РЕФЕРАТ Злоупотребление седативно-снотворными средствами

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ.

К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и вещества небарбитурового ряда, способные оказать снотворный эффект.

Согласно Перечню наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсов, подлежащих контролю в Российской Федерации (Приказ МЗ РФ № 681 от 30 июня 1998 г.), в списки психотропных препаратов, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля, включены два барбитурата: этаминал натрия (нембутал) и амитал натрия (барбамил). Из небарбитуровых снотворных препаратов в списки наркотических веществ включён ноксирон (глютетемид). Злоупотребление этими препаратами рассматривается как наркомания. Злоупотребление остальными снотворными – как токсикомания.

Зависимость при злоупотреблении, как барбитуратами, так и преператами небарбитурового ряда сходна по своим клиническим проявлениям и, согласно терминологии ВОЗ, носит название барбитурового типа зависимости.

У барбитуровой зависимости имеется много сходства с алкогольной зависимостью. В частности, и алкоголь, и барбитураты обладают некоторыми стимулирующими свойствами, но их седативный эффект более выражен.

Барбитураты являются депрессантами центральной нервной системы. Употребляются внутрь и внутривенно. Принятые внутрь, всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками. Метаболизируются в печени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде. Механизм действия связан с тем, что барбитураты проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток. Они оказывают тормозящий эффект на функцию нервных клеток путём ограничения притока кальция в нервные клетки, и таким образом уменьшения нейротрансмиссии. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер – ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты гаммааминомасляной кислоты. В толерантности к барбитуратам играют роль как фармакодинамический, так и метаболический компоненты. Барбитураты могут вызывать со временем повышение устойчивости мембран нервных клеток. В процессе развития зависимости холинергическая функция усиливается, в то время как синтез ГАМК и её связывание уменьшаются.

Барбитураты обладают снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксиолитическим и антиконвульсивным действием, потенцируют действие анальгетиков. В токсических дозах угнетают внешнее дыхание, деятельность сердечно-сосудистой системы (за счет депрессии соответствующих центров в продолговатом мозгу). При передозировке барбитуратов у интактных до этого лиц последовательно развиваются нарушения сознания: оглушение, сопор, кома. Тяжёлое отравление сопровождается падением сердечно-сосудистой деятельности, гипорефлексией. Причины смерти: дыхательная недостаточность, острая печёночная недостаточность, шоковая реакция с остановкой сердца.

В качестве седативно-снотворных средств производные барбитуровой кислоты были впервые использованы в 1903 году (веронал). Затем их ассортимент и сфера использования стали быстро расширяться, были созданы препараты для внутривенного применения. С 40-х годов барбитураты стали широко использоваться для лечения психически больных, в частности, для лечения депрессий. Отдельные описания расстройств вследствие приема барбитуратов появились уже в 30-40-е годы. Уже в первом издании учебника психиатрии В.А. Гиляровского (1931) можно найти упоминание о возможности привыкания к барбитуратам. В 50-е годы в ряде зарубежных стран (США, Норвегия) появились публикации, в которых указывалось на опасность злоупотребления барбитуратами и возможность возникновения зависимости. В 1956 году они были взяты под международный контроль. Несмотря на это, злоупотребление барбитуратами и другими снотворными продолжало расти. Это обусловлено, прежде всего, тем, что эти препараты очень широко применялись в общемедицинской практике. Барбитураты - наглядный пример того, как лекарственные средства могут длительное время широко назначаться врачами перед тем, как станет очевидной проблема их немедицинского потребления и формирования зависимости.

Среди злоупотребляющих снотворными ряд авторов выделяют две группы больных.

Больные первой группы начинают принимать снотворные в терапевтических дозах по назначению врача или самостоятельно при различных заболеваниях. Снотворные препараты на первых порах улучшают субъективное состояние больных - купируют бессонницу, сглаживают аффективные расстройства, делают менее актуальными переживания, связанные с недостаточной адаптацией в окружающей среде. При постоянном длительном употреблении даже терапевтических доз может возникать психическая зависимость. Но на этом этапе она незначительна, и приём препаратов может быть прекращён без выраженных неприятных ощущений. Однако при регулярном длительном приёме снотворных средств прежняя терапевтическая доза постепенно перестаёт оказывать желаемое действие, появляется потребность в увеличении дозы. Возрастает психическая зависимость. Больной считает, что без снотворных невозможен нормальный сон. Постепенно дозы препарата начинают превышать терапевтические, и это может привести к формированию физической зависимости.

Сроки формирования зависимости связаны с дозой, частотой приёма, способом введения. По мнению И.Н. Пятницкой (1994), минимальная суточная доза барбитуратов, которая может в течение трёх месяцев вызвать физическую зависимость, составляет 0,5 г. амитала натрия; ежедневный приём 0,8 г. барбитурата может вызвать вначале подъём толерантности, формирование психической, а затем физической зависимости через 1 - 1,5 месяца. Однако многие больные, страдающие всевозможными агриппническими, невротическими расстройствами, могут длительное время, годами принимать двойные дозы снотворных, у них наблюдается медленный рост толерантности, хотя и формируется психическая зависимость к препаратам, а также появляются легкие органические изменения личности: несобранность, нарушения запоминания, медлительность, нарушения настроения.

Одним из важных признаков сформированной зависимости является приём снотворных препаратов в дневные часы. Хотя больные нередко не отдают в этом себе отчёт и считают, что дневной приём снотворных их только «успокаивает», это может служить важным дифференциально-диагностическим признаком формирующегося заболевания.

Больные второй группы сразу же начинают принимать снотворные в поисках эйфории. Эйфоризирующий эффект могут вызвать двойные или тройные терапевтические дозы. Становление заболевания в этой группе больных происходит быстро, сроки его зависят от пути введения препарата. Очень важна установка на получение эйфории. При внутривенном введении барбитуратов начальная доза в 0,3 г. моментально вызывает эйфорию.

Эйфорическое действие барбитуратов в упомянутых двух группах различается. В первой группе больных, длительное время принимали терапевтические дозы, а потом стали их наращивать, эйфория более сглажена, возникает она на дозах 0,4 – 0,5 г, проявляется в улучшении эмоционального состояния, подъёме настроения, а также в активизации больных, приливе сил, энергии, желании двигаться, говорить, усилении аппетита. Это состояние длится до 4 часов и переходит в сон с легкими и приятными сновидениями. Просыпаются больные с чувством бодрости, отдыха и хорошим настроением. Больные обычно не расценивают это состояние как опьянение и утверждают, что они принимают повышенные дозы снотворных с целью повысить работоспособность.

Больные второй группы сразу же имеют установку не на засыпание, а на эйфоризирующий эффект. Они употребляют препараты в обстановке, исключающейй засыпание, часто сразу же внутривенно. Введение внутривенно начальной дозы 0,3 г, как уже указывалось, может сразу же вызвать эйфорию, которая сохраняется около 6 часов и переходит в сон. При пробуждении почти всегда отмечается амнезия опьянения.

Постепенно в процессе наркотизации первоначальный эйфоризирующий эффект начинает снижаться. Возрастает толерантность. Это относится и к первой, и ко второй группам больных. В дальнейшем формирование наркомании идёт в обеих группах по одним и тем же закономерностям. В первой группе потребность в увеличении доз возникает через более длительный срок - через полгода - год. Во второй группе толерантность возрастает очень быстро - в течение нескольких дней непрерывного приёма препарата в дозах, превышающих терапевтические, при внутривенном введении, и через 1 – 1,5 месяца при пероральном введении. Имеется перекрёстная толерантность барбитуратов с алкоголем.

В целом у всех больных, и первой, и второй групп, через 2 – 3 года регулярного приёма барбитуратов потребность в дальнейшем наращивании доз снижается, толерантность достигает определённого плато. Длительность периода стабилизации доз в первой группе - несколько лет, во второй - 4 – 6 месяцев. Затем отмечается тенденция к снижению доз. В этот период у больных, злоупотребляющих снотворными средствами, нередко наблюдаются передозировки.

Причины передозировок таковы. Как известно, физиологическое действие снотворных средств складывается из двух фаз: первой, короткой фазы - стимулирующей, и второй фазы, более длительной - седативной. Толерантность развивается, прежде всего, по отношению к седативному эффекту. По контрасту с толерантностью к опиатам, при барбитуромании верхний предел дозы, которую больной может перенести, не так резко отличается от первоначальной дозы, способной вызвать эйфорию, т.е. диапазон между наркотической и смертельной дозами невелик. В таком случае, при приёме постоянной дозы стимулирующий эффект может становиться на какоё-то время преобладающим, что вынуждает больного увеличивать дозу, чтобы получить желаемый седативный эффект, в том числе повышать её до велечин, опасных для жизни. Это и ведёт к передозировкам. Далее, после прекращения приёма барбитуратов толерантность очень быстро падает: через 2-3 недели после прекращения приёма максимальная переносимая доза возвращается к первоначальному уровню. Отсюда случаи передозировки и смерти после выхода из стационара.

К передозировкам приводят также упорная бессонница с первых месяцев злоупотребления, выраженное влечение к наркотику, в том числе в интоксикации, снижение количественного контроля. По мнению некоторых авторов, передозировки у барбитуроманов на определённом этапе почти неизбежны.

Передозировки сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой. Л. М. Котлова (1972) описывает в их клинической картине профузный пот, икоту, чувство дурноты, резь в глазах, слюнотечение. После рвоты может наступить облегчение. В процессе наркотизации через 4 – 6 месяцев после первой передозировки приём больших доз уже не сопровождается перечисленными выше явлениями, а без каких-либо предвестников наступает потеря сознания с последующей амнезией.

У всех больных при стабилизации доз, в период вне приёма препарата развивается состояние неудовлетворённости, разбитости, появляются «мрачные мысли», тревожные опасения, страхи, раздражительность, усиливающиеся в вечернее время, бессонница. И, как следствие этого, - влечение к препаратам, ставшим источником успокоения и удовлетворённости.

Так же, как и при опиомании, барбитуроманы выделяют первую фазу действия снотворных - «приход», который возникает сразу же при внутривенном введении. По самоописанию больных, эта фаза, которая продолжается несколько секунд, характеризуется «отключением сознания», больные говорят, что у них «голова пошла кругом», «темно в глазах», окружающее не воспринимается. Через несколько секунд наступает вторая фаза действия снотворных, напоминающая алкогольное опьянение. Она характеризуется моторной активностью, беспричинным весельем, желанием двигаться и в то же время - беспорядочностью движений, отвлекаемостью внимания, снижением уровня суждений. Выражена раздражительность. Весёлость легко переходит в гнев. Больные либо расторможены, либо сонливы. Наблюдаются прогрессирующее ухудшение моторной координации, эйфория или наоборот, угнетение. Возможны парадоксальное двигательное возбуждение, брадикардия, смазанная речь. Урежается мочеиспускание. АД снижается. Падает температура тела. Неврологически отмечаются латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, дизметрия, нарушение координации, согласованности движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии. Рефлексы, сухожильные и брюшные, снижены. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая. Гиперсаливация. Склеры и кожные покровы гиперемированы. Повышенное потоотделение. Кожа с характерным сальным отливом. Язык обложен грязно-серым налётом. Это состояние продолжается 2 – 3 часа. Постепенно психическая и двигательная активность снижается, и больной засыпает. Сон тяжёлый, глубокий, разбудить наркотизировавшегося трудно. Выражена гипотония мышц, мышцы расслаблены. Если сон наступает днём, он краток. Ближайшей ночью засыпание может быть затруднённым.

При пробуждении отмечаются вялость, слабость, разбитость, невозможность сосредоточиться. Иногда наблюдается мышечная слабость, тремор, часто головная боль. Может быть тошнота и рвота. Аппетит отсутствует, нередко мучает жажда. В некоторых случаях стакан горячей воды возобновляет чувство опьянения: появляется подъём настроения, возрастает активность.

Примерно через полгода регулярного приёма барбитуратов формируется физическая зависимость, характеризующаяся возникновением абстинентного синдрома при отмене препарата. К этому времени толерантность устанавливает ся на одном уровне - от 1,0 г до 2,0 г. Меняется характер опьянения. При интоксикации сохраняется подвижность, но движения достаточно координированы. Исчезает заторможенность и грубая неловкость движений. Опьянение, если нет передозировки, не сопровождается нарушением сознания. Нет той расторможенности и болтливости, которая наблюдается в начальном периоде. Наблюдаются эпизоды застревания аффекта, приступы гнева, агрессии. В период интоксикации речь монотонна и однообразна, олигофазична, с персеверациями. Аффект злобный, застойный, напоминающий аффект больного эпилепсией. Ещё больше нарушается сон. Заснуть больной может только при условии приёма увеличенной дозы снотворного. При передозировках не бывает рвоты и других предвестников, не возникает сон, а сразу же без этапа сна развивается кома. Очень характерной является утрата количественного контроля в опьянении, и как следствие этого, в интоксикации развивается глубокое расстройство сознания с последующей амнезией. Ещё чаще наблюдаются передозировки, нередко со смертельным исходом. Выражено компульсивное влечение к наркотику.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными тяжёлый. Он возникает в течение первых 24 часов

после отнятия препарата, достигает пика своей выраженности на 3 - 4 сутки и медленно редуцируется. К концу первых суток настроение у больных становится тревожно-тоскливым, причём тревога находится на первом плане. Выражены раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, слезливость, расстраивается сон. Первые 1 – 2 ночи больные ещё спят, хотя и мало - не более 5 – 6 часов, с кошмарными сновидениями, резкой потливостью. На 2 – 3 сутки нарушения сна достигают максимума, вплоть до полной бессонницы. В этот же период достигают апогея и аффективные нарушения, дисфория, ажитация. Нередки суицидальные тенденции, демонстративные самопорезы. В дальнейшем наблюдаются прогрессирующая слабость, головокружение, искажения зрительного восприятия. Артериальное давление неустойчиво, может наблюдаться резкое его падение вплоть до коллапса. Кардиоваскулярные нарушения, ведущие к коллапсу и заканчивающиеся в отдельных случаях летальным исходом, характерны для барбитуроманов, употребляющих высокие дозы препаратов. На 3 – 4 день возникают неприятные ощущения в разных частях тела, боли в крупных суставах (коленных, локтевых), ноющие боли под ложечкой, тошнота, рвота, потеря в весе. У всех больных отмечается тремор век, пальцев вытянутых рук, языка. Очень характерны непроизвольные мышечные подёргивания. Главным образом, в икроножных мышцах.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными опасен возникновением судорожных припадков и психозов. Они наблюдаются при приёме больших доз препаратов. У больного развиваются один или два судорожных припадка в течение первых 48 часов после отмены препарата, а психозы - на вторую или третью ночь.

Чаще всего судорожные явления возникают на 2 – 3 день лишения или значительного сокращения доз снотворных. Они характеризуются развернутыми припадками, не отличимыми от припадков при генуинной эпилепсии. По данным Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок (1994), у 75% больных, употребляющих не менее 800 мг быстродействующих барбитуратов в день, наблюдаются судороги, у употребляющих более высокие дозы - большие судорожные припадки.

Абстинентные барбитуровые психозы возникают на 3 – 8 день лишения или резкого сокращения больших суточных доз снотворных. Они представлены делирием, реже - вербальным галлюцинозом. Делирий, вызванный лишением снотворных, по клиническим проявлениям сходен с алкогольным. Его отличают большая выраженность тревоги, напряженности, злобности у больных, редкость тактильных галлюцинаций, больший удельный вес слуховых галлюцинаций, наличие мышечных подёргиваний. Т. Б. Дмитриева, А. Л Игонин и др. (2000) указывают на возникновение ярких зрительных фантастических галлюцинаций, интенсивную цветовую окрашенность галлюцинаторных образов, их панорамность, образность. Продолжительность психозов - от 2 - 3 дней до 2 недель. Описываются также галлюцинаторно-бредовые психозы у больных, злоупотребляющих снотворными, напоминающие шизофренические, с галлюцинациями, бредом, субступором и паническими реакциями.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными наблюдается в среднем в течение 3-х недель, но может продолжаться до 4 – 5 недель. Учитывая возможность развития эпилептических припадков и психозов, склонность к суицидам, абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными является состоянием, опасным для жизни больных. Наиболее длительно могут держаться расстройства настроения, проявления периодически возникающего влечения к наркотику, что отражается в наркотическом содержании сновидений, неустойчивом, поверхностном сне, легком возникновении дисфорий, пониженном аппетите. Перелом в течении абстиненции отмечается с появлением аппетита - на 10 – 14 день.

В далеко зашедших случаях абстинентный синдром может трансформироваться. Он приобретает затяжной характер: до 2-х месяцев и более. В то же время симптоматика как бы утрачивает свою остроту. Менее выражен болевой синдром, снижается интенсивность болей, дисфория сменяется вялоапатической субдепрессией. Депрессивные расстройства в клинике абстинентного синдрома выступают на первый план. Выражены нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Чаще наблюдаются коллапсы. На ЭКГ признаки миокардиодистрофии. На ЭЭГ - изменения, сходные с изменениями, наблюдающимися при эпилепсии. Судорожные припадки нередко приобретают серийный характер (5 - 10 припадков в сутки), не купируются противосудорожной терапией. Наблюдаются тяжёлые делирии. Долго сохраняется субдепрессия с суицидальными тенденциями.

Последствия злоупотребления снотворными

весьма своеобразны и тяжелы.

При длительном злоупотреблении снотворными формируется своеобразный дефект, напоминающий психопатоподобный органический синдром. При регулярной наркотизации появляются утомляемость, истощаемость внимания, недостаточная способность к его концентрации, невозможность интенсивной деятельности. Постепенно падает работоспособность. Больные работают лишь короткими периодами при условии приёма достаточной дозы и достижения состояния психического и физического комфорта в интоксикации. Сужается круг интересов. Больные становятся раздражительными, дисфоричными, злобными.

Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих снотворными: они бледны, кожа пастозна, цвет лица с землистым оттенком, язык обложен грязно-серым плотным налётом. Характерны трофические нарушения: раны долго не заживают, гноятся, множество кожных гнойничковых высыпаний. Глаза, волосы теряют свой блеск, волосы становятся ломкими. На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии. Постепенно у больных развивается состояние токсической энцефалопатии, проявляющейся в замедленности мыслительных процессов и речи, выраженном интеллектуально-мнестическом снижении. Развивается характерная барбитуровая деменция со снижением сообразительности, затруднениях при каком-либо умственном усилии, медлительностью мышления, замедленной речью с ограниченным запасом слов, с грубыми нарушениями памяти. Больные абсолютно некритичны к своему состоянию и к заболеванию в целом. У них отсутствуют какие-либо нравственно-этические нормы поведения, они грязны, неряшливы. Состояния вялости и апатии часто сменяются грубыми дисфорическими реакциями со злобностью и даже агрессивностью. Лицо амимично, маскообразно. Выражены изменения личности. Больные эгоистичны, лживы. Нравственная деградация превосходит таковую при всех других формах наркомании. Все это вместе создаёт характерный облик больных, длительно злоупотребляющих снотворными.