- •Глава 8.
- •4. Согласие использовать отношения с другими членами группы исключитель но с психотерапевтической целью.
- •5. Согласие оставаться в группе до тех пор, пока те проблемы, которые по служили причиной обращения за психотерапевтической помощью, не будут ре шены.
- •6. Согласие оплачивать психотерапевтические услуги.
6. Согласие оплачивать психотерапевтические услуги.
В настоящее время, когда государственные расходы на психотерапию сокращаются, групповая психотерапия зачастую представляется пациентам привлекательным видом лечения из-за его относительной доступности. Некоторые организации здравоохранения, понимая ценность групповой психотерапии, выделяют на нее больше средств, чем на индивидуальную психотерапию. Если у пациента есть страховой полис, психотерапевт обсуждает с ним детали оплаты и те требования, которые предъявляются
страховой компанией к оформлению счетов и ведению документации. (Вопросы оформления связанной с групповой психотерапией документации будут обсуждаться ниже.) Для некоторых пациентов более низкая оплата за групповую психотерапию по сравнению с индивидуальной может быть одним из негативно влияющих на процесс лечения факторов. Для них уровень оплаты ассоциируется со степенью их ответственности за лечение. Кроме того, они могут воспользоваться завершением срока годовой страховки для того, чтобы выйти из группы.
В любом случае, пациент должен сознавать свою ответственность за оплату услуг психотерапевта. Если это возможно, он должен платить психотерапевту напрямую и затем самостоятельно получать страховые деньги. Если у него возникают проблемы со страховкой, он сам, а не психотерапевт, должен решить их путем переговоров с компанией. Лучше, если психотерапевт заполнит страховую форму лишь один раз. Потом пациент должен заполнять страховые формы самостоятельно, используя те же самые данные (включая диагноз), что и в первичной форме, и указывая соответствующие даты и суммы. Психотерапевт лишь проверяет правильность их оформления и ставит свою подпись.
Целесообразно, если психотерапевт будет раздавать счета членам группы в ходе первой сессии каждого месяца. Оплата по счетам должна производиться в полном объеме до очередной раздачи счетов. Существуют и иные подходы к оплате услуг психотерапевта, однако в любом случае очень важно, чтобы финансовые вопросы были заранее рассмотрены в деталях и чтобы пациенты понимали их значимость.
Также необходимо, чтобы психотерапевт заранее сообщил пациентам о том, в каком размере оплачиваются пропущенные сессии. Некоторые психотерапевты считают, что пациенты должны оплачивать их услуги в полном объеме независимо от того, посетили пациенты запланированную сессию или нет. В индивидуальной психотерапии, если пациент пропускает сессию, психотерапевт может использовать это время для работы с другим пациентом и тем самым избежать финансовых потерь. В групповой же психотерапии клиницисты не имеют возможности временно замещать кем-либо отсутствующего члена группы. Поэтому независимо от причины пропуска сессии пациенты оплачивают ее в полном объеме. Если психотерапевт придерживается таких принципов, он должен напомнить пациентам, что страховые компании не будут компенсировать им понесенные в результате пропуска сессий расходы.
Другие психотерапевты используют менее жесткий подход и не берут с пациентов денег за пропущенные ими сессии в связи с уходом в отпуск или какими-либо другими вескими причинами, такими как болезнь или командировки. В этих случаях психотерапевт должен выяснить, какие пропуски сессий вполне обоснованы, а какие связаны с эмоциональными реакциями пациентов на процесс лечения. Для следующего данному подходу психотерапевта чрезвычайно важно обеспечить регулярность посещений пациентами сессий и проводить с ними соответствующую работу, с тем чтобы они понимали предъявляемые к ним требования. Альтернативой этому подходу является такой, при котором психотерапевт заранее оговаривает с пациентами количество сессий, которое можно пропустить без какой-либо их оплаты. В этом случае причины пропусков тщательно анализируются. При этом важно, чтобы психотерапевт не воспринимался как некий «судья», решающий,
какие пропуски сессий обоснованы, а какие нет и соответственно не предполагают оплаты. Ясная политика клинициста в отношении пропусков сессий позволяет ему оставаться в позиции психотерапевта, помогающего пациентам осознавать скрытые причины пропусков, а также те чувства, которые связаны с группой и финансовыми вопросами.
Другой важный принцип — разделение финансовых интересов психотерапевта и психотерапевтической ответственности пациента. Независимо от используемого клиницистом подхода к решению вопросов оплаты групповое соглашение должно учитывать ожидаемый уровень его доходов. Кроме того, соглашение является таким документом, который может быть использован пациентом в его противодействии реальному или воображаемому стремлению психотерапевта эксплуатировать пациентов. Соглашение дает психотерапевту возможность обосновывать в спорах с пациентами свои решения относительно взимания денег за пропущенные ими сессии.
Иногда проще обсуждать интимные сексуальные переживания, чем финансовые вопросы. Поднимая их, психотерапевту приходится преодолевать социальные табу, что может вызывать у пациентов очень сильные чувства, такие как стыд, растерянность, обиду или гнев. (Довольно часто, когда психотерапевт пытается обсуждать в группе вопросы, связанные с недоплатой своих услуг, ее участники выражают свое недовольство этим, говоря: «Это — вопрос частного характера, и его не следует выносить на всеобщее обсуждение».) Желание избежать откровенного обсуждения финансовых вопросов создает высокий риск усиления сопротивлений. Вопросы оплаты отнюдь не являются частными, поскольку они имеют значение для всей группы, когда, например, кто-то из ее членов несвоевременно вносит оплату. Члены группы постепенно понимают, что запоздалая оплата имеет определенный скрытый смысл. Они идентифицируются с психотерапевтом и учатся не только анализировать те моменты, которые связаны с нарушением ими финансовых обязательств, но и осмысливать значение денег в своей жизни.
Обсуждая в группе вопросы оплаты, психотерапевт еще раз подчеркивает, что групповая работа связана с анализом всего, что имеет то или иное отношение к групповым процессам и чувствам пациентов. Мы предпочитаем раздавать счета и получать деньги в ходе сессий. Такая практика способствует искреннему обсуждению в группе финансовых вопросов.
7. Согласие сохранять конфиденциальность и анонимность членов группы. Этот пункт соглашения специально стоит последним, поскольку, когда члены группы обсуждают групповое соглашение, потом им трудно вспомнить все его пункты. Если же пункт, связанный с соблюдением конфиденциальности и анонимности членов группы стоит последним, он имеет особое значение.
Конфиденциальность — основа формирования отношений в групповой психотерапии, однако это требование редко соблюдается в полной мере. Психотерапевты часто просят пациентов «соблюдать конфиденциальность в отношении всего того, что обсуждается в ходе групповой работы». Однако мы считаем, что подобный способ регулирования данного вопроса имеет два серьезных недостатка. Во-первых, данное обязательство вряд ли можно выполнить. Когда группа становится важной частью жизни пациентов, они начинают делиться с другими своими
впечатлениями от сессий. Сессии оказывают сильное воздействие на членов группы, и обсуждение ими с другими людьми своих впечатлений — важное средство их интеграции. Каждый психотерапевт склонен обсуждать со своими коллегами свои впечатления от эмоционально-насыщенных сессий, для того чтобы «выпустить пар» и лучше понять происшедшее. Подобные обсуждения регулярно проводятся котерапевтами. Было бы наивно считать, что члены группы не будут делать того же самого. Во-вторых, предлагая пациентам никому не рассказывать о том, что произошло в группе, психотерапевт подрывает их доверие к групповому опыту и вызывает у них внутренний конфликт. С одной стороны, в ходе групповой работы он всячески демонстрирует им то, что общение в группе является здоровым и необходимым для их психического роста и помогает им устанавливать глубокие контакты с другими. С другой стороны, данное обязательство фактически вынуждает их скрывать события, происходящие в группе.
Мы разрешаем нашим пациентам говорить о том, что происходило на сессиях, с близкими для них людьми. Если пациенты проходят также индивидуальную психотерапию, очень важно, чтобы они обсуждали свои впечатления о групповых сессиях с индивидуальным психотерапевтом. Конечной целью групповой психотерапии является не только установление пациентами тесных и аутентичных контактов с другими членами группы, но и укрепление их отношений с другими людьми в повседневной жизни.
Таким образом, основной задачей соблюдения конфиденциальности в ходе групповой психотерапии является необходимость анонимности членов группы, то есть неразглашение имен членов группы и касающихся их сведений личного характера за ее пределами.
Обязательства психотерапевта
Только что нами были рассмотрены разные пункты группового соглашения, являющегося основой для проведения групповой психотерапии. Групповое соглашение определяет обязательства пациентов. Клиницист также берет на себя ряд обязательств в своих отношениях с группой и ее членами. Психотерапевт определяет границы группы и то, какую информацию он будет сообщать ее членам в ходе сессий, тем самым дополнительно обозначая их обязательства. Информация, предлагаемая психотерапевтом членам группы, включает:
сведения, получаемые психотерапевтом в ходе диагностических сессий, а также сессий индивидуальной и семейной психотерапии;
сведения о пациентах, получаемые в результате случайных встреч с ними или наблюдений за пределами группы;
сведения, получаемые в ходе телефонных разговоров или личных контак тов с другими психотерапевтами;
информацию, сообщаемую психотерапевтом страховым компаниям;
информацию о том, каким образом психотерапевт будет использовать ма териал групповой работы в своих лекциях или публикациях.
Вся эта информация предполагает конфиденциальность и ответственность и должна использоваться исключительно с психотерапевтической целью. Некоторые клиницисты делают границы группы более жесткими, подчеркивая необходимость конфиденциальности любых контактов с пациентами за пределами группы, а также их ответственность за использование тех или иных сведений в ходе психотерапии. Другие психотерапевты используют любую полученную от пациентов информацию с психотерапевтической целью. Каждая из этих позиций вполне обоснована, однако они должны быть ясно обозначены психотерапевтом еще до того, как пациент приступит к групповой работе.
Следует обратить особое внимание на различия между плановыми и внеплановыми сессиями. Временами члены группы испытывают желание поделиться своими впечатлениями от случайных встреч с психотерапевтом, и его готовность к открытому обсуждению этих впечатлений позволяет другим членам группы понять допустимость такой практики. Это также подчеркивает отсутствие секретов у членов группы друг от друга. Данная практика имеет самые разные варианты, но все они должны быть клинически обоснованы.
Психотерапевт должен получить согласие пациентов на контакты с теми или иными специалистами, касающиеся процесса их лечения. Некоторые психотерапевты не принимают на лечение пациентов, не получив их согласия обращаться в случае необходимости к направившим их специалистам или индивидуальным психотерапевтам. Контакты с ними могут быть связаны с первичной оценкой состояния пациента либо являться частью текущей совместной работы. Если психотерапевт более или менее общается с другими специалистами, в каких случаях он должен информировать пациента об этих контактах? Мы считаем, что психотерапевтический процесс наиболее эффективен, если занимающиеся лечением одного и того же пациента специалисты находятся друг с другом в тесном контакте. Это не только позволяет всесторонне оценить состояние пациента, но и снижает риск отчуждения между разными специалистами. Учитывая то, что зачастую групповые и индивидуальные психотерапевты, специалисты, занимающиеся консультированием семей, психофармакологи и другие профессионалы даже не знают друг друга, следует признать риск их взаимного отчуждения довольно высоким.
Пациенты должны знать о том, что психотерапевт регистрирует ход групповой работы. Если члены группы пользуются страховками, страховые компании могут проверять записи психотерапевта. В тех случаях, когда страховками пользуются лишь несколько пациентов, важно, чтобы психотерапевт заводил на них отдельную документацию, с тем чтобы в случае ее проверки конфиденциальность сведений о других членах группы не была нарушена.
Предварительный рассказ психотерапевта пациентам о том, как он будет общаться с ними в ходе сессий, должен быть кратким. Пациенты вскоре сами получат об этом достаточное представление. Для начала вполне достаточно сказать, что психотерапевт будет пытаться понять членов группы и их взаимодействие друг с другом, а затем по возможности доступно доносить до них свои мысли.
Групповое соглашение, включая обязанности пациентов и терапевта, содержит большой объем информации, и члены группы так или иначе запоминают наиболее важные для себя соглашения. Когда информация, касающаяся группового согла-
шения, затем воспроизводится ими в ходе сессий, возможно, в искаженном виде, это отражает внутренние процессы участников и должно использоваться с психотерапевтической целью.
Резюме
Включение в психотерапевтическую группу — задача не из легких. Потенциальные члены группы обращаются к нам, поскольку они переживают сильную тревогу, связанную с межличностными контактами. В силу этого их необходимо соответствующим образом подготовить к групповой работе, что является предпосылкой успешной психотерапии.
Ознакомление пациента с задачами групповой работы и получение согласия добиваться их решения — важная часть его подготовки к работе в группе. Если мотивация пациента и понимание им задач работы серьезно расходятся с пониманием этих задач психотерапевтом, целесообразно отложить включение пациента в группу до тех пор, пока его представление о них не будет скорректировано. Нередко, испытывая потребность в новых пациентах, психотерапевты избегают вступать в конфронтацию с ними в надежде, что связанные с восприятием ими предстоящей работы конфликты будут разрешены благодаря их участию в групповой работе. Однако их работа в группе показывает, что соответствующие проблемы лучше всего было решить еще до ее начала.
Ознакомление пациента с условиями группового соглашения вместе с общей оценкой его реакции на предстоящее включение в группу дает богатые возможности для получения информации о пациенте и оценки его намерений начать групповую работу. Возникающие у пациентов реакции включают тревогу, отказ от прохождения групповой психотерапии, безропотное согласие или сознательное положительное отношение к предстоящей работе и т. д. Все эти реакции необходимо рассматривать не только как ответ пациента на предложение включиться в группу, но и как отражение его внутреннего мира.
Групповое соглашение является не формальным документом, а отражением достигнутого между пациентом и другими членами группы консенсуса относительно основных правил групповой работы. Соглашение выступает в качестве основы создания продуктивной и безопасной обстановки для групповой работы. Представленные нами положения группового соглашения должны быть предметом взаимной договоренности пациента и психотерапевта.
Соглашение, заключаемое при проведении долгосрочной, неограниченной во времени групповой психотерапии, включает следующие основные элементы:
согласие пациента каждую неделю присутствовать на групповых сессиях, приходить на них вовремя и оставаться до их завершения;
согласие активно работать над теми проблемами, которые послужили при чиной обращения за психотерапевтической помощью;
согласие выражать чувства словами, а не действиями;
согласие использовать отношения с другими членами группы исключитель- но с психотерапевтической целью;
согласие оставаться в группе до тех пор, пока те проблемы, которые послу- жили причиной обращения за психотерапевтической помощью, не будут решены;
согласие оплачивать психотерапевтические услуги;
согласие сохранять конфиденциальность и анонимность членов группы.
Психотерапевт сообщает пациенту о своих обязательствах, связанных с соглашением. Определение той информации, которую он будет представлять группе, порядка и размера оплаты его услуг, а также того, каким образом он будет участвовать в сессиях, подчеркивает, что все члены группы и сам психотерапевт несут ответственность за достижение результатов психотерапии.
Мы убеждены, что любая группа, для того чтобы быть эффективной, нуждается в четком определении положений соглашения. Оно является мощным инструментом анализа сопротивлений и личностных особенностей членов группы. Следует помнить, что соглашение не имеет силы закона, а потому мы считаем, что пациенты не столько безропотно подчиняются его условиям, сколько чувствуют свою ответственность за их соблюдение. Вполне возможно, что иногда иные обязательства пациентов, связанные, в частности, с их семьями, будут выходить на первый план. Однако для того, чтобы групповая психотерапия была эффективной, члены группы должны осознавать значимость группового соглашения и чувствовать свою собственную ответственность за его соблюдение даже в тех случаях, когда другие обстоятельства представляются им очень важными (это, в частности, предполагает, что члены группы обсуждают причины нарушений условий соглашения и стремятся понять их скрытый смысл).