1.Неспецифічні коліти (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона. Критерії діагностики. Лікування.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - хронічне рецидивуюче захворювання кишечника, що характеризується геморрагічно-гнійним запаленням товстої кишки з розвитком місцевих і системних уражень.

Запальний процес локалізується в слизовій і підслизовій оболонці кишечної стінки; для гострих форм захворювання характерно також залучення до процесу м'язової і серозної оболонок.

Критерії діагностики неспецифічного виразкового коліту

І Клінічні:

Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок”), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження

Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах - незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)

ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Заг. ан. сечі: протеїнурія помірна.

Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.

Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.

ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини.

Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.

Ірігоскопія - проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.

Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм

Хвороба Крона — хронічний запальний процес, що потенційно може ушкоджувати будь-яку частину кишкової трубки від рота до ануса. Специфічною суттєвою особливістю цього процесу є локальність, при цьому уражені сегменти чергуються з незмінними. У процес втягуються усі прошарки стінки кишки (трансмуральне ураження). Типовою характеристикою хвороби Крона є наявність лімфоїдних гранульом, тобто гранульоматоз слизової оболонки.

Критерії діагностики хвороби Крона

І Клінічні

Кишкові симптоми: больовий синдром (болі в животі нагадують за локалізацією та інтенсивністю гострий апендицит або ієрсінійозний коліт); діарея; кишкові кровотечі; анальні свищі

Позакишкові симптоми: лихоманка „невіддомого генезу”; зниження маси тіла; відставання у фізичному розвитку (у дітей); артралгії; жовчнокам’яна хвороба; нефролітіаз; остеопороз; ураження очей; вузловата ерітема; системний амілоїдоз

ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Біохім. ан. крові: гіпоальбумінемія, підвищення ά2- і γ-глобулінів, гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпопротромбінемія, гіпохлоремія.

Копрограма: стеаторея, еритроцити, слиз

Дослідження біоптатів тонкої кишки: лімфоїдно-клітинна інфільтрація; саркоїдоподібне гранульоматозне запалення з виявленням клітин Ланхганса

ІІІ Інструментальні

Рентгенологічне дослідження кишківника: сегментарність ураження кишківника; нерівний контур кишки; повздовжні виразки; рельєф слизової нагадує „булижну мостову”; звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнура

"Симптом шнура" - різке звуження термінального відділу клубової кишки. Дослідження з барієвою клізмою.

Ендоскопічні ознаки при колоноскопії та ректороманоскопії: ерозії-афти, оточені білуватими грануляціями на фоні незміненої слизової оболонки; утворення глибоких щілиноподібних виразок-тріщин з рівними краями, котрі проникають крізь усі шари кишкової стінки, розміщуючись вздовж та впоперек вісі кишки; набряклі ділянки слизової між повздовжніми виразками-тріщинами („булижна мостова”); рубцеві звуження просвіту кишки; свіщі.

Фіброендоскопічне дослідження товстої кишки при хворобі Крона. Нерівномірне стовщення слизової оболонки, наявність вузьких виразок-тріщин, звуження просвіту кишки - картина "бруківки" .

Лікування НЗК

• Базисна терапія: месалазін, локальні і системні ГКС, імуносупресори і інгібітори цитокінів.

• Месалазин (Салофальк) - табл. (250 і 500 мг), ректальні свічки (250 і 500 мг) і мікроклізми (4 г) та піни. Свічки: при дистальних формах НВК і ХК (проктити), мікроклізми - при проктосигмоідітах.

Поєднане призначення пероральних і ректальних форм салофалька, яке виявляється > ефективним, ніж їх ізольоване застосування. Призначення салофалька показане при загостренні НВК і ХК легкої і середньої тяжкості. Терапевтичний ефект салофалька напряму залежить від дози. Мінімальна терапевтична доза при НВК повинна перевищувати 4 г/добу, при хворобі Крона - 4,5 г/добу. Доцільно призначати більш високі дози препарату - 6-8 і навіть 10 г/добу, що сприяє швидкому досягненню клінічної і ендоскопічної ремісії. Переносимість салофалька в дозі 6-10 г не відрізняється від дози 3-4 г. Тривалість лікування загострення з застосуванням препарату в середньому не менше 21 діб.

Мінімальна підтримуюча доза при НВК - 2 г/добу, при ХК - 2,5 г/добу, оптимальна - 4 г/добу. Найбільш сприятливе в прогностичному плані безперервне лікування на протязі 2 років.

Монотерапія з застосуванням салофалька достатня при легких і середньої тяжкості формах активної фази НЗЗК. Однак, якщо при такому лікуванні бажаний ефект не досягнуто на протязі 6-8 тижнів, а також при тяжких формах НВК і ХК, наявності позакишкових проявів і непереносимості месалазіну виникає необхідність в застосуванні базисних засобів другої лінії.

• Найбільш часто використовуються преднізолон і 6-метилпреднізолон. Препарати призначають внутрішньо, починаючи з високих доз - 1 мг/(кг/добу) з поступовим зниженням дози на 10-15 мг через кожні 2 тижні. При тяжкому перебігу і/або неможливості призначення таблетованих форм ГКС - гідрокортизон, дексаметазон, бетаметазон вводять парентерально.

• На теперішній час розроблені топічні ГКС для лікування НВК і ХК.

• Будесонід (буденофальк) - капсули для прийому внутрішньо (3 мг) і піна - для ректального введення. Ефективність буденофалька при активних формах НВК і ХК можна порівняти з ефективністю системних ГКС і складає 53-70%.

Призначення буденофалька показано при легких і середньої тяжкості формах НВК і ХК різної локалізації. При термінальному ілеїті і правосторонньому коліті доцільно застосовувати капсули в добовій дозі 9 мг, розподіленій на 3 прийоми, при ураженні поперекової і низхідної ободової кишки добову дозу необхідно збільшувати до 18 мг.

Рекомендована тривалість застосування буденофалька - 8 тиж.з наступним зниженням дози (3 мг/добу) на протязі 2 тижнів.

Однак у 15-20% пацієнтів з НЗК базисна терапія з використанням препаратів першої і другої лінії недостатньо ефективна.

• Імуносупресори.При ХК найбільш ефективне призначення азатіоприна в дозі 2-2,5 мг/(кг/добу) тривалістю 3-4 роки з наступним зниженням дози протягом 1-2 років. При толерантності до азатіоприну призначають меркаптопурин в дозі 1,5 мг/(кг/добу). Метотрексат застосовують при непереносимості азатіоприна і меркаптопурина в дозі 25 мг 1 раз на тиждень до 12 місяців.

Сумарна ефективність імуносупресорів при рефрактерних формах складає 70-80%. Недоліком імуносупресорів, зокрема, азатіоприна і меркаптопурина, є відстрочений клінічний ефект (через 2-4 міс від початку лікування), що потребує призначення цих препаратів в поєднанні з ГКС.

• Із біологічних препаратів, відомий інфликсимаб (в Україні Ремікейд) - химеричні моноклональні антитіла IgGl. Інфликсимаб, на відміну від існуючих імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупрессію.

Призначення інфликсимаба показано при рефрактерних до всіх видів терапії і норицевих формах ХК (ефективність 57-68%). При тяжких формах ХК показано одноразове внутрішньовенне введення в дозі 5 мг/кг, при норицевих формах - потрійне введення з інтервалом 2 і 4 тижні (тиждень 0,2,6) в тій самій дозі.

• Серед антибактеріальних препаратів при НЗК доведена ефективність метронідазолу(10-20мг/кг/добу) і ципрофлоксацину(1гр/добу), коротким курсом в терапевтичних дозах при гіпертермії і наявності нориць. (Для пригнічення активованої при запаленні умовно-патогенної флори кишечника, запобігання розвитку сепсису).

• У 15-20% пацієнтів, не дивлячись на застосування всіх видів лікування, не вдається стабілізувати перебіг захворювання і відмовитись від хірургічного втручання. Виліковування НВК вдається досягнути після тотальної колектомії. При ХК вірогідність хірургічного втручання вища, проте повне виліковування ХК при застосуванні медикаментозної терапії або хірургічних методів на теперішній час неможливо.

• Показання для хірургічного втручання-

- Абсолютними є: перфорація, кишкова непрохідність, токсичний мегаколон, абсцеси, кровотеча, тяжка дисплазія та рак ТК.

- Відносні покази: відсутність ефективності консервативної терапії, нориці, дисплазія низького ступеня.