- •Введение
- •Определение и причины стенокардии
- •Эпидемиология и факторы риска Эпидемиология
- •Факторы риска
- •Диагностика стенокардии Основные клинические признаки
- •Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда
- •Физикальное обследование
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальная диагностика
- •Электрокардиография
- •Эхокардиография
- •Рентгенография органов грудной клетки
- •Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
- •Классификация преходящей ишемии миокарда
- •Стабильная стенокардия
- •Вариантная стенокардия
- •Безболевая (немая) ишемия миокарда
- •Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях Ишемическая болезнь сердца у женщин
- •Стенокардия у пожилых
- •Кардиальный синдром х
- •Стенокардия при артериальной гипертонии
- •Стенокардия при сахарном диабете
- •Лечение Цели и тактика лечения
- •Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии
- •Лекарственные препараты, используемые для лечения стенокардии Принципы медикаментозного лечения стенокардии
- •Антиангинальная (антиишемическая) терапия
- •Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии
- •Критерии эффективности лечения
- •Реваскуляризация миокарда Коронарная ангиопластика
- •Коронарное шунтирование
- •Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда
- •Реабилитация больных стабильной стенокардией Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска
- •Физическая активность
- •Психологическая реабилитация
- •Трудоспособность
- •Сексуальный аспект реабилитации
- •Диспансерное наблюдение
- •Список членов экспертного комитета по разработке рекомендаций «Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии»
Эхокардиография
ЭхоКГ имеет важное значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенограмма в стандартных проекциях позволяет оценить размеры сердца – общие и отдельных камер, состояние крупных сосудов: аорты, легочной артерии, верхней полой вены, выявить наличие кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артериях, крупных сосудах. С помощью этого метода можно обнаружить признаки левожелудочковой недостаточности – венозный застой, отек легких, легочную патологию, а также изменения костного аппарата грудной клетки.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
Для диагностики и выбора лече ния нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмов тахикардии все шире используют ЧПЭС. Доказана принципиаль ная возможность назначения этого метода для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе ЧПЭС лежит повышение потребно сти миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.
Показаниями к проведению ЧПЭС служат:
невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;
неинформативность про бы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Фармакологические тесты. У пациентов, не способных выполнять ФН, например, при тяжелом артрите, можно рекомендовать фармакологические «нагрузочные» пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром обкрадывания».
Нагрузочные визуализирующие исследования. К нагрузочным визуализирующим методам относятся:
нагрузочная ЭхоКГ, цель которой обнаружить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ;
перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием-201;
однофотонная эмиссионная компьютерная томография – выявление участков гипоперфузии миокарда ЛЖ.
Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:
полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;
снижение сегмента ST > 1 мм на ЭКГ покоя, в т.ч. обусловленное ГЛЖ, приемом медикаментов (сердечные гликозиды);
неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной ФН;
приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации;
необходимость определения жизнеспособности миокарда.
При ЭхоКГ контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 – фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с ее исходным состоянием.
Следует принимать во внимание тот факт, что нагрузочные ЭКГ пробы (ВЭМ, тредмил-тест) являются самыми дешевыми среди других функциональных тестов: стоимость нагрузочной ЭхоКГ более чем в 2 раза выше, исследование перфузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии в 5 раз дороже, а стоимость КАГ почти в 20 раз превышает стоимость ЭКГ-пробы с ФН. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает точности нагрузочной ЭхоКГ, радионуклидных методов исследования и КАГ
Коронарная ангиография. КАГ – метод диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда.
Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%.
Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства (таблица 2).
Таблица 2. Относительные противопоказания к КАГ
|
Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Основные задачи КАГ:
уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или ТКА.
Показания для назначения больному КАГ при СС для решения вопроса о возможности выполнения ТКА или КШ:
тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.