Схема академической истории болезни

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЧАСТЬ 1

Фамилия, Имя, Отчество. Дата рождения. Жалобы при поступлении, анамнез

болезни и жизни, перенесенные заболевания в прошлом, наследственность,

функциональное состояние систем и органов на протяжении жизни.

Объективное исследование больного: первичное представление о больном.

План обследования и план лечебных мероприятий с обязательным указанием

характера неотложных мероприятий, если имеются к ним показания.

ЧАСТЬ 2

1. Лабораторные и прочие специальные исследования.

2. Дневник ежедневного наблюдения с обозначением на полях

применявшейся терапии. Температура.

3. Диагноз. Обоснование диагноза основного и сопутствующих

заболеваний.

4. Дифференциальный диагноз со сходными клиническими формами.

5. Объяснение симптомов с точки зрения патофизиологии.

6. Этиология и патогенез заболевания в данном конкретном случае.

7. Патанатомия в данном конкретном случае.

8. Обоснование применявшейся терапии с точки зрения клинической

фармакологии. Ее результаты.

9. Эпикриз.

СХЕМА АНАМНЕЗА И ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Опрос больного: Фамилия, Имя, Отчество, возраст, место рождения,

профессия.

1. Жалобы в настоящее время и при поступлении в больницу.

При расспросе больных необходимо обратить внимание на описание

приступов болей, удушья, рвоты и проч., отмечая их связь с движением,

приемом пищи и воздействием на них медикаментов, тепла, холода, и т.п., в

отношении болей установить их локализацию, иррадиацию и т.п.

2.Анамнез болезни.

Развитие настоящего заболевания. Давность проявления первых

симптомов. Повод к их появлению (внешние факторы, предшествующие

болезни, психические травмы).

Постепенное развития заболевания в хронологическом порядке,

присоединение новых симптомов. Время обращения и врачебной помощи.

Прежние диагнозы, лабораторные исследования, справки и рецепты

лечебных учреждений. Повод к поступлению в клинику в последний раз.

Симптоматология при поступлении. Изменения в состоянии здоровья за

время пребывания в стационаре.

3. Анамнез жизни.

Место рождения. Развитие в детстве. Условия жизни, работы, питание.

Профессиональные вредности. Развитие физическое и умственное.

Психические травмы.

Для женщин: начало и характер менструаций, количество беременностей,

выкидыши, роды. Количество детей и их здоровье, здоровье мужа. Начало

климактерического периода, его характер.

4.Перенесенные заболевания.

Все заболевания в хронологическом порядке с опросом характерных для

данного заболевания симптомов. Вензаболевания.

5. Наследственность.

Здоровье и причины смерти родителей, количество детей у родителей, их

здоровье, причины их смерти. Обратить особое внимание на патологию,

имеющую значение для основного заболевания данного больного. Вредные

привычки.

6. Страховой анамнез.

7.Аллергологический анамнез.

8.Эпидемиологический анамнез.

9.Объективное исследование больного.

Оценка состояния больного. Телосложение, рост, Окружность грудной

клетки. Тип конституции, состояние питания. Состояние опорно-

двигательного аппарата. Состояние кожи и слизистых, наличие отеков,

состояние миндалин и лимфатических узлов. Вторичные половые признаки,

растительность.

9,1,Сердечно-еосудисаал система. Характер пульса, его наполнение,

частота, оинхроннооть, ритм. Если имеются какие-либо нарушения ритма, то

точное определение характера аритмии. Артериальное давление. Пульсация

периферических артерий. Пульсация вен. Выпячивание грудной клетки в

области сердца. Видимая пульсация сердца. Точное описание расположения

этой пульсации и форма. Ретростернальная и эпигастральная пульсации.

Пальпация в области сердца и специально — верхушечного толчка, форма его,

размер, характер. Кошачье мурлыкание. Относительная и абсолютная

сердечная тупость. Тупость в области сосудов с зарисовкой на больном

границ тупости по линиям и межреберьям.

Аускультация: изменение аускультативных данных в зависимости от

перемены положения.

9.2. Дыхательная система. Наличие цианоза и одышки. Число дыхательных

экскурсий грудной клетки в 1 минуту. Участие в дыхании вспомогательных

мышц. Характеристика перкуторного тона. Границы легочного перку-

торного тона по всем линиям. Подвижность нижних краев легких.

Определение перкуторного тона над пространством Траубе. Поля Кренига.

Если имеются изменения в легких или плевральные, точное определение

границ этих изменений в покое и при перемене положения тела.

Аускультация легких: Точная локализация и характеристика

аускультативных данных.

93.Пищеварительная система. Зубы, язык, десны, форма живота.

Окружность живота, асцит. Перкуссия живота, болезненность, напряжение

брюшного пресса, вздутие. Перистальтика. Прощупывание петель

кишечника.

Печень: относительная и абсолютная тупость (по правой среднеключичной

линии), определение ее поверхности, консистентности, болезненность.

Селезенка: определение, перкуторно, положение верхней и нижней границ

по средней подмышечной линии. Пальпация: форма, поверхность,

болезненность, консистенция.

9.4.Мочевыделиттельная система. Прощупывание почек в разных

положениях. Болезненность почки или области ее расположения. Симптом

Пастернацкого.

9.5.Щитовидная лселеза. Размеры долей, консистенция, пульсация.

9.6. Нервная система. Зрачки. Дермографизм. Глоточный и

конъюнктивальный рефлекс. Коленные и брюшные рефлексы.

Сравнительное исследование чувствительности — тактильной, болевой,

глубокой. Тремор, потливость. Симптомы Грефе, Мебиуса.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Непосредственная причина поступления в клинику.

Условия жизни, работы, питания (общая оценка).

Семейное положение, имеющее значение в возникновении данного

заболевания.

Психические травмы.

Прошлые заболевания, могущие способствовать возникновению и

развитию данного заболевания.

Развитие и течение данного заболевание до поступления в клинику.

Обоснование диагноза: данные клинического наблюдения и анализы,

способствовавшие постановке диагноза.

Развернутый клинический диагноз.

Особенности течения заболевания у данного больного.

10.Течение заболевание во время пребывания в клинике и эффект от той

или иной терапии.

11.Прогноз с указанием дальнейших мероприятий (режим, лечение,

трудоустройство).

Примечание: Эпикриз возможно писать короче, приводя данные,

непосредственно касающиеся данного дольного, данного заболевания.

Допускается индивидуальная последовательность отдельных пунктов

эпикриза: например, в случае острого заболевания 6 пункт может

стать 2.