1. Синдром раздраженной кишки.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. хроническая дизентерия: учащенный скудный стул, обычно кашицеобразный со значительной примесью слизи, часто и крови; беспокоят боли в животе, усиливающиеся при ходьбе, езде, перемене положения тела; характерно наличие тенезмов и ложных позывов. При пальпации толстой кишки определяется не только уплотненная, инфильтрированная, болезненная, ограничено подвижная сигмовидная кишка, но и болезненная и уплотненная слепая кишка. В процесс может вовлекаться поджелудочная железа и органы гепатобилиарной системы; хр.дизентерия в настоящее время встречается в 1% случаях, в Средней Азии значительно чаще - 3-8%.

   2. неспецифический язвенный колит: начинается постепенно, появляется диарея и выделение крови с калом, боль в животе и запоры; слизь появляется во время стихания кишечных явлений; характерна схваткообразная боль в левой подвздошной области, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника. При тяжелых формах появляются симптомы интоксикации. Лабораторные показатели изменены: анемия, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. При эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные изменения слизистой оболочки: зернистость, повышенная ранимость, кровоточивость слизистой оболочки. При необходимости проводят прицельную биопсию и гистологическое обследование, а также рентгенологическое исследование;

   3. рак толстого кишечника: характерно внезапное появление запоров или поносов, болей в животе, выделение во время акта дефекации крови и слизи, уменьшение калибра каловых масс. Запоры указывают на поражение левой половины толстой кишки. Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости толстого кишечника. Для диагностики необходима ректороманоскопия за которой следует ирригоскопия колоноскопия; большую роль имеет биопсия и цитология;

   5. дисбактериоз кишечника: ведущий синдром при патологии тонкой и толстой кишки; характерно увеличение микробов в тонкой кишке с доминированием эшерихий, бактерий, лактобация, энтерококков. В толстой кишке в фекалиях уменьшаются или полностью исчезают бифидобактерии, увеличивается количество стрептококков, стафилококков, дрожжевых грибов, бактерий рода Klabsiella. Клинически выделяют латентную или компенсированную форму дисбактериоза кишечника, при которой отсутствуют клинические признаки и лишь при лабораторном исследовании выявляют нарушения нормального состава кишечной микрофлоры;местную или субкомпенсированную форму - характеризующуюся локальными или распространенными воспалительными изменениями в кишечнике (дуоденит, энтерит, колит); декомпенсированную форму с генерализацией дисбактериоза, возникающей в связи с нарушением функциональных барьеров и ослаблением неспецифического иммунитета, генерализация процесса сопровождается выраженной интоксикацией и бактериемией с возможным исходом в сепсис. Вид дисбактериоза устанавливают на основании роста микробов в посевах кала.

3. Эндоскопическое исследование тонкой кишки (ректосигмоидоскопия, колонофиброскопия) или ирригоскопия.

4. Совпадает с предварительным.

5. Важное место занимает диета; нормализация кишечной микрофлоры (лечение дисбактериоза кишечника); купирование моторных расстройств толстой кишки; назначение местных невсасывающихся противовоспалительных препаратов; лечение сопутствующих заболеваний. Стол 4б. Регуляторы моторики – лоперамид 0,002 по 2 таб 1р/д под язык. Адсорбент, обволакив преп – смекта №20 по 1 пакетику до еды 3 р/д до оформл стула. Пробиотики – линекс №50 по 2 капс 3 р/д 4 нед. Антидепресант – амитриптиллин 0,01 по 1 таб 2 р/д

6. Стойкой утраты трудоспособности не наблюдается, в больничном листе не нуждается.

7. Прогноз благоприятный

ЗАДАЧА №45

Больной 65 лет, кочегар, длительное время курящий и кашляющий в связи с частым обострением заболевания, лечился антибиотиками с временным улучшением. После переохлаждения повысилась температура до 38°С, усилился кашель с гнойной мокротой, познабливание, нарастание одышки, появление отеков на ногах.

Объективно: положение в постели горизонтальное, ЧД-24 в 1 мин. Диффузный цианоз, пульсация яремных вен. Над легкими перкуторный звук - легочный с коробочным оттенком, дыхание жесткое, свистящие сухие хрипы. Сердце: размеры увеличены вправо на 1,5 см от края грудины. ЧСС - 100 уд. в мин. Акцент II тона над легочной артерией. Печень размеры: 15x12x12 см. Отеки на ногах. На ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца. На спирограмме: ЖЕЛ 35% Д. ОФВ₁ 52% Д. Тест Тиффно - 55% Д.

В гемограмме: лейкоциты – 10*10⁹ мкл, СОЭ -10 мм/час. ОАМ: белок - 0,33 г/л, единичные эритроциты и лейкоциты в п/з.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктазы

2. Бронхоэктатическая болезнь. Легочное сердце, декомпенсация

3. Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце, декомпенсация

4. Хронический необструктивный бронхит. ИБС. Кардиосклероз. Н_2Б

5. Центральный рак легкого II ст. Хронический бронхит. Легочно-сердечная недостаточность

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Хронический гнойный обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких, пневмосклероз. Хроническая легочная недостаточность II степени по обструктивному типу. Легочное сердце, декомпенсация. Сердечная недостаточность II степени.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. Хронич гнойн бронхит, бронхоэктазы: осоновн призн хр бронх: кашель с отдел гнойной вязкой мокроты, кот отделяется с больш трудом, при развит бронхоэкт мокроты в больш кол-ве, появл кровохарк, общ слабость, потливость, кашель не < 3 мес в году в теч 2-х и > лет. Отсутствуют клинические признаки бронхиальной обструкции (свистящие хрипы);

   2. Бронхоэктатич б-нь, легочн сердце декомпенс: в анамн неоднокр пневмонии, лок-ся в одном и том же месте, субфибрилитет в теч прод-го времени, кашель с выдел больш кол-ва мокроты по утрам, кровохарк, необх вып-ть бронхограф при кот опред-ся мешотчатые и цилиндрич бронхоэктазы. Rh: деформ и усил легочн рис-ка, тонкостен кистоподобн полости, иногда с уровнем жид-ти, уменьш объема пораж сег-та, повыш прозр здоров сегм легкого, ампутац корня легкого, сопутств фиброз плевры в очаге пораж или эксудативн плеврит. Декомпенс легочн серд: ортопноэ, холодн акроцианоз, набух шейн вен, не умень на вдохе, увелич печени, с-м плеше, при тяж серд нед-ти возм развит асцита, отеков, гидроторакса, на эхокг: гипертроф прав отд сердца(увел толщ стенки желуд – в норме 2-3 мм, расшир полости пж – в норме0,9 см/м2), призн легочн гипертенз, увелич диаметра прав ветви лег арт> 17,9 мм, увелич скор-ти открыт клап лег арт, уменьш скор-ти диастолич спада. Начало заболевания во взрослом периоде жизни, связь с курением и производственными поллютантами.

   4. хрон необструкт бронхит. Ибс. Кардиосклероз: ангинозн боль (5-15 мин, сжимающ, за груд, при физ нагр, сним нитратами, выраж огранич физич акт-ти. Ауск-но: предсердн протодиастолич галоп, мб мезотелесистолич шум в обл верхушки. Экг: изм формы и вел-ны Т. в анамнезе перенесен инфаркт (для постинфаркт кардиоскл). Отсутствуют клинические данные ИБС, кардиосклероза и признаков бронхиальной обструкции;

   5. центральный рак легкого. Хронич бронх, легочн серд нед-ть: Отсутствие клинических и рентгенологических признаков рака легких: надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, округлого образования на рентгенограмме.

3. Бронхоскопия - гнойный эндобронхит. Рентгенография органов грудной клетки - пневмосклероз, эмфизема легких, анализы крови, мочи, мокроты, острофазовые показатели. ЭХО КГ, PaCO2 и РaO2, КОС.

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. Антибактериальные препараты в зависимости от чувствительности микрофлоры мокроты, сальбутамол по 1-2 вдоха 3-4 раза в сутки, бромгексин (лазолван, ацетилцистеин) по 1 таб. 3-4 раза в день, ипратропиум бромид по 1-2 вдоха, 3-4 раза в день, эуфиллин 2,4% - 10 мл в\в 1 раз в день. Эналаприл по 5 мг 2 раза в день, фуросемид 40 мг\сутки

6. Больной нетрудоспособен. Инвалидность II гр.

ЗАДАЧА №46

Больная 65 лет, в течение 8 последних лет беспокоят приступы удушья, последний год принимает преднизолон 5-10 мг ежедневно. В связи с повышением температуры, плохого самочувствия самостоятельно прекратила прием преднизолона. Приступы удушья участились, в связи с чем стала пользоваться ингаляциями сальбутамола чаще, чем обычно (до 15-20 раз в сутки), но эффекта не было. Перестала выделять мокроту.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные. ЧД - 26 в мин. Границы легких опущены на 1 ребро. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, дыхание ослабленное, выдох удлинен, хрипы не прослушиваются. ЧСС - 120 уд в мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Печень размеры: 12x8x7 см. В анализе мокроты: эозинофилы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Эндогенная бронхиальная астма. Затянувшийся приступ удушья

2. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения

3. Эндогенная бронхиальная астма. Астматический статус

4. Трахеобронхиальная дискинезия

5. Опухоль гортани