Оценка критериев жизнедеятельности и эффективности реабилитации

ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Введение.

В практике реабилитации используются различные критерии оценки ее эффективности: клинические, социальные, специализированные для отдельных заболеваний и др.

Клинические критерии - выздоровление, улучшение и т.д. отражают только функциональное восстановление (органный уровень) и характеризуют достигнутый уровень медицинской реабилитации, но не отражают степень восстановления функций, социально-бытовой и профессиональной деятельности. Так, выздоровление характеризует полное восстановление функций, но не позволяет оценить какая степень нарушения функций (легкая или резкая) была до реабилитации и какова, следовательно, собственно эффективность реабилитации. Если у больного до реабилитации было умеренное нарушение функций, а после нее - легкое, оно характеризуется как значительное улучшение; в то же время переход резкого нарушения функций в значительное или умеренное оценивается соответственно как незначительное улучшение и улучшение, хотя в последнем случае эффективность реабилитации большая. Преимуществом клинической оценки является ее простота и широкое использование в клинике; тем не менее она нуждается в дополнении.

Социальные критерии используют оценку трудоспособности и трудопотерь: частоту (число случаев) и продолжительность временной нетрудоспособности, частоту и тяжесть инвалидности. Они, во-первых, характеризуют эффективность реабилитации только на социальном уровне. Во-вторых, многообразие больных, являющихся объектом реабилитации, требует дополнительной группировки реабилитируемых, при этом в каждой группе социальные критерии будут весьма существенно различаться. В-третьих, оценка по социальным критериям предполагает наличие аналогичной контрольной группы для сравнения показателей трудопотерь, что трудно реализуемо в практических учреждениях.

Наиболее адекватные и полные критерии эффективности реабилитации разработаны по отношению к отдельным заболеваниям, например, при инсультах с двигательными или речевыми нарушениями, инфаркте миокарда и др. Их недостатком является узкая направленность, невозможность использования при других заболеваниях. Поскольку преобладающим типом реабилитационных учреж-дений в Республике Беларусь являются общие (неспециализированные) отделения реабилитации, существует настоятельная необходимость выработки универсальных критериев эффективности реабилитации, которые могут использоваться при разных заболеваниях. При этом необходимо дифференцированная оценка эффективности реабилитации соответствующая трехмерной концепции последствий болезни, принятой в реабилитации в соответствии с "Международной классификацией нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности" (1982) и ее пересмотром в "Международной номенклатуре нарушений, ограничения жиз-

недеятельности и социальной недостаточности" (1994).

Концепция последствий болезни

Концепция последствий болезни рассматривает их проявления на 3-х уровнях: органном, организменном и социальном.

Болезнь определенное время может протекать латентно. Первые ее последствия материализуются в виде морфологических изменений, приводящих к нарушению функций одного, реже нескольких органов или систем. В классификации морфо-функциональные сдвиги обозначаются как "нарушения" или "дефект" - последствия на органном уровне. В результате дефекта ограничивается повседневная деятельность целостного организма - болезнь проявляется на организменном уровне ограничением жизнедеятельности. Последнее приводит к социальным последствиям - социальной недостаточности. Последствия болезни на трех уровнях -- это 3 грани патологического процесса, на определенной стадии заболевания существующие одновременно как триединая целостность.

Жизнедеятельность - способность осуществлять деятельность способом или в рамках, обычных для человека. Синонимы жизнедеятельности: повседневная деятельность, приспособительная активность, трудоспособность в широком смысле. Жизнедеятельность включает сложные формы деятельности - способности человека, осуществляемые за счет интеграции функций разных органов и систем в рамках целостного организма. Жизнедеятельность - показатель состояния организма в целом (тогда как "нарушение - показатель состояния отдельного органа или системы), отражающий выполнение человеком сложных биосоциальных функций, таких как ориентация, общение, поведение, способность к труду и др. Ограничение жизнедеятельности воздвигает барьеры в среде обитания больного, препятствует доступу его в различные инфраструктуры общества, ставит в невыгодное положение по сравнению со здоровыми, ухудшает качество жизни, т.е. приводит к последствиям на социальном уровне.

Под социальной недостаточностью (социальной дезадаптацией) понимается неспособность больного человека (вытекающая из нарушения функций и ограничения жизнедеятельности) выполнять обычную для его положения роль в жизни (в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения). Социальная недостаточность представляет собой социализацию болезни и отражает бытовые, социальные и экономические последствия болезни для инвалида и его контактов со средой обитания. Следствием ее является нарушение возможности интеграции в обществе.

Социальная недостаточность оценивается по обстоятельствам, которые ставят больного в невыгодное положение по сравнению со здоровыми. Измерителями социальной недостаточности являются так называемые критерии "выживания". Экспертами ВОЗ выделены 6 ключевых критериев "выживания": ориентация в окружающем, физическая независимость, мобильность, общение (социальная интеграция), занятия, экономическая независимость. Несоответствие любому из этих критериев вызывает социальную недостаточность.

В практике ВТЭ социальную недостаточность связывали исключительно с нарушением одной стороны жизнедеятельности - способности к труду, ограничение и потеря которой служили единственной причиной определения инвалидности и назначения социальной помощи. Закон о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь (1991г.) ввел новую гуманную концепцию инвалидности: "Инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите". В Законе перечислено 7 критериев жизнедеятельности, нарушение которых вызывает социальную недостаточность: ориентация, самообслуживание, передвижение, контроль своего поведения, общение, обучение, участие в трудовой деятельности. Кждый из них может привести к социальной недостаточности из-за разных причин: ограничение передвижения вызывает социальную недостаточность вследствие нарушения мобильности, неспособность к самообслуживанию ограничивает личную независимость, нарушение общения вызывает социальную недостаточность из-за расстройства социальной интеграции. Все перечисленные причины социальной недостаточности, создающие неудобства в жизни, служат показанием к социальной помощи, тогда как ранее цель социальной помощи ограничивалась только вопросами нарушения трудоспособности.

Вместе с тем, ограничение жизнедеятельности нельзя рассматривать как однородный социологический феномен. Большинство критериев жизнедеятельности проявляются на бытовом уровне и отражают социально-бытовую активность больного. Два критерия - способность к труду и обучению (у взрослых - к производственному, у детей - к общему обучению) с соци-

альной точки зрения имеют большую значимость и отражают профессиональные возможности больных. Новая концепция инвалидности, направлена на активную интеграцию инвалидов в общество. Для предоставления инвалидам возможностей реализации своих способностей, социальной интеграции и вовлечения в трудовую деятельность Законом предусмотрены широкие меры по реабилитации инвалидов.

Оценка эффективности реабилитации.

Реабилитация рпеследует 3 цели:

- восстановление функций (полное или частичное);

- восстановление социально-бытовой активности (повседневной дея-

тельности);

- восстановление профессиональной деятельности (у детей - способ-

ности к обучению).

Эффективность реабилитации должна оцениваться дифференцированно

по отношению к достижению каждой цели. Восстановление функций в полной

мере возможно далеко не всегда; тем не менее социальная и профессио-

нальная реабилитация могут оказаться эффективными за счет использова-

ния иных путей (вспомогательные технические средства бытовой и профес-

сиональной реабилитации, приобретение новой профессии, обустройство

жилья и рабочего места).

Критерии эффективности реабилитации должны отвечать следующим

требованиям:

1. Универсальность - возможность использования при разных заболе-

ваниях и в работе разных отделений реабилитации.

2. Унификация способов оценки разных сторон реабилитации (функци-

онального, бытового и социального восстановления).

3. Возможность сравнения данных до и после реабилитации.

4. Возможность цифрового выражения оценок.

5. Простота и доступность оценок, опыт их использования в клини-

ческой и др. практике.

Технология реабилитационного процесса на этапе медицинской реаби-

литации начинается и заканчивается экспертной оценкой объекта реабили-

тации. Это, а также общность теоретической концепции реабилитации и

МСЭ, позволяют заимствовать большой практический опыт МСЭ по ранжиро-

ванию степени выраженности нарушенных функций. В экспертной практике

нарушения функций подразделяются на легкие, умеренно, значительно и

резко выраженные. Критерии их оценок разработаны по отношению ко всем

нарушениям функций, которые влияют на трудоспособность.

В клинической практике в настоящее время получает распространение

понятие "функциональный класс" - ФК. ФК может отражать состояние функ-

ции (при ИБС он характеризует состояние коронарного кровообращения -

хорошее или плохое) или состояние другого физиологического параметра,

например, физической работоспособности (высокой или низкой). ФК удобно

оценивать по 5-балльной шкале, принятой за 100%. ФК-0 характеризует

начальное состояние параметра, ФК-1 - легкое его нарушение (до 25%),

ФК-2 - умеренное (от 26 до 50%), ФК-3 - значительное (от 51 до 75%),

ФК-4 - резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 76

до 100%). Преимуществом ФК является универсальность этого понятия,

возможность цифрового выражения и краткость, что более удобно, чем

словесное ранжирование степени нарушенных функций. В то же время гото-

вые наработки экспертизы можно целиком использовать в ранжировании на-

рушенных функций применительно к ФК. Еще одним преимуществом "ФК" яв-

ляется возможность его применения по отношению к критериям жизнедея-

тельности, вызывающим социальную недостаточность: ФК состояния трудос-

пособности, мобильности, самообслуживания и др., что делает ФК универ-

сальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях. Оцени-

вая ФК до и после реабилитации по каждому критерию и выражая его в ви-

де дроби (в числителе - до, в знаменателе - после реабилитации), можно

охарактеризовать 2 критерия эффективности реабилитации:

- достигнутый уровень реабилитации (ФК после реабилитации)

- собственно эффективность реабилитации в баллах - разность ФК до

и после реабилитации количественно характеризует эффект реабилитации.

Так, если до реабилитации был ФК-3, а после - ФК-1, это выражает-

ся дробью 3/1, что означает, достижение после реабилитации ФК-1 и эф-

фективность 2 балла, или 1/0 означает, что после реабилитации достиг-

нуто полное выздоровление, а эффективность реабилитации - 1 балл.

Приведенную шкалу можно адаптировать к клиническим критериям

оценки эффективности лечения и реабилитации. Выздоровление будет ха-

рактеризоваться как ФК-0 - полное восстановление функций до нормально-

го предела. Улучшение оценнивается при понижении ФК на 1 балл как уме-

ренное, на 2 и более балла - как значительное. Если ФК остается без

изменений, но параметр улучшается, эффект оценивается как легкое улуч-

шение. Повышенние ФК характеризует ухудшение.

Характеристика состояния функций по ФК.

Для оценки состояния функции в экспертизе и реабилитации учитыва-

ются 2 критерия - степень нарушения функции и возможности ее компенса-

ции с помощью медико-технических средств. Если компенсация улучшает

состояние функции, ее ФК оценивается с учетом эффекта компенсации.

ФК-0 - нет нарушения функций.

ФК-1 - имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%),

сюда же относятся более выраженные нарушения, которые с помощью меди-

ко-технических средств компенсируются полностью или до степени легких

нарушений.

ФК-2 - умеренное нарушение функций (от 25 до 50%), не компенсиру-

емые с помощью вспомогательных средств или более значительное наруше-

ние, частично компенсируемое до умеренной степени.

ФК-3 - значительное нарушение функций (от 51 до 75 %), не компен-

сируемое или слабо компенсируемое.

ФК-4 - резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций,

не компенсируемое.

Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реаби-

литационного и экспертного процесса. На втором этапе оценивается в ка-

кой мере расстройство функций (дефект) влияет на состояние жизнедея-

тельности и степень нарушения (ФК) каждого из критериев жизнедеятель-

ности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных

сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает со-

циальную недостаточность.

Нарушения жизнедеятельности также могут быть компенсированы с по-

мощью медико-технических средств, особенно значительны возможности

компенсации нарушений передвижения (протезы, ортезы, коляски, ходунки,

автомототранспорт), ориентации (звуковые сигналы при нарушении зрения,

зрительные - при расстройствах слуха и т.д.), общения (азбука слепых,

глухих). В праетике реабилитации компенсация нарушений жизнедеятель-

ности - один из важных путей реабилитации и достиженние компенсации

послеовладения больным навыками использования технических средств и

рпиемов учитывается как эффект реабилитации. Однако, при определении

инвалидности, если компенсация "способности" одновременно не улучшает

функцию, группа инвалидности устанавливается без учета эфффекта реаби-

литации (больной с параличом обеих ног рпизнан инвалидом первой группы

даже при обеспечении его коляской и автомобилем, улучшающими его мо-

бильность).

ФК дефекта и нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда. При

расстройствах висцеральных функций или распространенном поражении

опорно-двигательного аппарата они, как правило, изменяются параллель-

но, при этом легкое нарушение функции (ФК-1) мало сказывается на сос-

тоянии жизнедеятельности, а умеренное (ФК-2) - сопровождается ограни-

чением жизнедеятельности и т.д. НО если поражение опорно-двигательного

аппарата носит ограниченный характер (например, поражение только одно-

го нерва или голеностопного сустава), то даже полное нарушение функций

(ФК-4) обычно нарушает жизнедеятельность назначительно. Аналогично

сказывается на состоянии жизнедеятельности полное нарушение функции

одного из парных органов (почка, слух). Однако, и легкие нарушения

функций (ФК-1), особенно локомоторные и висцеральные, могут приводить

к профессиональной непригодности и серьезно ограничивать трудоспособ-

ность, а расстройства сознания или мышления, даже легко выраженные,

серьезно влияют на разные стороны жизнедеятельности и рано вызывают

социальную недостаточность. Это создает необходимость самостоятельной

оценки степени нарушения жизнедеятельности, а не только нарушения

функций.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности.

Каждый из критериев жизнедеятельности может нарушаться изолиро-

ванно или в комплексе с другими способностями и вызывать различную

степень социальной недостаточности. Поэтому характеристика жизнедея-

тельности требует специальной оценки по каждому ее критерию (передви-

жение, самообслуживание, ориентация, общение, обучение, трудоспособ-

ность). В отличие от ранжирования нарушенных функций критерии оценки

основных компонентов жизедеятельности в Республике Беларусь и странах

СНГ не разработаы, за исключением трудоспособности. Первая попытка их

разработки сделана Т.А. Стасевич. Однако, представленнные ею данные

нуждаются в дальнейшей доработке и упрощении. Ниже приводится характе-

ристика основнных критериев жизнедеятельности и их ранжирование по ФК.

Передвиженние - способность эффективно передвигаться в своем ок-

ружении, обеспечивающая мобильность человека. Способнность к передви-

жению может быть расширена и компенсирована за счет использования

транспортных средств, протезов и других вспомогательных устройств, об-

легчающих передвижение.

Медико - техические средства компенсации пердвижения делятся на

основные и вспомогательные. К основным относятся кресло-, вело-, мото-

коляски и автомобили. Они улучшают мобильнность, повышают качество

жизни, но не изменяют нарушенную фукцию нижих конечностей, в связи с

чем не являются основанием для снижения группы инвалидности.

К вспомогательным средствам относятся ходунки, протезы, ортозы,

трости, костыли, облегчающие передвижение; к нним же относятся протезы

и ортезы нижних конечностей, которые одновременно улучшают и частично

замещают утраченную функцию конечности. В подобных случаях наличие или

отсутствие компенсации влияет на определение ФК и экспертное решение.

Так, ампутация одной нижней конечнности без протезирования вызывает

значительное арушение передвиженния (ФК-3), а после протезирования и

адаптации к протезу оценивается как ФК-2.

Способность к передвижению определяется состоянием и интегриро-

ванной деятельностью многих оргаов и систем: костно-мышечнно-сустав-

ной, нервной, кардио-респираторной систем, зрения, слуха, вестибулярн-

ного аппарата и др. Однако, в первую очередь, ннарушения передвижения

возникают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и систем его

жизнеобеспечения (нервной, кровоснабжения), поражение которых сказыва-

ется на способности к передвижению тогда, когда другие критерии жизе-

деятельности, в том числе трудоспособности, могут еще не нарушаться.

Снижение зренния, дыхательнная и сердечная недостаточности вызывают

нарушения передвижения по достижении значительной их выраженности,

когда одновременно и в большей степени нарушаются другие способности

организма, особенно трудоспособность.

Для оценки передвижения используются следующие параметры:

1. Расстояние, на которое больной может передвигаться (отправная

точка - постель).

2. Темп передвижения и характер походки (нормальная измененная).

3. Возможнность использования медико технических средств для ком-

пенсации нарушенний передвижения.

4. Необходимость посторонней помощи при передвижении.

5. Возможность использования транспорта (общественного и личного).

ФК-0 - полная мобильность.

ФК-1 - легкое нарушение передвижения - сохранение возможности пе-

редвижения на большие (не ограниченные) расстояния при некотором за-

медлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимости ис-

пользования простых вспомогательных средств (трость, малосложная орто-

педическая обувь) или медикаментов, полностью корригирующих двигатель-

ные расстройства (периферические вазодилататоры, коронаролитики, нес-

тероидные противоревматические и др. противоболевые средства, коррек-

торы нарушений мышечного тоннуса, гиперкинезов и др.). Использование

транспорта не ограничео.

ФК-2 - умеренное нарушение передвижения (понниженная мобильность)

- ограничение расстояния передвижения районом проживания (до 1.5-2

км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость ис-

пользования более сложных вспомогательных среств (функциональные виды

протезов, ортезов), неполная медикаментозная коррекция нарушенных

функций; использование транспорта затруднено, но возможно без посто-

ронней помощи.

ФК-3 - значительное ограничение мобильости - передвижение только

в пределах ближайшего соседства (до 0.5 км), резкое изменение походки

и темпа ходьбы, ннеобходимость использования сложных вспомогательных

средств передвижения (костыли, ходунки, протезы двух нижних конечнос-

тей или одной при значительном нарушении функции другой, атипичное,

сложное протезирование малофуннкциональными видами протезов, ортезов и

др.) или кресла-коляски. Общественнным транспортом без содействия пос-

торонних пользоваться невозможно, использование личного транспорта

затруднено и не всегда возможно.

ФК-4 - полная утрата мобильности и резкое ограничение передвиже-

ния - ограниченние мобильности пределами жилья, кресла или постели;

ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с

помощью малофункциональных, в основнном фиксирующих ортезов, протезов

с обязательным дополнительнным использованием костылей, когда возможен

лишьдвухтактнный характер биомеханики ходьбы ("шаг кенгуру"), мобиль-

ность за пределами жилья только при использовании основных средств пе-

редвижения (коляска и др.) или с постороней помощью (поводырь у сле-

пых).

Самообслуживание - способность ухаживать за собой, самостоятельно

справляться с основыми потребностями, обеспечивать эффективное незави-

симое существование в окружающей среде без помощи других лиц - физи-

ческая независимость. Семообслуживание включает самостоятельное удов-

летвореие самых насущных повседневнных потребнностей (физиологических

отправлений, личнной гигиены, одеваия и приема пищи) и осуществление

более широкого круга повседневных бытовых потребостей (покупки в мага-

зие, приготовление пищи, уборка помещеия, заправка постели, стирка

(малая и крупная), поддержание должной температуры помещенния, пользо-

вание замками, выключателями, кранами, различными домашними приборами,

телефоном и др.). В отличие от первых - это регулируемые потребности,

в отношении которых помощь посторонних может быть спланнироваа и ока-

зываться реже одного раза в сутки или эпизодически. В практике ВТЭ са-

мообслуживание рассматривалось в узком значении этого понятия и учиты-

вало только нерегулируемые потребности, нарушение которых служило

единственным критерием определения I группы инвалидности. В практике

реабилитации и при рассмотреии социальной недостаточности из-за огра-

ничения физичесой независимости - самообслуживание понимается в широ-

ком значении - как условие физической независимости организма.

Для реализации способности к самообслуживанию и физической неза-

висимости требуется интегрированная деятельность практически всех ор-

ганов и систем и сохранение осовных сторон жизедеятельности. Поэтому

нарушения самообслуживания возникают при заболеваниях разных органов и

систем. Чаще они возникают в далеко зашедших стадиях и проявляются

позхднее, чем ограничение других сторон жизнедеятельности. Раньше са-

мообслуживание ограничивается при нарушении способности действовать

руками, владеть телом, передвигаться и адекватно себя вести. Самообс-

луживание может быть частично компенсировано за счет вспомогательных

средств.

Параметрами для оценки нарушений самообслуживания и физичесой не-

зависимости служат:

- нуждаемость в посторонней помощи и уходе при удовлетворении ре-

гулируемых или нерегулируемых потребностей;

- интервалы, через которые возникает такая нуждаемость: эпизодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (24 часа и реже), короткие (каждые несколько часов), критические (более короткие и непредсказуемые) интервалы и постоянная нуждаемость;

- возможность коррекции с помощью вспомогательных средств и адаптации помещения.

ФК-0 - полная независимость - способность эффективного существования без посторонней помощи и вспомогательных средств.

ФК-1 - легкая физическая зависимость - потребность в небольшой, непостоянной и нерегулируемой помощи других лиц (гнеральная уборка, крупная стирка, мелкий ремонт и т.д.) или полная компенсация с помощью небольших технмческих средств и устройств (зубные протезы, устройства, регултрующие экскреторные функции, поддерживающие выпадение матки и др.).

ФК-2 - умеренная физическая зависимость - необходимость эпизодической помощт других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной организации других повседневных способностей (помощь для вхожденияи выхождения из ванны, в сезонной заготовке продуктов, в использовании отдельных домашних приборов и т.д.) или использование технических средств и устройств, значительно компенсирующих нарушение функции и способности (протезы одной нижней конечности, регуляция экскреторных функцтй адаптивными устройствами или стимуляторами) или адаптация жилья.