6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo
.pdfвятся настои так же, как указывалось выше.
У больных хроническим гастритом А часто нарушаются деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны назначаемые врачом панкреатин по 0,5-1 г перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Применявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторной функции желудка коррегируются церукалом, а при болях назначают спазмолитики: папаверин, но-шпа.
При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фосфалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. Эти препараты обволакивают слизистую желудка, защищая ее. При применении данных препаратов боли обычно снимаются на 3-4-й день.
Ведение беременности и родов
Хронический гастрит при беременности не влияет на сроки и методы родоразрешения, так же как и на развитие плода.
Профилактика хронического гастрита при беременности:
Соблюдение диеты. Принимать пищу надо небольшими порциями, 4-5 раз в день, хорошо пережевывая. Не следует переедать. Необходимо исключить из рациона продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки желудка: крепкие бульоны, копчености, консервированные продукты, приправы, специи, крепкий чай, кофе, газированные напитки. По возможности необходимо исключить действие факторов стресса, отказаться от курения, не злоупотреблять алкоголем.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – это хроническое,
циклически протекающее заболевание с периодами обострения, во время которых в слизистой оболочке желудка или 12-перстной кишке образуется дефект (то есть нарушается целостность слизистой оболочки).
Основными симптомами язвенной болезни являются: боли «под ло-
жечкой», отдающие в загрудинную область и левую руку, напоминая сердечные; характерно возникновение болей через некоторое время после еды: 20-60 минут при язве желудка, 2-3 часа при язве 12-перстной кишки, отрыжка, тошнота, запоры, вздутие живота, похудание.
Беременность оказывает обычно благотворное влияние на течение язвенной болезни.
Этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторной функций желудка, усиление кровоснабжения. Имеет значение и высокий уровень половых гормонов, так как они повышают интенсивность восстановительных процессов в тканях органов пи-
191
щеварения и улучшают их кровоснабжение.
Осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорация язвы) во время беременности встречаются редко. Они могут возникать перед родами, во время родов, в раннем послеродовом периоде. Поэтому женщинам, страдающим язвенной болезнью, за 2-3 недели до родов и сразу же после родов необходимо проводить курсы профилактического лечения.
Медикаментозное лечение при беременности ограничено, большая роль отводится режимно-диетическим мероприятиям.
Режимно-диетические мероприятия:
1.рекомендуется ограничение физической активности, полупостельный режим (при этом женщине разрешается ходить по дому, самой себя обслуживать, но рекомендуется находиться в постели 15-18 часов в день);
2.дробное 5-6 разовое питание;
3.нужно постараться избегать продуктов, стимулирующих выработку соляной кислоты (кофе, шоколад, цитрусовые соки, газированные напитки, помидоры, яйца вкрутую, кислые сорта ягод, свежий хлеб, жареные, острые и маринованные блюда, специи);
4.переход на отварные овощи, мясо, рыбу и птицу. к продуктам, помогающим справиться с изжогой, относят молоко, морковный сок, пшеничные тосты, семечки, овсяная каша на воде, бананы и свежие огурцы;
5.минеральную воду для нейтрализации повышенного количества кислоты необходимо употреблять без газа.
Медикаментозное лечение. Если диета не помогает, следует применять средства, нейтрализующие кислоту. Важно помнить, что многие лекарственные препараты противопоказаны во время беременности.
Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку нежелательно применение препаратов, используемых с этой целью: денол и тетрациклин. Беременным не следует принимать также Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин, циметидин); ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол). Лекарственными средствами, рекомендованными к применению во время обострений язвенной болезни у беременных, являются так называемые антацидные препараты, то есть средства, снижающие кислотность желудочного содержимого и предохраняющие слизистую оболочку. К этой группе относятся, например, ренни, гастрофарм, маалокс и альмагель следует использовать с осторожность.
Роды ведутся через естественные родовые пути. Оперативные вмеша-
тельства – по акушерским показаниям.
Реабилитация. В послеродовом периоде ‒ получение противорецедивного лечения.
Перфорация гастродуоденальных язв у беременных – встречается редко. Это можно объяснить тем, что сама беременность оказывает благотворное влияние на течение заболевания. Ремиссия зависит от снижения продукции соляной кислоты, улучшения кровообращения, гипотонии органов. Гормонального фона, снижения частоты спастических сокращений. А в конце бе-
192
ременности и в послеродовом периоде отмечается обострение заболевания.
Клиника и диагностика:
Острая боль в эпигастральной области живота с иррадиацией в лопат-
ку.
Положение больной вынужденное, любые движения усиливают боль. Напряжение мышц брюшной стенки.
Тимпанит в верхней области живота. Исчезновение притупления в области печени.
Рентгенологически-наличие свободного газа под диафрагмой.
Рвота не характерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, непроходимостью кишечника.
Лечение. Перфорация гастродуаденальной язвы является показанием к лапаротомии. Объем должен быть минимальным – ушивание перфоративного отверстия.
Реабилитация. В послеродовом периоде получение противорецидивного лечения.
Заболевания кишечника и беременность
Запором называется замедление опорожнения кишечника, при котором человек иногда не испражняется по нескольку дней.
Этиология и патогенез. Запоры происходят вследствие ослабления кишечной перистальтики. Причиной вялой перистальтики является ослабление кишечной мускулатуры, атония кишок и брюшных мышц, которые принимают большое участие в выведении кала из кишечника. Ослабление кишечных и брюшных мышц может зависеть от общей слабости организма у малокровных и истощенных людей. Кроме того, проявление всякой мышечной слабости, в том числе и кишечной, возможно при недостаточном упражнении мышц. Сидячий образ жизни способствует запорам. Нужно еще отметить так называемые привычные запоры, когда человек постоянно подавляет нормальный рефлекс на дефекацию вследствие спешки, занятости, стеснительности и т. д., так что кишечник привыкает к редким опорожнениям. Белковая, хорошо усваиваемая пища, почти не дающая остатков (мясо, яйца, молочные продукты), не раздражает кишечника, который начинает вяло работать, в результате чего происходит ослабление кишечных мышц и запор.
Различают:
атонические запоры, вызываемые вялостью кишечника; спастические запоры, вызываемые тоническими сокращениями круго-
вых мышц кишечника.
В развитии кишечных спазмов большую роль играет перераздражение вегетативной нервной системы. Различные переживания могут вызвать спазмы кишечника через парасимпатическую нервную систему.
При воспалительных явлениях в кишечнике запор может быть симптомом болезни (например, хронического колита). В этих случаях спазмы возникают
193
от рефлекторов, идущих со слизистой оболочки кишечника.
Запоры вызываются, кроме того, механическими препятствиями: рубцовые сужения просвета в различных отделах кишечника; опухоли; геморроидальные узлы.
Иногда образованию запоров способствует увеличенная при беременности матка, которая сдавливает кишечник.
Функциональные запоры возникают при отсутствии морфологических изменений со стороны слизистой оболочки кишечника, часто излечиваются даже без применения лекарств путем устранения причин, их вызывающих.
Лечение. Если женщина, страдающая запорами, ведет сидячий образ жизни, она должна больше двигаться, заниматься спортом, приучать себя к акту дефекации в определенное время дня, лучше всего утром или вечером перед сном.
Если женщина употребляет в пищу легко перевариваемые продукты, дающие мало остатков (например, мясо, яйца, белый хлеб), она должна изменить свой рацион и есть черный хлеб, гречневую кашу, овощи, фрукты, компоты и т. д. (стол № 3). Хорошее действие на мышцы кишечника, а, следовательно, и на перистальтику оказывают физиотерапевтические процедуры – души, массажи, лечебная физкультура и пр. (по согласованию с акушеромгинекологом). Если запоры служат проявлением невроза (кишечного), то нужно укреплять нервную систему.
Энтероколиты – острые и хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся воспалением слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника.
Классификация:
бактериальные:
специфические – заражение бактериями, вызывающими кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез, дизентерия);
неспецифические – возникают после подавления бактериальной инфекции;
паразитарные (вследствие заселения кишечника небактериальными паразитами – гельминтами, амебами, трихомонадами);
токсические (слизистая повреждается токсическими агентами различной природы – лекарства, яды, едкие химикаты);
алиментарные (вследствие неправильного питания); механические (следствие частых и продолжительных запоров);
вторичные (как осложнение других заболеваний органов пищеварения).
Клиника. Острый энтероколит начинается внезапно.
Клинические симптомы:
боль, урчание в животе, вздутие,
194
тошнота, может быть рвота, язык обложен налетом,
при пальпации выявляется болезненность живота, диарея.
В случаях инфекционной природы энтероколита в кале выявляют слизь, иногда кровь. Помимо этого для инфекционных энтероколитов характерно повышение температуры тела и симптомы острой интоксикации (слабость, головная боль, мышечная ломота).
Хронический энтероколит протекает как с маловыраженными клиническими симптомами на ранних стадиях заболевания, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений.
Наиболее характерные симптомы обострения хронического энтероколи-
та:
1.Боль в животе, чаще всего в районе пупка, но может быть и разлитой. Выраженность боли зависит от тяжести процесса. Более характерно возникновения боли во второй половине дня, но вероятны и более ранние боли. При преимущественной локализации воспаления в тонком кишечнике боли скорее тупые, умеренные. Воспаление толстого кишечника проявляется интенсивной болью. Усиление боли происходит спустя пару часов после приема пищи, перед дефекацией, при физической нагрузке, быстрой ходьбе, беге, прыжках.
2.Запоры или поносы, их чередование.
3.Метеоризм – вздутие живота. Возникает в результате избыточного газообразования вследствие расстройства пищеварения.
4.Диспепсический синдром – нарушение переваривания пищи в кишечнике по бродильному, гнилостному или смешанному типу.
5.Астено-вегетативный синдром – возникает при длительном течении энтероколита как следствие нарушения тканевого обмена (слабость, вялость, повышенная утомляемость, склонность к апатии и нарушениям внимания).
6.Снижение массы тела – характерно для больных, у которых преимущественно поражен тонкий кишечник. У лиц, страдающих колитами, снижение массы тела возможно при отказе от еды в результате страха перед возникновением боли и прогрессированием заболевания.
Диагностика острого энтероколита основана на сборе эпидемиологического анамнеза, яркой характерной симптоматики данных копрограммы, бактериологического исследования кала.
Хронический энтероколит диагностируется на основании анамнестических данных, опроса, физикального обследования, лабораторно и по результатам инструментальной диагностики. Наиболее информативным методом диагностики энтероколита с преимущественным поражением толстого кишечника является колоноскопия. При проведении этого исследования выявляют наличие пораженных воспалением участков слизистой, эрозии, изъязвления, деструкцию слизистой, при необходимости можно произвести забор биоптата.
Лечение острого энтероколита. Женщинам с острым энтероколитом назначают водно-солевую диету. Если необходимо – промывают желудок.
195
При сильных поносах и рвоте – контролируют объем поступающей жидкости (гидратационная терапия). Можно употреблять рисовый отвар и кашу на воде. Болевой симптом снимают спазмолитиками, при необходимости проводят дезинтоксикационную терапию инфузионно. При инфекционном энтероколите в терапию включают антибиотики. В качестве профилактики дисбактериоза назначаются препараты, восстанавливающие нормальную кишечную флору (лактобактерин, бифидум и др.).
Лечение хронического энтероколита направлено, прежде всего, на устранение этиологической причины развития заболевания и предполагает комплекс мероприятий:
нормализация режима и характера питания; диетотерапия (стол № 2 вне обострения, при запорах – стол № 3, при поносах – стол № 4);
отмена медикаментов, способствующих нарушению работы кишечни-
ка;
лечение бактериальной или паразитарной инфекции; лечение заболеваний ЖКТ (гастритов, дуоденитов и т.п.); лечение дисбактериоза; при выраженной диспепсии ограничение продуктов:
при гнилостной диспепсии – кисломолочные продукты, сложные белки и грубая клетчатка, – при бродильной диспепсии – цельное молоко, ржаной хлеб, капуста, а также продукты, содержащие сахара;
при локализации воспаления в тонком кишечнике рекомендуется богатая белком, витаминами и микроэлементами диета с большим содержанием кальция, исключаются из рациона раздражающие слизистую компоненты (острое, соленое, кислое, жареное).
Медикаментозная терапия:
антибактериальные средства для подавления патологической флоры (фуразолидон, энтерофурин);
ферментосодержащие средства для восстановления нормального переваривания пищи (панцинтрат, креон);
про-, пребиотики (бифидо-, лакто-, энтеробактерии, питательные среды для их развития);
средства, нормализующие перистальтику кишечника (тримебутин, лоперамид, мебеверин).
Для местного лечения воспаления можно применять микроклизмы с лекарственными травами:
при поносах вводить настои коры дуба, зверобоя, черемухи, при склонности к запорам – облепиховое масло, при метеоризме – ромашковый отвар.
Активный образ жизни способствует нормализации пищеварения и всех функций организма, улучшению психологического статуса.
Пищевая токсикоинфекция и беременность
Пищевая токсикоинфекция – отравление продуктами жизнедеятельно-
196
сти болезнетворных микроорганизмов в результате случайного употребления продуктов, которые неправильно хранились или обрабатывались.
Клиника и диагностика. Признаки пищевой токсикоинфекции обычно возникают внезапно, в течение 2-3 часов после употребления некачественных продуктов.
Жалобы:
тяжесть и боль в области желудка; повышенное газообразование в кишечнике; тошнота, рвота; понос;
озноб, повышение температуры; падение давления, головокружение, слабость.
Выраженность симптомов зависит от степени отравления. При легкой степени интоксикации и правильном лечении все неприятные ощущения проходят в течение 1-3 суток.
Влияние пищевой интоксикации при беременности на состояние плода обусловлено тем, что развивается быстрое обезвоживание организма беременной. При этом потеря воды делает кровь более вязкой, кровоток в сосудах плаценты замедляется, и плод начинает испытывать недостаток кислорода.
Кроме того, при отравлении во время беременности снижается поступление питательных веществ к плоду. Общее уменьшение количества крови вызывает относительное повышение содержания в ней гормона окситоцина, которое может стать причиной увеличения тонуса матки и начала ее сократительной деятельности. В некоторых случаях такое состояние грозит самопроизвольным выкидышем. Угрозу выкидыша и преждевременных родов создает и напряжение диафрагмы при сильной рвоте. При пищевой токсикоинфекции плацентарный барьер защищает организм плода от вредных веществ.
При отравлении грибами проницаемость плацентарного барьера нарушается, и попадание токсических веществ в организм плода приводит к возникновению пороков развития.
Лечение. Во время беременности необходимо защитить плод от последствий отравления:
обильное питье (кипяченая или минеральная вода), чтобы восполнить потерю жидкости;
предотвратить всасывание вредных веществ в кишечнике, для этого применяют сорбенты (энтеросгель, активированный уголь и т. д.), которые не оказывают влияния на течение беременности и состояние плода;
щадящая диета (для первого приема пищи лучше всего подходят крепкий сладкий чай, куриный бульон с белыми сухариками, рисовая каша на воде);
при тяжелой степени отравления лечение должно проводиться только в стационаре, поэтому необходимо вызвать бригаду скорой помощи и госпитализироваться.
197
Пытаться облегчить симптомы интоксикации самостоятельно можно только в том случае, если они не очень ярко выражены.
Если есть подозрение на отравление грибами или консервами, то лече-ние только в стационаре.
Ведение беременности и родов. Спазмы диафрагмы при рвоте и понос особенно опасны для женщин, у которых есть угроза прерывания беременности – возможно начало схваток. При предлежании плаценты это может стать причиной кровотечения. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Оперативные вмешательства – по акушерским показаниям.
Профилактика. При беременности стоит ограничить себя в употреблении следующих продуктов:
грибы; консервы (в том числе и домашнего изготовления);
морепродукты (мидии, креветки, крабы и т.д.); скоропортящиеся сласти (торты и пирожные с кремом); варено-копченые и вареные колбасы;
фрукты и овощи, которые могут содержать большое количество пестицидов и нитратов (особенно опасны в этом отношении арбузы и дыни);
скоропортящиеся кисломолочные продукты (творог и сметана).
Во избежание отравлений беременным следует отказаться от приема пищи в общественных местах. Обязательно тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением.
Кишечная непроходимость и беременность
Острая непроходимость кишечника – это одно из тяжелейших заболе-
ваний органов брюшной полости, обусловленное нарушением проходимости по просвету кишки. Летальность при этой патологии достигает 10-15%, а у беременных еще выше – 35-50%, поскольку хирургическое вмешательство проводится позже 36 часов после появления первых признаков заболевания. Перинатальные потери при острой кишечной непроходимости значительные и достигают 5-75% и даже 100% при тяжелых формах заболевания. Частота кишечной непроходимости, особенно спаечной, неуклонно растет, вследствие высокой оперативной активности.
Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью в диагностике и неблагоприятным исходом для матери и плода.
Этиология и патогенез. Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, что и вне беременности:
спайки; сращения воспалительного характера;
послеоперационные, врожденные патологические карманы; внутренние грыжи; аномалии развития желудочно-кишечного тракта, новообразования.
В 6-15% случаев беременная матка является причиной непроходимости
198
кишечника.
Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и в родах, причем в родах она протекает особенно тяжело.
Классификация:
механическая кишечная непроходимость (88%): обтурационная; странгуляционная; смешанная;
сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника). динамическая кишечная непроходимость (12%).
Клиника. Динамическая кишечная непроходимость у беременных имеет особое значение. У беременных встречается полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, поэтому возможно сдавливание при переходе в малый таз головкой плода или маткой. Такая атония кишечника у беременных объясняется гиперпродукцией гестагенов (имеется экспериментальное подтверждение). Непроходимость у беременных чаще имеется в сочетании с парезом и дилятацией мочеточников, пиелонефритом.
Клиника этого варианта непроходимости, как правило, развивается медленно и начинается с задержки стула, газов, расширения толстой кишки, а затем и тонкой. Далее присоединяется «каловая» рвота и нарастают явления перитонита.
Прерывание беременности в начале заболевания может способствовать оздоровлению женщины консервативными методами. В тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство неизбежно, беременность надо прервать.
Механическая кишечная непроходимость. Клиника острой кишечной непроходимости очень разнообразна и зависит от:
сдавливания сосудов и нервов брыжейки; времени, прошедшего с момента заболевания; срока беременности;
уровня непроходимости (чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее течение).
Сдавливание сосудов брыжейки приводит к острому нарушению трофики кишки, ее некроза и дальнейшей перфорации. Некроз кишки может развиться быстро (за 1-2 часа), при этом отмечается:
сильные, постоянные или схваткообразные боли в мезогастрии или по всему животу;
видимая перистальтика кишечника, вздутие; ассиметрия живота; задержка стула и газов;
явления интоксикации, клиника шока (смерть может наступить через 1- 2 суток).
При непроходимости верхнего отдела кишечника появляется обильная рвота, не приносящая облегчения.
199
Диагностика. На начальном этапе (2-12 часов) развития острой кишеч-
ной непроходимости больные жалуются на внезапную боль в животе, вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боль имеет схваткообразный характер и совпадает с усилением кишечных шумов. Боли могут быть постоянными.
Во второй фазе заболевания (12-36 часов) преобладают гемодинамиче-
ские расстройства. Боли уменьшаются, становятся постоянными из-за ослаблений сокращений кишечника. Наблюдается асимметрия живота, частая постоянная рвота. На рентгенограмме – горизонтальные уровни в кишечнике. Присоединяются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, изменения в водно-солевом обмене (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия), развивается дис- и гипопротеинемия, повышается содержание остаточного азота.
Впоздний период заболевания состояние больных достигает крайней тяжести. Превалируют признаки разлитого перитонита, при аускультации вздутого живота отмечается «мертвая тишина». Установлению диагноза может помочь детально собранный анамнез (перенесенные операции, ранение, воспалительные процессы в брюшной полости).
Вдиагностике имеют значение признаки:
ассиметрия живота, волны перистальтики,
пальпация одной или нескольких вздутых петель кишечника, появление феномена «падающей капли», расширение и напряжение стенки пустой прямой кишки.
Диагностика кишечной непроходимости во время беременности сложна, обследование больных затруднено, клиническая картина не всегда характеризуется обычными симптомами, схваткообразные боли у беременных нередко принимают за родовые схватки, все это может быть причиной запоздалого оперативного лечения. При хирургическом лечении, произведенном в первые 3 часа, летальность не превышает 5%.
Дифференциальная диагностика
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; в начале заболевания невозможность различить механическую (хирур-
гическое лечение) и динамическую непроходимость (консервативное лечение).
Лечение
В первые часы заболевания лечение начинают с консервативных методов, которые даже при механической непроходимости имеют не только диагностическое, но и лечебное значение.
Консервативное лечение:
вводят атропина сульфат 1мл 0,01% раствора п/к; через 40-60 часов ставят сифонную клизму;
одновременно проводят эвакуацию желудочно-кишечного содержимо-
200