- •Неотложные состояния
- •Акушерстве «Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
- •Остановка кровотечения !!!
- •Восстановление транспорта о2:
- •Алгоритм этапного восполнения острой интраоперационной кровопотери
- •Протокол профилактики и неотложной помощи синдрома Мендельсона
- •Профилактика аспирации перед операцией
- •Предположить наличие синдрома полного желудка можно:
- •Профилактика аспирации при вводной анестезии
- •Диагностика аспирации
- •Мероприятия при аспирации
- •Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
- •Протокол диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue a. [et al.], 2000)
- •Клинических проявлений инфекции или выделении возбудителя;
- •Наличия ссвр;
- •Принципиальные положения интенсивной терапии
- •Интенсивная терапия
- •Алгоритм выбора адренергических средств
- •Протокол оказания сердечно-лёгочной реанимации
- •Цикл …разряд – 2 мин слр – Контроль ритма – Лекарство – разряд – 2 мин слр
- •Нельзя прерывать слр для введения лекарств!
- •Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Неотложная помощь
- •Протокол реанимационно-анестезиологической помощи при тяжелой форме преэклампсии и эклампсии
- •Клинические проявления полиорганной недостаточности при тяжелой преэклапсии эклампсии
- •Лечение тяжелой преэклампсии.
- •Достижение противосудорожного эффекта:
- •Эклампсия
- •Преэклампсия и преждевременная отслойка плаценты
- •Амниотическая эмболия
- •Лечебная тактика при угрожающем состоянии.
- •2. На последующих этапах.
- •Анафилактический шок
Неотложные состояния
В
Акушерстве «Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Кровопотеря – представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на значимую потерю крови из сосудов.
Критерии патологической кровопотери:
При родах– более 500 мл
При операции кесарева сечения – более 1000 мл
Массивная, критическая кровопотеря (критерии):
Более 150 мл/мин
>50% ОЦК в течение 3 ч
Более 1500-2000 мл
Потребность более, чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч
Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими
нарушениями
Существует несколько видов классификации острой кровопотери, но клинически наиболее важной является классификация ВОЗ (2001 г.)
Показатель |
Степень тяжести кровопотери |
|||
I |
II |
III |
IV |
|
ЧСС, в мин |
<100 |
>100 |
>120 |
>140 |
АД |
N |
N |
|
|
Пульсовое давление |
N или |
|
|
|
Почасовой диурез, мл |
> 30 |
20-30 |
5-15 |
Анурия |
Уровень сознания |
Легкое возбуждение |
Возбуждение |
Спутанное |
Прекома |
Частота дыхания, в мин |
N |
20-30 |
30–40 |
>45 |
Тест заполнения капилляров |
Норма |
Замедленный |
Очень замедленный |
Заполнение отсутствует |
Объем кровопотери у взрослого пациента массой 70 кг, мл (% ОЦК) |
< 750
(<15) |
750-1500
(15-30) |
1500-2000
(30-40) |
>2000
(>40) |
Степень тяжести кровопотери в акушерстве:
Потерянный объем крови |
АДсист |
Симптомы |
Степень шока |
500-1000 (10-15%) |
Норма |
Тахикардия, головокружение |
Компенсированный |
1000-1500 (15-25%) |
Снижение (80-100 мм Hg) |
Слабость, тахикардия, потливость |
Легкий |
1500-2000 (25-35%) |
Снижение (70-80 мм Hg) |
Слабость, олигурия |
Средний |
2000-3000 (35-50%) |
Снижение (50-70 мм Hg) |
Коллапс, нехватка воздуха, анурия |
Тяжелый |
Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока:
Остановка кровотечения !!!
Хирургические методы
Консервативный гемостаз.
Восстановление транспорта о2:
Восполнение ОЦК !!!
Стабилизация гемодинамики
Восстановление переносчиков О2
ИВЛ
Минимальный набор методов исследования и лабораторных тестов
неинвазивное измерение артериального давления, ЦВД, ЧСС и насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;
определение концентрации гемоглобина, гематокрита;
определение содержания общего белка;
определение протромбинового (оптимально выражение в виде МНО), тромбинового и частичного активированого тромбопластинового времени;
определение концентрации фибриногена;
подсчет числа тромбоцитов, определение времени кровотечения.
Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении:
Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.
Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.
Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).
Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)
Трансфузия компонентов заместительной терапии:
Показания к переливанию криопреципитата:
Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л.
Гемофилия, болезнь Виллебранда.
Рекомбинатный ф. V11 - 3-6 КМЕ (60-120 мкг)/кг
Условия для применения при неуправляемом кровотечении:
концентрация фибриногена >0,5 г/л,
количество тромбоцитов > 50*109,
рН >7,2
Трансфузия тромбоцитов:
Тромбоцитарная масса (55-75*109 тромбоцитов)
Концентрат тромбоцитов (300-400*109 тромбоцитов).
Показания к трансфузии тромбоцитов:
Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома.
При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий.
Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции
Альбумин при снижении его концентрации менее 25 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций
Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере:
Кровопотеря > 30% ОЦК
Уровень Hb < 70 г/л
При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
У больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л
Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л
Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:
кровопотеря более 30 мл/кг;
шок 111 и 1V степени;
коагулопатическое кровотечение;
повторные операции по поводу остановки кровотечения;
сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).
На высоте артериальной гипотонии ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ и других режимов, дополнительно повышающих внутригрудное давление
Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки:
Применение окситоцина в третьем периоде родов (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ. р-ра), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально
Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)
Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в)
Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении:
Катетеризация периферической вены
Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон
Инфузия 500 мл р-ра Рингера
Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД
При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки
Наложение клемм – строго индивидуально!
Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении
Гемотрансфузия
Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.
А. В ситуации, когда:
Кровопотеря не превышает 1500 мл.
Нет картины геморрагического шока.
Не расширен объем операции до экстирпации матки
При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000*109, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л
Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.
Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД.
В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина (уровень А)
Б. В ситуации, когда:
Кровопотеря превышает 1500 мл.
Геморрагический шок.
Расширен объем операции до экстирпации матки
Катетеризация подключичной вены.
При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст.
Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.
Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.
После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл
Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции.
Антибактериальная терапия – цефалоспорины 111-1V пок., карбапенемы (тиенам, меронем)
Кровопотеря при плановых и экстренных (в случае отсутствия предшествующей кровопотери) оперативных вмешательствах («плановая» кровопотеря).
Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери.