Галактионова М.Ю., Гордиец А.В. Помощник врача (фельдшера) скорой помощи 2012

вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.

II. ИВЛ

При каждом искусственном вдохе должны соблюдаться два принципа:

проходимость дыхательных путей;

герметичность системы: источник вдыхаемого воздуха - дыхательные пути пациента.

Контроль - видимые экскурсии грудной клетки.

ВЛ осуществляется в первый момент аспираторными методами, чаще "ото рта ко рту"(желательно использование различных устройств - лицевые маски, воздуховоды, "ключ жизни").

Уноворожденных и детей первого года жизни ИВЛ проводится "ото рта ко рту и носу". По возможности применяются ручные или автоматические респираторы. При проведении ИВЛ грудным детям воздух вдувают через нос и рот одновременно; следует использовать специальные детские “мешки AMBU” с частотой 12-16-20 в 1 минуту.

При интубации грудных детей надо использовать только прямой клинок ларингоскопа.

2.1.Правила оксигенотерапии

2.1.1.Ингаляция О2 у любого пациента с одышкой, при черепно-мозговой травме, шоке – обязательна ИВЛ 100%.

2.1.2.При насыщении гемоглобина О2 90% по пульсометру - оксигенотерапия обязательна.

2.1.3.Ингаляцию О2 пациентам проводите со скоростью 4 -5 литров в минуту, с использованием носовых канюль или лицевой маски с дыхательным мешком. Концентрация О2 40-50%.

2.1.4.У пациента с резкой депрессией дыхания (до 1 года 20-15 в мин.,

подростков 10 в мин.) просто ингаляция теряет смысл, нужно проводить адекватную ВВЛ-ИВЛ с использованием О2. При проведении СЛР как можно раньше начните проводить ИВЛ 100% О2.

2.1.5. При наличии возможности, используйте специальные увлажнители О2, которые используют влагу, содержащуюся в выдыхаемом пациентом воздухе.

Помните!!! Кислород (О2)- находиться в баллонах под давлением до 150

атмосфер. Масло, огне, взрывоопасен!

III. Восстановление и поддержание кровообращения: этот компонент СЛР

включает закрытый массаж сердца и медикаментозную терапию. 3.1. Непрямой (закрытый) массаж сердца:

3.1.1.не делают прекардиальных ударов;

3.1.2.у детей первых 3-х лет жизни эпицентр давления приходится на середину грудины;

3.1.3.сердце маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых. Точка компрессии находиться под линией, соединяющей соски;

131

3.1.4.закрытый массаж сердца детям до года проводят двумя пальцами, продавливая грудину на 1,5-2 см., у более старших детей - на 3 см. с частотой 100 компрессий в 1 минуту. Детям дошкольного возраста закрытый массаж сердца проводят основанием одной ладони, более старшим детям - так же, как и взрослым;

3.1.5.минимальная частота сжатий грудины равна возрастной норме ЧСС и составляет не менее 100 у детей различного возраста;

3.1.6.соотношение компрессий к вентиляции составляет 15:2 (в СЛР участвуют два реаниматора) или 30:2 (в СЛР участвует один реаниматор);

3.1.7.длительность компрессий равна паузе между ними. Контроль эффективности - появление пульсовой волны на сонной артерии в момент компрессии;

3.1.8.Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая ее по внутренней поверхности плеча в средней ее части к плечевой кости.

Желудочковая тахикардия и фибрилляция - редкие причины остановки сердца у детей, чаще - асистолия. Самой частой причиной желудочковой тахикардии у детей являются отравления препаратами из группы адреналина и группы атропина. Диаметр электродов для дефибрилляции у детей 5-10 см.

3.2. Медикаментозная терапия.

3.2.1.Способ введения - внутригортанный или внутритрахеальный (после интубации трахеи), внутривенный - в случаях, когда к началу СЛР есть доступ к вене.

3.2.2.Адреналин вводится через 1-3 минуты после начала СЛР (табл. 6). Доза для внутривенного введения 0,02 мг/кг. Препарат разводится гипертоническим раствором (1 мл/год жизни) и вводится быстро (толчком). При отсутствии сведений о массе - ориентировочная доза 0,1 мл - 0,1% раствора, на 1 год жизни. Для внутри гортанного (внутритрахеального) введения - доза увеличивается в 2 раза и препарат разводится изотоническим раствором (1 мл/год). Повторно адреналин вводится каждые 3-5 мин СЛР.

3.2.3.Атропин вводится одновременно с адреналином в той же дозе.

3.2.4.Натрия гидрокарбонат используется в случаях длительной СЛР (более 15 мин) или когда клиническая смерть наступила до прибытия врача и длительность ее неизвестна. Способ введения - внутривенный струйный. Доза 1 ммоль/кг. Желательно использовать 4% раствор препарата (разовая доза 2 мл/кг).

3.2.5.После восстановления самостоятельной сердечной деятельности, но сохраняющейся артериальной гипотензии, АД должно быть нормализовано капельной (микроструйной) инфузией дофамина (допамина). Скорость инфузии 2-20 мкг/(кг.мин). При разведении 1 мл 4% допамина в 200 мл изотонического раствора в 1 капле полученного раствора содержится жится 10 мкг допамина. Средняя доза такого раствора при СЛР -1 капля на 1 кг массы в 1 мин.

132

Примечание: дозы атропина и адреналина в таблице указаны в мл разведенного раствора, т.е. 1 мл 0,1% р- ра- 1 мг препарата разводят в 9 мл изотонического раствора хлорида натрия. Получается в 1 мл приготовленного раствора - 0,1 мг препарата. Дозы адреналина могут быть увеличены в 2-3 раза.

Раздел 3.5. ПРОТОКОЛ «ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ»

Оценка степени угнетения сознания по шкале мозговых ком Глазго.

Шкала используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений, отмечаются следующие три момента в поведении пациента (табл. 7).

133

Сумма баллов 15 - ясное сознание, 13-14 оглушение, 9-12 сопор, 8 -

кома.

Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПСШМ)

разработана с целью дополнения шкалы Глазго для больных с комой нетравматического генеза. Включает оценку рефлекторной деятельности ствола мозга. Баллы добавляют к результату, полученному по шкале Глазго, как показано ниже. До настоящего времени клинический опыт применения комбинированной шкалы ограничен. Дополняет количественную характеристику комы оценкой степени угнетения рефлексов ствола мозга (табл. 8).

Таблица 8

Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПСШМ)

134

Раздел 3.6. ПРОТОКОЛ « ИНЪЕКЦИИ»

1.Тщательно вымыть руки с мылом и надеть медицинские перчатки

2.Обработать перчатки тампоном с 70º спиртом

3.При сборке одноразового шприца не прикасаться к канюле при присоединении иглы

4.Перед набором лекарственного средства в шприц проверить название препарата, дозу, срок годности

5.При набирании лекарственного вещества из ампулы или флакона их

необходимо двукратно обрабатывать ватными тампонами с 70º спиртом

6.Иглу, используемую для прокола резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций

7.Перед инъекцией необходимо двукратно обрабатывать место инъекции ватными тампонами с 70º спиртом

8.Набрать дозу лекарства

9.Аккуратно наденьте на иглу колпачок и уложите шприц в пакет (из

которого достали). Вскрытые флаконы (прокол иглой) можно использовать в течение суток, поэтому ставим дату и время прокола и ставим в холодильник, прикрыв стерильным спиртовым ватным шариком резиновую пробку.

ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Проводятся иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются из подкожной клетчатки.

Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:

Наружная поверхность плеча

Подлопаточное пространство

Передненаружная поверхность бедра

Боковая поверхность брюшной стенки

Нижняя часть подмышечной области Техника: начало см. выше

-соберите левой рукой кожу в складку треугольной формы, основанием вниз

-введите иглу под углом 45º в основание кожной складки на глубину 1-2 см (2/3 длины иглы), придерживая указательным пальцем канюлю иглы

-перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство (не перекладывая шприц из одной руки в другую)

-извлеките иглу

-прижмите место укола ватным шариком со спиртом

-опустите ватный шарик, иглу, разобранный шприц, перчатки в емкости с дезинфицирующими растворами,

-вымыть руки с мылом.

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ (В/М) ИНЪЕКЦИИ

Некоторые лекарственные вещества при подкожном введении вызывают боли и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов.

135

Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что позволяет быстро всасываться, создавать депо. Длина иглы при чрезмерном подкожно-жировом слое – 60 мм, при умеренном – 40 мм.

Наиболее подходящие места для в/м инъекций: мышцы ягодицы,

плеча, бедра. Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только верхнюю наружную ее часть. Следует помнить, что случайное попадание в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности, кроме того, рядом находятся крестец и крупные сосуды.

1.Уложите больного на живот, пальцы ног повернуты внутрь, определите место инъекции в верхненаружном квадранте ягодичной области, при повторных инъекциях следует чередовать правую и левую стороны.

2.Уложите больного на спину, в/м инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети (расположите правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находится на одной линии, между ними расстояние поделите пополам – это место инъекции на бедре).

3.Больной сидит. В/м инъекция в дельтовидную мышцу плеча проводится реже, т.к. здесь проходят артерии, вены, нервы. Рекомендуется использовать при отсутствии других мест для инъекций или при ежедневном применении нескольких в/м инъекций. Попросить расслабить руку, согнуть ее в локтевом суставе. Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого в центре плеча, место инъекции - в центре этого треугольника.

Техника в/м инъекции: см. выше

1.растяните и зафиксируйте кожу в месте инъекции

2.введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2-3 мм иглы над кожей

3.введите лекарство 1-м пальцем, надавив на поршень

4.прижмите ватным шариком со спиртом место укола

5.извлеките иглу

6.далее см. выше

ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Для в/в инъекций чаще используют вены локтевой ямки, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей.

Приготовить: на стерильном лотке шприц (10-20 мл) с лекарственным препаратом и иглой 40-60 мм, ватные шарики, жгут, валик, перчатки, 70º спирт, бинт, емкости с дезинфицирующими растворами.

Техника в/в инъекции: см. выше

1.положение больного лежа на спине или сидя, руку разогнуть, ладонью верх, под локоть положить клеенчатую подушечку

2.наложить жгут на рубашку или салфетку на среднюю треть плеча, пульс на лучевой артерии при этом не должен меняться

3.попросите пациента поработать кулаком

4.найдите подходящую вену для пункции

136

5.обработайте дважды шариками со спиртом место инъекции

6.держа иглу почти параллельно вене, проколите кожу и осторожно введите иглу на 1/3 длины срезом вверх!

7.потяните поршень на себя – в шприце должна появиться кровь

8.осторожно другой рукой (без шприца) развяжите жгут, попросите пациента разжать кулак

9.не меняя положение шприца, левой рукой медленно нажмите на поршень, следите за место инъекции и самочувствием пациента (расспрашивать об ощущениях), если все в порядке, постепенно введите все лекарство

10.приложите к месту инъекции ватный шарик со спиртом и извлеките иглу аккуратно из вены

11.замените ватный шарик на новый, забинтуйте не туго место инъекции, сгибать руку не следует

12.далее см. выше.

ГЛАВА 4

ОСНОВНЫЕ АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ

Раздел 4.1. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела дыхательных путейодно из самых частых состояний, требующих немедленной диагностики и лечения у детей. По локализации следует различать инородные тела верхних дыхательных путей (глотки, гортани) и нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов).

Диагностика

Основными симптомами инородного тела (ИТ) дыхательных путей являются:

1.Внезапная асфиксия.

2.Кашель (часто приступообразный).

3.Одышка инспираторная при ИТ верхних дыхательных путей, экспираторная при ИТ бронхов.

4.Свистящее дыхание

5.Возможное кровохарканье - из-за повреждения инородными телами слизистой оболочки дыхательных путей.

6.Ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон. Диагностику инородных тел у детей затрудняет невозможность установления факта и времени аспирации, поэтому данный диагноз следует заподозрить у любого ребенка с развитием ОДН.

Тактика и неотложная помощь

1. Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Все дети с ИТ дыхательных путей должны быть госпитализированы в ЛОРотделение.

137

2. Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей производится только у пациентов с прогрессирующей ОДН представляющей угрозу жизни ребенка.

2.1. Первичное неотложное мероприятие - прием Геймлиха. Положение ребенка - сидя. Врач, помещая одну из кистей на эпигастральную область, в момент начала выдоха, другой рукой производит резкое надавливание (удар) на нижележащую руку в краниальном направлении.

Первичное действие у взрослых - прием Хаймлиха (Heimlich): резкое сдавливание нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область (в диафрагму).

Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

Первичное действие у детей до 1 года: взяв за ноги, резко встряхивать;

после 1 года - перкуссионный массаж спины (скользящие покалачивания), верхняя часть туловища и голова ребенка при этом опущены в низ.

2.2.В случае отсутствия эффекта - вторичные действия- провести прямую фарингоскопию/ ларингоскопию (с помощью ларингоскопа) и удалить инородное тело корнцангом. При невозможности этих действий, выполнить коникотомию.

2.3.Если состояние ребенка не улучшается, а ИТ дыхательных путей не обнаружено, то при ларингоскопии - интубация трахеи. При необходимости проведение ИВЛ. Госпитализация в реанимационное отделение.

Раздел 4.2. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.

Различают отравления:

1.лекарственными препаратами;

2.средствами бытовой и промышленной химии;

3.ядовитыми растениями и грибами.

Диагностика

Необходимые данные анамнеза:

1.название препарата, его количество;

2.путь введения;

3.время, прошедшее с момента введения препарата до настоящего осмотра;

4.время, прошедшее от момента введения препарата до появления первых признаков отравления;

5.характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

6.оказанная помощь до прибытия врача;

7.в случае энтерального отравления время последнего приема пищи и ее характер.

По степени тяжести отравления делятся:

138

1.легкой степени (без нарушения жизненноважных функций);

2.средней степени тяжести (с нарушением жизненноважных функций, но без развития угрожающих жизни состояний);

3.тяжелой степени (с развитием угрожающих жизни состояний). Госпитализации подлежат все дети с подозрением на острое отравление.

Клинические проявления отравления со стороны различных систем:

ЦНС - изменения поведения, все степени угнетения сознания, галлюцинации, делерий, судороги, изменения рефлексов (зрачковый, кашлевой, глотательный, роговичный).

Сердечно-сосудистая система - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая сердечная недостаточность (лево- и (или) правожелудочковая), артериальная гипоили гипертензия.

Дыхательная система - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.

Кожа и слизистые оболочки - изменения окраски и влажности.

Мышечная система - изменения тонуса.

ЖКТ - тошнота, рвота, изменения перестальтики.

При поражении печени или почек развивается соответственно печеночная или почечная недостаточность.

Клинические симптомы отравлений при:

Отравлении атропином (красавка, белена, дурман): Расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Гиперемия, сухость кожи и слизистых. Тахикардия. Гипертермия. Галлюцинации, судороги.

Отравлении барбитуратами: Угнетение дыхания. Артериальная гипотония. Тахиаритмия. Бледность кожных покровов. Сужение зрачков, нистагм. Маскоподобное выражение лица, галлюцинации.

Отравлении производными опия (морфин, героин, кодеин, трамал,

промедол, фентанил): Сужение зрачков. Угнетение дыхания. Бронхоспазм, бронхорея. Цианоз кожи, гипотермия. Артериальная гипертензия. Судороги.

Отравлении спиртами (этанол): Запах, адинамия, резкая бледность. Зрачки расширены, рвота. Урежение дыхания. Тахикардия, нитевидный пульс. Снижение АД. Гипертермия, нарушение сознания, судороги.

Отравлении парами бензина, керосина, скипидра: Иктеричность кожи.

Одышка, кровохаркание. Цианоз. Судороги.

Отравлении ФОС: Сужение зрачков. Бледность, гипотермия. Гиперсаливация, бронхорея. Нарушение дыхания. Боли в животе. Брадикардия, артериальная гипотензия. Судороги.

Отравлении селитрой, нитратами: Разлитой цианоз, не уменьшающийся после оксигенотерапии. Одышка. Тахикардия. Судороги.

Отравлении угарным газом: Головная боль. Головокружение. Боль в груди. Кашель. Рвота. Гиперемия, затем бледность. Судороги. Отек легких.

Отравлении грибами:

Бледная поганка – энтерит, гастроэнтерит, бред, адинамия, кома. Мухомор – слюнотечение, тошнота, рвота, кровавый понос,

расстройство зрения, бред, галлюцинации, кома.

139

Строчок - гастроэнтерит, гемолитическая анемия, желтуха, гематурия.

Неотложная помощь:

1.Поддержание (при необходимости восстановление) жизненноважных функций.

2.Удаление невсосавшегося яда.

2.1.Удаление яда с кожи и слизистых - промывание проточной водой, специфическими противоядиями.

2.2.При попадании яда на конъюнктиву (роговицу) для смывания яда желательно использовать изотонический раствор, можно закапать местный анестетик – 5% р-р новокаина, дикаин..

2.3.При энтеральном отравлении вызывают рвоту и делают промывание желудка.

2.3.1.Рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти.

2.3.2.Зондовое промывание желудка является обязательной процедурой при подозрении на отравление, отравлении в течение 24 часов с момента отравления. Промывание желудка следует проводить на месте

происшествия, при поступлении ребенка в стационар и через 2-3 часа повторно (табл. 9).

Промывание желудка проводят после вызывания рвоты. Предпочтительное положение пациента при зондовом промывании: сидя. При нарушении сознания - лежа, голова повернута на бок. Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа. В качестве отмывающей жидкости используется вода комнатной температуры, у детей до года - изотонический раствор.

Количество жидкости -1 л на год жизни (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года - 100 мл/кг массы тела.

Техника промывания желудка с помощью зонда

Приготовить все необходимое: толстый желудочный зонд (у маленьких детей – тонкий зонд), воронку, полотенце, шприц Жане, салфетки, емкость с водой комнатной температуры, кружку, емкость для слива промывных вод, перчатки, 2 фартука, стерильную банку с крышкой.

140