6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

болевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения нерв- но-мышечного аппарата матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Нарушения менструальной функции у 29,2% женщин с переношенной беременностью, у 18,5% – при пролонгированной и у 6,6% – при доношенной беременности. Важно отметить, что доброкачественные заболевания молочных желез, развитие которых в значительной степени связывают с гормональными нарушениями, а также заболевания надпочечников при переношенной беременности встречались значительно чаще.

Гестоз при переношенной беременности наблюдается у 25,5% женщин, при пролонгированной – у 20,9%, при доношенной – 8,66%.

Привлекают внимание исследования, указывающие на значение наследственного фактора и роли иммунного ответа в перенашивании беременности. В частности, считают, что перенашивание беременности возникает под влиянием факторов, снижающих проявления трансплацентарного иммунитета. В связи с этим можно предположить, что нарушение равновесия в соотношении реакции трансплацентарного иммунитета и иммунологической толерантности может привести к длительной задержке трансплантата (плода) в материнском организме, т. е. к возникновению перенашивания беременности.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. Не исключается регулирующее влияние и других корковых структур на гипоталамус и гипофиз, осуществляемое по кортикофугальным путям с помощью гуморальной передачи. Яичники, плацента и другие железы внутренней секреции также оказывают влияние на моторную функцию матки. Однако главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе. В исследованиях отечественных авторов, проведенных в 50-60-е годы, при перенашивании беременности было отмечено изменение данных электроэнцефалографии, указывающих на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты.

Установлено, что в мышце матки при переношенной беременности происходит резкое разрушение нервных структур, по сравнению с доношенной беременностью, что в какой-то мере лишает этот орган возможности синаптической передачи нервных раздражений.

В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, плацентарному лактогену, окситоцину, ацетилхолину, серотонину, кинину, простагландину, ферментам, электролитам, микроэлементам, витаминам и др.

Большинство исследователей считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но они не являются пусковым фактором

81

этого процесса. Эстрогены играют несомненную роль в повышении возбудимости матки, способствуют созреванию шейки и подготовке мягких родовых путей к родам; они подавляют активность окситоциназы, предохраняя тем самым эндогенный окситоцин от разрушения. Увеличение окситотической активности крови сопровождается снижением активности холинэстеразы и увеличением концентрации свободного ацетилхолина, обладающего мощным контрактильным действием.

Многочисленными исследованиями показано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Синтез начинается с дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидроксилируется в 16-дегидроэпиандростерон (16-ДГЭА), а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно центральной нервной системы, с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно считать, что причины переношенной беременности нередко связаны с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.

Представляет интерес выяснение роли прогестерона в развитии родовой деятельности и в перенашивании беременности. Результаты многочисленных исследований показывают, что концентрация прогестерона в плазме крови, амниотической жидкости и плаценте возрастает по мере увеличения срока беременности. Ряд авторов не установили особых изменений уровня прогестерона и прегнандиола в родах, однако это не доказывает роли прогестерона в развитии родовой деятельности. Заслуживают внимания предложения некоторых исследователей учитывать не абсолютное количество прогестерона в крови, а величину соотношения эстрогены: прогестерон или обратного соотношения. По нашим данным, соотношение прогестерон: эстрогены было наиболее высоким при переношенной беременности (41,3:1), тогда как при доношенной беременности оно составило 10,7:1, а при пролонгированной – 7,7:1.

При переношенной беременности выявлена недостаточная концентрация окситоцина, что склонна объяснять повышенной активностью окситоциназы или, возможно, низкой продукцией окситоцина при нормальной или слабой активности окситоциназы.

Экскреция катехоламинов при перенашивании значительно снижена. Это указывает на функциональные изменения в симпатико-адреналовой системе, которая, несомненно, играет роль в возникновении родовой деятельности. При перенашивании концентрация простагландине F2α в амниотической жидкости более чем в 2 раза ниже, чем при доношенной. В связи с тем, что простагландины являются стимуляторами сокращения матки, возможно, что уменьшенный их синтез или освобождение из связанного состояния с белками в последние недели беременности является одной из причин несвоевременного развития родовой деятельности. Это предположение подтверждается отсутствием наступления родов в срок у беременных, регулярно получавших ацетилсали-

82

циловую кислоту, которая является ингибитором синтеза простагландинов. Большое значение в развитии родовой деятельности придают ферментам,

которые в качестве катализаторов играют важную роль в энергетических внутриклеточных процессах и медиаторном обмене веществ. При перенашивании выявлена повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и амниотической жидкости.

При переношенной беременности стимулируются гликолитические процессы, приводящие к накоплению лактата, возникновению ацидоза и энергетического дефицита. Усиленное анаэробное дыхание сопровождается снижением экскреции с мочой катехоламинов и эстрогенов, уменьшением в крови SH-групп, повышением активности ЛДГ, снижением концентрации ряда окислительных циклофераз и увеличением РС02.

Однотипность некоторых обменных реакций при слабости родовой деятельности и перенашивании беременности позволяет предположить, что механизмы, приводящие к возникновению этих осложнений, имеют ряд общих закономерностей.

Рядом исследователей установлено, что уровень электролитов в клеточной и внеклеточной средах при перенашивании беременности находится в таком соотношении, которое не обеспечивает процесса деполяризации клеточных мембран и задерживает развитие родовой деятельности.

Одним из факторов, способствующих перенашиванию беременности, является снижение содержания в крови, плаценте и миометрии таких микроэлементов, как медь, марганец, цинк, что связано с повышенной элиминацией и недостаточным поступлением их с пищей в организм женщины.

Полагают, что перенашиванию способствует также дефицит витаминов С, группы В, Р, Е.

Для уточнения патогенеза переношенной беременности большое значение имеет изучение функционально-морфологических особенностей миометрия и плаценты. При истинном перенашивании в мышце матки происходит незначительное снижение содержания гликогена, РНК, активности отдельных окислительных ферментов и значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы в стенке крупных кровеносных сосудов, что свидетельствует о нарушении обменных и биосинтетических процессов, происходящих в мышце. По-видимому, изменения скорости биохимических процессов в миометрии при переношенной беременности являются одной из причин задержки развития родовой деятельности, а в родах – причиной различных аномалий сократительной деятельности.

Многие авторы к компенсаторной реакции при переношенной беременности относят образование «молодых ворсин» в плаценте, гиперплазию капилляров, большее количество мелких, тесно расположенных концевых ворсин.

При перенашивании не обнаружили выраженного роста «молодых вор-

83

син», но вместе с тем отмечали гиперплазию и повышенное кровенаполнение капилляров в концевых ворсинах с приближением капилляров к плазмодиотрофобласту и образованием синцитиокапиллярных мембран. Этот факт авторы рассматривают как своеобразное проявление компенсаторных реакций организма.

Таким образом, этиологию и патогенез перенашивания беременности следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее значение в этой сложной цепи принадлежит нейрогуморальной регуляции, функциональному состоянию центральной нервной системы (особенно гипоталамуса, гипофиза, лимбической системы), матке и плоду.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко, поэтому ее диагностика вызывает значительные трудности. Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Очень важно не просто установить наличие хронологического перенашивания беременности, но и выявить его характер, т. е. установить, имеется ли истинное перенашивание или пролонгирование беременности. Диагноз перенашивания подтверждают или отвергают после родов при осмотре ребенка и последа.

Срок беременности определяют по дате последней менструации и оплодотворяющего полового сношения, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективного исследования, формулам Скульского, Фигурнова, Либова, Рудакова, Жорданиа, по данным ультразвукового сканирования. В практической работе очень удобно для определения срока беременности и предполагаемой даты родов использовать типовые «календари беременных». Предполагаемый срок беременности, следовательно, и перенашивание беременности следует определять по совокупности данных. Большое внимание при постановке диагноза заслуживают данные акушерского обследования. Одним из симптомов переношенной беременности является уменьшение окружности живота. Одновременно с уменьшением окружности живота наблюдается задержка нарастания массы тела беременной, вслед за которым наступает ее резкое падение, которое может достичь 1 кг и более (взвешивание беременной следует проводить на одних и тех же весах и в одинаковых условиях). Уменьшение массы тела беременной при перенашивании одни авторы связывают с уменьшением массы плода, другие – с уменьшением массы тела самой беременной.

При динамическом наблюдении отмечается увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества околоплодных вод и ретракцией мускулатуры матки. Маловодие приводит к некоторому ограничению подвижности плода. При влагалищном исследовании обычно отмечают увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

84

Изменения характера сердечных тонов плода при аускультации (частота, звучность, ритм) неспецифичны для переношенной беременности, они скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью. Нередко при переношенной беременности отмечается усиление или ослабление двигательной активности плода, как проявление его внутриутробной гипоксии.

В диагностике перенашивания беременности спорным является значение «зрелости» шейки матки. Ее состояние является показателем готовности к родам и прогностическим тестам родовой деятельности. «Зрелость» шейки матки не указывает на наличие или отсутствие перенашивания беременности и поэтому не может отдельно использоваться в качестве диагностического теста. По нашим данным, при переношенной беременности более чем у половины беременных не отмечено «зрелой» шейки матки, что свидетельствует об отсутствии готовности организма к развитию родовой деятельности.

Таким образом, для переношенной беременности характерны уменьшение окружности живота, маловодие, снижение тургора кожи, высокое стояние дна матки, отсутствие нарастания или снижение массы тела беременной, значительные размеры плода и ограничение его подвижности, увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков, изменение характера сердечных тонов плода, усиление или ослабление его движений, частое наличие «незрелой» шейки матки.

К клиническим симптомам перенашивания, обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты (петрификаты). К признакам переношенности ребенка относятся темно-зеленая окраска кожных покровов, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух-трех указанных выше признаков.

Для диагностики и выбора рациональной тактики ведения беременности при перенашивании с успехом можно использовать лабораторные и специальные методы исследования. Одним из них является фоно- и электрокардиография плода.

Анализ электро- и фонокардиографических данных позволил выявить наиболее характерные признаки, свидетельствующие об истинном перенашивании беременности. К ним относятся:

1) монотонность ритма;

2) повышение вольтажа желудочного комплекса QRS (выше 50 мкВ), особенно в динамике, реже – снижение его (ниже 14 мкВ) при гипотрофии

85

плода, гипоксии миокарда, нарушении функции плаценты;

3)расщепление зубца R на верхушке;

4)увеличение длительности комплекса QRS плода;

5)неравномерность амплитуды тонов на ФКГ;

6)наличие извращенной или отсутствие реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

Для пролонгированной беременности характерно:

1)увеличение вольтажа желудочкового комплекса QRS выше 50 мкВ (этот признак встречается в 2 раза реже, чем при переношенной беременности);

2)меньшая длительность комплекса QRS (0,064 ч), чем при переношенной беременности;

3)увеличение отношения систолы к диастоле (1:22). При переношенной беременности равно 1:17, при доношенной – 1,02.

Одним из признаков, указывающих на истинное перенашивание беременности, является уменьшение количества околоплодных вод, что клинически проявляется уменьшением величины матки, окружности живота и высоты стояния дна матки. Уменьшение количества амниотической жидкости обычно определяют косвенно путем тщательного динамического ежедневного измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, а также ежедневного взвешивания беременной. Определение количества амниотической жидкости с большой точностью стало возможным после внедрения в акушерскую практику трансабдоминального амниоцентеза и введения химических веществ в полость амниона. Наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 нед. беременности, затем оно быстро уменьшается (в среднем на 145 мл

внеделю), достигая к 43-й неделе беременности 244 мл. Считают, что уменьшение количества амниотической жидкости является признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.

Ценные данные можно получить при использовании метода амниоскопии. По нашим данным, мекониальные и опалесцирующие околоплодные воды при переношенной беременности наблюдаются у каждой третьей женщины. На ранних стадиях перенашивания околоплодные воды становятся мутными, опалесцирующими за счет слущивающегося эпидермиса кожи, в более поздние стадии хлопья сыровидной смазки окрашиваются меконием в зеленый цвет.

Одним из важных критериев определения срока беременности и состояния плода является количество и величина хлопьев сыровидной смазки. Оказалось, что отсутствие последних наиболее часто наблюдается при переношенной беременности. Представляет интерес определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки как показатель готовности организма к наступлению родов. Наибольшая отслаиваемость оболочек (на 4 см и более) отмечается при доношенной, наименьшая – при переношенной беременности.

86

Амниоскопия является достаточно надежным методом диагностики переношенной беременности. Амниоскопический контроль при подозрении на перенашивание беременности необходимо проводить с 2-дневными промежутками. Интерпретацию данных амниоскопии следует осуществлять в сопоставлении с данными клиники и других методов исследования.

Значительный интерес представляет исследование амниотической жидкости. На основании физико-химических и биохимических ее показателей можно судить о состоянии плода и степени его зрелости.

Для оценки зрелости плода можно также использовать определение осмотического давления амниотической жидкости. Его величина, равная 250 мосм/кг, свидетельствует о достаточной зрелости плода. При переношенной беременности в связи с реабсорбцией амниотической жидкости осмотическое давление снижается.

Показателем степени зрелости плода является и концентрация креатинина в амниотической жидкости. При перенашивании беременности она возрастает. Большое значение имеет определение концентрации мочевины в околоплодных водах. Ее величина, превышающая 3,8 ммоль/л, указывает на перенашивание.

С целью диагностики нарушений функционального состояния плода и степени его зрелости можно определить концентрацию общего белка в водах. При перенашивании она почти на 50 % выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности.

Степень зрелости плода многие авторы рекомендуют определять как величину отношения между лецитином и сфингомиелином (Л/С). С увеличением срока беременности, особенно после 28-й недели, содержание лецитина быстро увеличивается, сфингомиелина – уменьшается. Отношение Л/С меньше 1 характерно для незрелого плода, превышающее 2 наблюдается с 33-й до 40-й недели беременности. Этот тест является весьма важным показателем зрелости легких плода.

Особого внимания заслуживает определение содержания продуктов углеводного обмена (глюкоза, лактат, пируват) в амниотической жидкости. Концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л) по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной беременности в среднем на 40 % ниже. Снижение концентрации глюкозы, по-видимому, можно объяснить компенсаторной способностью печени плода переводить глюкозу из амниотической жидкости в гликоген, который откладывается в печени, а затем в виде глюкозы поступает в кровь плода.

Концентрация молочной кислоты в амниотической жидкости при переношенной беременности (5,91 ммоль/л) возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной беременности, что можно объяснить высокой активностью ЛДГ. Увеличению содержания молочной кислоты способствует также повышенная двигательная активность плода при гипоксии.

87

В последние годы при установлении степени зрелости плода и его функционального состояния определенное значение придают изучению активности ферментов в сыворотке крови и, особенно, в амниотической жидкости.

Для определения функции плаценты и состояния плода при подозрении на перенашивание беременности рекомендуется определять экскрецию эстриола с мочой. Уровень эстриолурии свидетельствует не о перенашивании беременности, а о плацентарной недостаточности. Определение количества эстриола в динамике позволяет установить переход хронологического перенашивания в биологическое. Нижняя граница физиологической эстриолурии – 41,6 мкмоль/сут. Падение уровня эстриола до этой границы свидетельствует о том, что плод находится в опасности.

Снижение уровня эстриола на 60 % и более от его нормы указывает на наличие плацентарной недостаточности. С низким уровнем эстриола при переношенной беременности коррелирует не только высокая анте- и интранатальная смертность, но и повышенная неонатальная заболеваемость и смертность. Это определяется тем, что при переношенной беременности выявлено снижение эстриола в амниотической жидкости и крови.

Снижено и содержание прегнандиола в моче, что свидетельствуют о плацентарной недостаточности. Содержание прегнандиола снижено и в амниотической жидкости.

Для диагностики переношенной беременности весьма информативно цитологическое исследование амниотической жидкости. При доношенной беременности количество жировых клеток составляет примерно 20%, при переношенной – превышает 59%.

Одним из объективных методов определения зрелости плода является ультразвуковое исследование. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 ч.

Однако не все перечисленные выше методы представляют собой одинаковую диагностическую ценность, поэтому комплексная оценка данных имеет особое значение.

Следует подчеркнуть, что патогномоничных признаков перенашивания нет, а есть синдром, на основании которого можно поставить диагноз переношенной беременности.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

У женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко наблюдаются ранний токсикоз и гестоз, угрожающий выкидыш, преждевременные роды, анемия и другие заболевания. Беременность часто ослож-

88

няется внутриутробной гипоксией и антенатальной гибелью плода, обусловленными замедлением плацентарного кровотока, уменьшением минутного объема крови в межворсинчатом пространстве, снижением потребления кислорода плацентой.

Кислородное голодание плода обычно приводит к развитию метаболического ацидоза. В крови плода накапливаются кислые продукты обмена, избыточное количество которых нарушает ферментативные и другие биологические процессы в тканях организма, вызывая резкое угнетение их функций. В результате возникает тканевая гипоксия (клетки утрачивают способность утилизировать кислород). Кислородное голодание и, особенно, нарастание ацидоза вызывают разнообразные гемодинамические нарушения. Под влиянием декомпенсированного ацидоза увеличивается проницаемость сосудистых стенок, развиваются отек мозга и расстройства мозгового кровообращения. Тканевая гипоксия ведет к резкому нарушению всех функций плода. В связи с этим своевременное выявление степени ацидоза имеет большое значение для проведения эффективной профилактики и лечения гипоксии.

Полагают, что одной из основных причин развития хронической гипоксия у переношенного плода являются функциональные и структурные изменения в плаценте, приводящие к нарушению кровообращения в ней.

Отсюда вытекает одна из главных задач профилактики и лечения гипоксии – изыскание средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, между изменениями КОС крови рожениц и крови новорожденных при запоздалых родах имеется определенная зависимость, поэтому их коррекция у матери является одним из путей профилактики асфиксии новорожденных.

Течение родов и послеродового периода. До настоящего времени роды при переношенной беременности, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Более правильно называть запоздалыми роды при пролонгированной беременности, а запоздалыми перезрелым плодом – при истинном перенашивании.

Течение родов при перенашивании беременности характеризуется большим числом осложнений, в том числе преждевременным и ранним излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности; асфиксией плода и родовой травмой.

Частота несвоевременного излития вод колеблется от 25 до 36 %. Столь высокий процент этого осложнения можно объяснить морфологическими изменениями плодного пузыря, наличием амнионита, увеличением содержания гиалуронидазы и атипично протекающим периодом подготовки к родам.

Одним из основных осложнений запоздалых родов являются аномалии родовой деятельности, особенно ее слабость, частота которой составляет от

14,8 до 34,9 %.

Высокий процент этих аномалий можно объяснить нарушениями нейрогуморальной регуляции, являющимися причиной перенашивания, вследствие

89

функционально-морфологических изменений в миометрии и плаценте. Запоздалые роды нередко бывают затяжными и в 3-8 раз чаще, чем свое-

временные, сопровождаются внутриутробной гипоксией плода. Возникновению гипоксии плода в родах при переношенной беременности способствуют нарушение маточно-плацентарного кровообращения вследствие функцио- нально-морфологических изменений в плаценте; предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода; сниженная функция коры надпочечников плода; большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы; сниженная способность головки плода к конфигурации вследствие выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничков; крупные размеры плода; преждевременное раннее излитие околоплодных вод с последующей ретракцией матки; частые нарушения сократительной деятельности матки; необходимость возбуждения, или стимуляции, родовой деятельности, приводящая к нарушению маточно-плацентарного кровообращения; частые оперативные вмешательства в родах.

Всвязи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает примерно в 5-8 раз.

Так, частота операции наложения акушерских щипцов составляет от 2,0 до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 до 7,0 %, кесарева сечения – от 2,7 до 27

%.

Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание: слабости родовой деятельности

сгипоксией плода, анатомически и клинически узкий таз (нередко в сочетании

свнутриутробной гипоксией), осложненный акушерский анамнез, пожилой возраст первородящих и аномалии родовой деятельности.

Впоследовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4-18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленные сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты.

Несмотря на проведение медикаментозной профилактики, гипотоническое кровотечение при переношенной беременности наблюдается у 6,8%, при пролонгированной – у 3,4 % рожениц.

Учитывая нередкое развитие переношенной беременности на преморбидном фоне и высокую частоту осложнений во время беременности и, особенно, в родах, естественно ожидать большее число осложнений в послеродовом периоде. По данным ряда исследований, частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет от 16,1 до 18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как нагноение раны промежности, эндометрит, метрофлебит, мастит. По нашим данным, общий процент послеродовых осложнений при переношенной беременности в 1,6 раза выше, чем при пролонгированной, и в 2,7

90