- •T Механическая (инструментальная) обработка
- •Частота встречаемости {%) дополнительных каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба
- •Длина зубов и корней в зависимости от их групповой принадлежности
- •Э ндодонтический инструментарий (характеристика, стандартизация)
- •Стандартизация
- •Цветовое кодирование
- •Медикаментозная обработка
- •Пломбирование каналов
- •Методика пломбирования
ББК 56.6 Б83 УДК 616.314-08
Авторы: Е.В. Боровский, Н.С. Жохова
Боровский Е.В„ Жохова Н.С.
Б8 3 Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). — М.: АО "Стоматология" , 1999. — ISBN 5-89599-002-9
Пособие посвящено важному разделу стоматологии — эндодонтии. В пособии рассмотрены современные методики и технологии лечения зубов, которые позволяют избежать значительной части осложнений, возникающих после лечения по поводу пульпита и периодонтита. Авторы надеются, что этот труд будет способствовать повышению качества эндодонтического лечения.
ББК 5О.(»
ISBN 5-89599-002-9
© Е.В.Боровский, Н.С.Жохова ф ОАО "Стоматология", 1999
- 3 -
Э ндодонтическое лечение
Лечение осложнений кариеса зубов — пульпита и периодонтита, несмотря на многочисленность исследований, остается важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость. В первую очередь следует указать на большую распространенность этой патологии. По данным статистических отчетов, обращения за помощью по поводу пульпита и периодонтита составляют 35 % всех посещений. В пересчете на абсолютные цифры 23,9 млн. посещений в 1993 г. сделано по поводу эндодонтического лечения. Заболевания периодонта служат основной причиной удаления зубов. У каждого взрослого в возрасте 35-44 лет 7 зубов удалены и 4-5 из них по поводу периодонтита. К этому следует добавить, что периодонтитные зубы часто вызывают одонтогенные воспалительные процессы, в том числе острый одонтогенный сепсис, одонтогенный медиастинит, внутричерепные воспалительные процессы.
Н.Н.Бажанов с соавт. (1996) указывает, что в 98-99 % случаев причиной возникновения флегмон челюстно-лицевой области служат больные зубы. По официальным данным МЗ РФ, в 1994г. в стоматологических стационарах у 312 человек, в том числе у 5 детей, смерть наступила в результате острых одонтогенных процессов.
Важность данной проблемы заключается и в том, что зубы, лишенные пульпы и с элементами деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции, приводящими к системным заболеваниям, происхождение которых связано с локализованным очагом. При этом следует помнить о трудности установления связи очага инфекции с нарушением состояния организма.
Нашими исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу периодонтита, что определялось по степени пломбирования корневого канала. Так, из 314 рентгенограмм зубов только в 123 случаях каналы были за-
- 4 -
- 5 -
пломбированы до верхушки. У 191 зуба каналы были не запломбированы, а у верхушки корней имелись деструктивные изменения костной ткани.
Анализ клинического материала позволил предположить причины низкого качества пломбирования корневых каналов. Основными из них являются недостаточные знания анатомического строения зубов (полости зуба) и частая возможность существования дополнительных корневых каналов; неполноценное заполнение корневого канала; отсутствие контроля за прохождением корневого канала и его пломбированием.
Следует указать также на очень ограниченное применение хирургических методов лечения периодонтитов (резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня), которые в дальнейшем позволяют использовать при необходимости зуб в качестве опоры под мостовидный протез.
Подробное рассмотрение причин возникновения воспаления пульпы и периодонта не входит в нашу задачу, однако краткое ознакомление с ними необходимо для понимания проводимого лечения, которое в том и другом случае определяется как эндодонтическое.
Основной причиной возникновения пульпита служит попадание микроорганизмов и их токсинов в полость зуба из кариозного очага. В соответствии с мнением ряда исследователей, в 98 % случаев при пульпите в корневых каналах обнаруживается как аэробная, так и анэробная микрофлора. С учетом морфологических особенностей пульпы и в силу ее топогра-фо-анатомического расположения лечение сводится, как правило, к ее удалению и пломбированию канала, что предупреждает распространение патологического процесса на периодонт.
Воспаление периодонта возникает в результате воздействия ряда факторов, однако в основе их также лежит проникновение микроорганизмов в периодонт при воспалении пульпы или ее некрозе. При лечении периодонтита также производится пломбирование канала для предотвращения поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периодонт.
Таким образом, при пульпите и периодонтите лечение завершается пломбированием канала, а весь комплекс вмешательств называется эндодонтическим лечением, которое направлено на сохранение зуба. Следует отметить, что основным критерием успешного эндодонтического лечения является пломбирование каналов до верхушечного отверстия. Эндодонтическое лечение включает обязательную последовательность указанных ниже этапов.
Механическая (инструментальная) обработка кариозной полости зуба и корневых каналов.
Медикаментозная обработка корневых каналов.
Пломбирование каналов.
T Механическая (инструментальная) обработка
Механическая (инструментальная) обработка зуба и корневого канала — это ответственный этап лечения, так как при успешном его проведении создаются хорошие предпосылки и условия для качественного лечения. Если же корневой канал не пройден и должным образом не расширен, то успешного пломбирования быть не может.
Инструментальная обработка корневых каналов требует соответствующего технического оснащения — наличия необходимого эндодонтического инструмента. В настоящее время имеется возможность приобретения любого эндодонтического инструмента. Поэтому основными причинами неудовлетворительного качества эндодонтического лечения являются: отсутствие "школы" механической обработки корневых каналов и их пломбирования, недостаточные знания основ обработки каналов, отсутствие центров специализации.
Механическая (инструментальная) обработка ставит целью удалить содержимое полости зуба, в том числе и корневых каналов, снять слои наиболее инфицированного дентина и расширить канал, создав условия для его пломбирования,
Механическая обработка включает следующие этапы,
- 56 -
О бщие аспекты эндодонтии
Наличие очага инфекции у верхушки зуба иногда может вызывать системные расстройства, с другой стороны состояние здоровья пациента может оказывать влияние на эффективность проводимого лечения. Поэтому чтобы не причинять вреда пациенту и защитить врача-стоматолога от обоснованного или необоснованного обвинения, необходимо взвешивание всех факторов и разумное планирование лечения.
Особенно следует указать на возможность передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) или вируса гепатита во время стоматологического лечения.
Системные заболевания нечасто являются противопоказанием к эндодонтическому лечению, однако некоторые проблемы, возникающие в связи с этим, заслуживают внимания.
При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, выбирать между целесообразностью лечения зуба и его удалением. При выборе консервативного метода — проведении эндодонтического лечения, необходимо оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно и присутствие врача-терапевта.
У пациентов, подверженных клиническим заболеваниям с циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразнее совместить с периодом наилучшего состояния, В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, при геморрагическом диатезе эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне общего лечения.
Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. M.C.Gowen (1997) приводит данные действующей комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, которая выдвинула предположение, что единственными зубоврачебными процеду-
- 57 -
рами, действительно вызывающими бактериемию, являются "экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны".
Иначе говоря, комиссия исключила из списка эндодонтическое лечение как причину возможной бактериемии. Наряду с этим, члены комиссии рекомендуют проведение профилактического курса приема антибиотиков при проведении эндодон-тических процедур у пациентов с острым инфекционным воспалением в периапекальной области или с обширными деструктивными изменениями в периодонте и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.
Профилактические мероприятия должны проводиться в первую очередь у пациентов группы риска с сердечными заболеваниями: страдающих ревматизме^ или с пороком сердца, лиц, перенесших операцию по замещению сердечного клапана; лиц, перенесших инфекционный эндокардит.
Хирургическое вмешательство у верхушки зуба, указывает MC.Gowen , попадает под определение "другие хирургические операции в области ткани десны", поэтому показан прием антибиотиков. Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить такое лечение следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков.
Следует помнить, что проведение профилактического курса приема антибиотиков не означает его назначение без строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации микроорганизмов, вызвавших инфицирование, и определению их чувствительности к антибиотикам.
Кроме антибиотиков, особенно если пациент чувствителен к пенициллину, эритромицину и т.д., можно рекомендовать
- 58 -
метронидазол (200 мг 3 раза в день в течение 5 дней), что обусловлено участием анаэробов в развитии периодонтита.
Из анальгетиков, назначаемых в связи с возникновением боли после проведенного лечения, может быть рекомендован аспирин по 300 мг каждые 4-6 чдо 4 гв день и парацетамол по 500 мг каждые 6 ч до 4 г в день.
Осложнения при эндодонтическом лечении
Осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различная.
Разнообразие осложнений обусловлено существованием ряда причин. Главные из них — дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством. '
Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении "программирует" осложнение. Возможно, это и есть главная причина, так как при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используется раствор ЭДТА, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д.
Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров дрилей и буравов в значительной степени предопределяют их облом. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойство и назначение. При этом следует в обязательном порядке соблюдать правила их применения. Так, например, если при расширении канала буравом Хедстрема будут производиться только вращательные движения, то он обязательно сломается на 5-7-м витке.
Рассмотрим основные осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении и возможные пути их устранения.
"Отсутствие" устья одного или двух каналов в молярах. Чаще "отсутствуют" щечный канал в молярах нижней челюсти и
- 59 -
передний щечный в верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба. По этой причине нередко обрабатывают и пломбируют только небный корень в молярах верхней челюсти и задний в молярах нижней челюсти. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.
Ради справедливости следует сказать, что при глубоком расположении полости зуба подступы к каналам действительно затруднены. Кроме снятия навесов со стенок кариозной полости при подготовке зуба под металлокерамические коронки можно снять примерно 1/4 часть коронки, что значительно облегчает доступ к устьям каналов.
Перфорация стенок или дна полости зуба моляров нижней челюсти в области бифуркации возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком этого служит выраженная кровоточивость со дна полости зуба. Кровоточивость при лечении периодонтита однозначно указывает на перфорацию. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Необходимо выявить путем осмотра наличие перфорации. Возможно использование рентгенологического контроля с введением в "подозрительный" участок корневой иглы или дриля. Устраняется перфорация пломбированием с использованием иономерного цемента.
Перфорация коронки на уровне шейки, возникающая при трепанировании резца или клыка. Перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале следует найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы ие нарушить проходимость канала.
Перфорация корня на уровне его средины возникает, как правило, при работе машинным вращающимся инструментом на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и нижней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первоначального направления, а инструмент на жестком стержне создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). При-
- 60 -
з наком перфорации служит появление болевой чувствительности (если работа проводится без анестезии), когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. В таком случае работу следует прекратить и провести рентгенологический контроль с введенным в канал инструментом. В дальнейшем, используя бурав и дриль, следует определить направление канала. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал.
Облом инструмента в канале — часто встречающееся осложнение, и происходит оно или из-за отсутствия полного комплекта инструментов для прохождения и расширения каналов, или, чаще, в результате несоблюдения технологии: нарушения последовательности применения инструмента для прохождения и расширения каналов, отказа от применения растворов ЭДТА и промывания каналов, нарушения технологии пользования инструментом.
Особо следует указать на частый облом инструмента при попытке прохождения канала вращающимся коническим инструментом с использованием бормашины. Значительный нажим на инструмент (бурав) ведет к проникновению его в канал и заклиниванию. Возникает сложная ситуация. Извлечь небольшую часть инструмента из верхушечной части канала нереально. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой "Форфенон" или "Крезопаста", которые, как известно, в процессе полимеризации увеличивают объем, и в результате этого можно рассчитывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 мес дает ответ на вопрос о состоянии зуба. При наличие болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. При аналогичной картине на зубах верхней челюсти хорошие результаты дает резекция верхушки корня.
При обломе инструмента в устье канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскры-
- 61 -
тие полости зуба и создание доступа. В настоящее время предложен ряд инструментов для удаления оболомков, однако дело это нелегкое.
Облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. В большинстве случаев обломы происходят на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если вместе со спиралью в канале находится паста, то есть основание рассчитывать на благоприятный исход. Необходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоянием очага деструкции через 4-5 мес. Отсутствие болей и деструктивных изменений р. костной ткани у верхушки зуба указывает на благоприятный исход.
Самым распространенным осложнением при лечении периодонтитов является некачественное пломбирование корневого канала, что рентгенологически проявляется неполным заполнением канала или выведением его в избыточном количестве за верхушку корня.
Избыточное выведение пломбировочного материала в значительном количестве за верхушку корня сопровождается болевыми ощущениями, иногда значительными (особенно при пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного материала через свищевой ход, описаны случаи возникновения парестезии в результате попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Боли после избыточного введения материала возникают, как правило, сразу после пломбирования. Снимаются они применением анальгетиков и назначением 3-5 процедур лазера. В большинстве случаев они со временем (3-5 дней) прекращаются.
Значительно более серьезное осложнение — неполное заполнение канала. Боли могут возникнуть сразу после пломбирования, но чаще они появляются спустя несколько дней и постепенно нарастают. Иногда может наступить об* < нэение. В таких случаях необходимо вновь пройти корневой к нал ■ м-
- 62 -
пломбировать его до верхушки. Если же это сделать не представляется возможным, то применяется хирургический метод лечения. Может быть проведена резекция верхушки корня или ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — разделение корней и удаление корня с незапломбированным каналом. Второй корень сохраняется и при необходимости может быть использован как опора при протезировании.
В заключение считаем необходимым отметить, и на это указывает ряд авторов (Иванов B.C. и др., 1984; Балин В.Н., 1995), чгго даже при правильно выполненном эндодонтическом лечении (полноценном пломбировании корневых каналов) в 5-7 % могут иметь место болевые ощущения, иногда очень упорные. Об этом всегда следует предупреждать пациентов.
- 63 -
Оглавление
Эндодонтическое лечение 3
Механическая
(инструментальная) обработка 5
Эндодонтический инструментарий (характеристика,
стандартизация) 16
Эндодонтические наконечники 21
Стандартизация ' 23
Цветовое кодирование 24
Цифровое кодирование инструмента 25
Прохождение корневого канала 28
Расширение корневого канала 30
Методика расширения канала
от меньшего размера к большему 31
Методика расширения канала
от большего размера к меньшему 35
Медикаментозная обработка 37
Пломбирование каналов 40
Штифты для пломбирования каналов 44
Методика пломбирования 45
Методика обтурации корневых каналов
с использованием термафила 52
Подготовка канала корня под опорный штифт 54
Общие аспекты эндодонтии 56
Осложнения при эндодонтическом лечении 58
- 6 -
- 7 -
Раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала.
Раскрытие устья канала (каналов).
Прохождение корневого канала (каналов).
Расширение корневого канала (каналов).
О необходимости раскрытия полости зуба знают все, однако выполняют это не всегда. Раскрытие полости зуба должно обеспечить хороший доступ к устью каналов и отсутствие навесов над ними. При этом от врача требуется хорошее знание топографии полости зуба, возможных вариаций количества корней и каналов.
С сожалением следует отметить, что у нас не уделяется должного внимания анатомии зубов, в том числе важному в практическом отношении разделу — топографии полости зуба и количеству корневых каналов. В результате сложившегося стереотипа считают, что резцы, клыки и премоляры, за исключением 1-го премоляра верхней челюсти, имеют по одному корневому каналу, 1 -й верхний премоляр два, а моляры по три корневых канала. В практической стоматологии почти полностью игнорируется возможность существования дополнительных каналов. Поиску дополнительных корневых каналов не уделяется внимание еще и потому, что корневые каналы у моляров, существование которых не вызывает сомнения, в значительном проценте случаев не пломбировались.
В табл. № 1 приводятся возможные варианты количества каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.
Как следует из представленных данных, только резцы верхней челюсти и клык всегда имеют один канал. Все остальные зубы имеют различные вариации их количества. Так в 1 -м пре-моляре верхней челюсти, в котором, как принято считать, имеется два канала, в 9% случаев имеется один, а в 6% — три канала. Во 2-м премоляре верхней челюсти два канала имеется в 24%, а иногда (1%) и три канала. Особые вариации в топографии полости зуба имеются у моляров. Так 1-е верхние моляры только в 56,5% имеют три канала, а в 43,5% — четыре, в то время как врач, обнаружив устья трех каналов, считает
работу завершенной. Во 2-м верхнем моляре вариаций еще больше. Могут быть один корень и один канал, может быть два канала, в 57% случаев имеется три канала и в 40% — четыре.
Таблица 1