придатков или самой опухоли при быстром

115

ее росте и необходимости проведения экстрагенитальной операции. Разрез при этом типе гистерэктомии производится в области живота и может быть вертикальным, идущим по срединной линии практически от пупка и до уровня лобка, и горизонтальным, который проводится по линии бикини.

Преимуществами абдоминального доступа являются большой обзор и возможность ревизии других органов брюшной полости. Это особенно важно при подозрении на злокачественный процесс. К недостаткам относится наличие рубца на передней брюшной стенке, удлинение послеоперационного периода, сопровождающегося более выраженным дискомфортом, чем при влагалищной гистерэктомии.

В целом же. субтотальная гистерэктомия является надежным и относительно безопасным методом лечения миомы матки, однако она неминуемо ведет к утрате репродуктивной функции, нанося тем самым женщине не только физическую, но и психологическую травму.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Это вмешательство представляет собой удаление тела матки на уровне внутреннего зева. Чаще всего такое вмешательство производится при фибромиомах матки, при неизмененных придатках ее и относится к разряду радикальных операций.

Производится вскрытие брюшной полости при помощи нижней срединной лапаротомии или интерилиакальным разрезом. Отграничиваются органы брюшной полости, вводятся расширяющие рану зеркала, и затем производится, если этому не препятствует сама опухоль, осмотр матки и придатков, а также составляется примерный план последующих действий хирурга.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно. В ряде случаев весьма удобным может оказаться использование специального штопора, который вводится в наиболее плотную часть матки. Следует вводить его в таком направлении (по возможности), чтобы не проникнуть в полость матки. Слегка раскачивающими движениями и потягиванием за штопор или щипцы Мюзо стремятся вывести матку за пределы раны. Противопоказанием к этому могут явиться сращения матки с кишкой, сальником; тогда выведению должно предшествовать разделение сращений.

При больших опухолях и их малой подвижности иногда оказывается невозможным вывести матку в рану. Для придания ей необходимой подвижности целесообразно в положении in situ сначала пересечь круглые маточные связки, что, как правило, приводит к улучшению подвижности матки, а затем уже выводить в рану опухоль матки.

Пересечение круглых связок чаще выполняют уже по выведении матки путем накладывания зажимов на связки, отступя на 2-3 см от края матки, и контрклеммов на уровне самой матки.

116

Затем в сторону оттягиваются собственная связка, яичник и труба, на которые накладываются аналогичным образом зажимы. При незначительном их удалении друг от друга можно использовать один общий зажим и, напротив, при значительном расстоянии их друг от друга – раздельно два зажима. Затем труба и связка пересекаются между зажимами, и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины.

За лигатуры, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягиваются в сторону, и марлевым тупфером края раны слегка разводятся, преимущественно по направлению к шейке. Аналогично поступают и в отношении придатков с противоположной стороны.

За лигатуры-держалки круглые маточные связки оттягиваются в стороны, и между ними в поперечном направлении производится пересечение пузырно-маточной складки брюшины. Для этой цели пинцетом захватывается верхняя часть складки и разрез ведется в месте ее наибольшей подвижности; одновременно с разрезом брюшина отделяется от матки тупым путем или ножницами. Отделение ее проходит достаточно легко, так как здесь располагается рыхлая клетчатка.

Отделив подвижную часть пузырно-маточной складки, приподнимают ее, и тогда становятся хорошо заметными более плотные соединительнотканные тяжи, идущие от мочевого пузыря к перешейку матки,

Тяжи рассекаются, и пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

Освобождение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря дает возможность низвести еще больше к шейке брюшину с боковых поверхностей матки, что делает доступным для осмотра и перевязки восходящую часть маточной артерии и вены.

Дальнейшие действия могут иметь два варианта: сосуды пережимаются на уровне внутреннего зева, пересекаются и перевязываются рассасывающимся шовным материалом; приводящая часть сосуда перевязывается при помощи лигатуры, проводимой иглой с захватыванием части тканей матки, прилежащих к стенкам шейки.

Возможен и другой вариант, состоящий в том, что пережатые сосуды не перевязываются, а лишь пересекаются, а перевязка производится после удаления матки. Такой прием применяется, если из-за значительной деформации подход к сосудам с целью их перевязки затруднен.

Закончив перевязку (или клеммирование), захватывают пулевыми щипцами переднюю стенку шейки матки ниже уровня предполагаемой границы отсечения и производят непосредственно ампутацию, отклоняя весь удаляемый препарат рукой кверху.

117

Линия отсечения матки не должна проходить горизонтально, т. е. под прямым углом к остающейся культе надвлагалищной части шейки матки; напротив, отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался некий «конус» с вершиной его, направленной вниз к просвету шеечного канала, что в дальнейшем облегчит сшивание краев оставшейся культи шейки.

После удаления тела матки просвет шеечного канала смазывается йодом и на культю накладываются лигатуры из рассасывающегося шовного материала, соединяющие переднюю и заднюю части шейки между собой. Во избежание развития инфекции лигатуры не рекомендуется проводить через шеечный канал.

Вновь внимательно осмотрев лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация производится при помощи отдельных рассасывающихся швов или (чаще) непрерывным швом. Начинают леритонизацию обычно с правой стороны: соединяют между собой полу кисетом участки брюшины, располагающиеся дистальнее культей круглой связки, трубы и собственной связки яичника, а затем, оставляя трубу и яичник свободно лежащими в брюшной полости, соединяют задний и передний листки широкой связки. Затем пузырно-маточную складку брюшины сшивают с задним листком серозного покрова надвлагалищной части шейки матки. Аналогично выполняется перитонизация на противоположной стороне.

Для ликвидации свободных пространств между культей матки и брюшиной рекомендуется центральную лигатуру, наложенную на культю шейки, связать с лигатурой, использованной для перитонизации, – это улучшает гемостаз.

Если узлы или узел фибромиомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточную связку, трубу, собственную яичниковую связку и между культями связок пересекают брюшину. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел. Освободив часть узла, захватывают его двузубцами и при энергичном подтягивании кверху выделяют из рыхлой межсвязочной клетчатки, помня о том, что по заднему и боковому (латеральному) краю интралигаментарного узла располагается мочеточник; поэтому при выделении нужно действовать строго в пределах границ узла и не пересекать никаких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. После выделения узла его не отсекают, а приступают к выполнению обычной ампутации.

118

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Сущность операции надвлагалищной ампутации матки в этом случае не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная и требует выполнения специальных приемов.

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую связку яичника, пересечь и перевязать ее. Во избежание случайного захвата, проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподымается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника.

Перевязку подвешивающей связки и сосудов, заключенных в ней, лучше всего и надежнее производить так: вначале игла с лигатурой проводится через латеральную часть культи, затем эта часть завязывается без крепкого затягивания узла; далее лигатура проводится под носик зажима в медиальной части культи, и при медленном снятии зажима лигатура затягивается.

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки. Перитонизацию проводят таким образом, чтобы под брюшину была подведена и культя подвешивающей связки яичника, для чего первоначальный шов (полукисет) проводят латеральнее этой культи.

Операция при атипичном расположении фибромиом матки

Г. Ф. Цомакион различает несколько видов атипичного расположения фибромиом матки, определяющих особенности хирургического вмешательства.

Fibromyoma retrocervicale – состояние, при котором опухоль, исходящая из задней поверхности шейки или нижнего отдела тела матки, располагается в позадишеечной клетчатке.

Fibromyoma retroperitoneale – опухоль, исходящая из шейки или тела матки, располагается в позадишеечной или позадибрюшной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночника.

Fibromyoma antecervicale – опухоль, исходящая из передней стенки шейки матки или ее тела, располагается в позадипузырной клетчатке.

Fibromyoma subperitoneale – опухоль из шейки или тела матки, отслаивает брюшину передней стенки живота.

Fibromyoma paracervicale – опухоль, исходящая из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.

Fibromyoma interligamentosum – опухоль расслаивает листки широкой связки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость.

Вследствие перечисленных значительных изменений топографии тазовых органов, обусловленных необычным расположением опухоли, создаются серьезные трудности при хирургическом вмешательстве и

119

возникает опасность повреждения соседних с опухолью органов. В связи с этим тщательное обследование больных до операции с использованием различных диагностических методов в отношении состояния половой и мочевыделительной систем, а также кишечника существенно дополняет сведения о взаимоотношениях опухоли с соседними органами.

Учитывая частое смещение мочевого пузыря, обусловленное атипичным расположением фибромиом, лапаротомию рекомендуется производить срединным разрезом, а брюшину вскрывать в верхнем углу раны и дальнейшее раскрытие полости живота производить под контролем зрения.

Основным приемом при удалении атипичных фибромиом следует считать рассечение брюшины над опухолью, в местах, наиболее безопасных в отношении расположения мочеточников и других смежных органов (центрально расположенные участки опухоли и их передняя поверхность), постепенное вылущение и подтягивание ее кпереди. Пересечение любых тяжей в области узлов должно производиться лишь после того, как создастся убеждение в том, что пересекаемый тяж не является мочеточником.

Второй особенностью операции является тщательный гемостаз, проводимый как в ходе вылущения опухоли, так и после полного ее удаления.

Надвлагалищная ампутация матки

Известно несколько способов надвлагалищной ампутации матки брюшностеночным путем.

Надвлагалищная ампутация матки путем переднего и заднего отсечения (способ К. Ж. Фора), которая заключается в отсечении матки ножницами сзади или спереди на уровне внутреннего зева после рассечения круглых связок матки и складки брюшины пузырно-маточного углубления, легковыполнима и при хорошей подвижности матки может быть произведена за 12-15 мин. В случаях ограниченной подвижности матки и придатков операция становится технически трудной, а иногда неосуществимой. Кроме того, рассекая вслепую довольно массивную часть матки в области ее отверстия, легко ранить маточную артерию и вызвать опасное кровотечение, особенно при отсечении ее сзади. Поэтому в нашей стране эта методика операции не получила широкого применения.

Более удачным является способ Келли – удаление тела матки путем поперечного разреза ее. При этом способе захватывают крепким зажимом одновременно связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и перерезают их ножницами. Затем последовательно рассекают широкую связку матки, маточную артерию на зажиме и матку. С другой стороны, широкую связку матки рассекают в обратном порядке: вначале маточную артерию, затем широкую связку матки и лишь после этого связку, подвешивающую яичник, и круглую связку. Но и этот способ имеет ряд

120