Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia
.pdfи благоприятствует равномерному распределению жевательной нагрузки на пломбу.
Если кариесом пораженные обе апроксимальные поверхности, что в особенности часто наблюдается в премолярах, целесообраз но формирование единой, так называемой медиально-оклюзион- но-дистальной (МОД) полости, которая охватывает обе апрокси мальные полости и фиссуру или фиссуры на жевательной поверх ности.
Полость III класса, как правило, не требует формирования вспомогательных ретенционных пунктов, так как для пломби рования зачастую используются композитные материалы, кото рые имеют высокую адгезию к тканям зуба благодаря использо ванию современных адгезивных систем. Основным условием, которое обеспечивает высокую косметичность пломб во фрон тальных зубах, является чрезвычайно тщательное удаление из мененного, в особенности пигментированного, дентина со стенок кариозной полости.
Особую сложность для формирования представляют полос ти IV класса. В таких случаях обязательно формируется до полнительная полость на небной поверхности верхних или ве стибулярной (оральной) поверхности нижних резцов. По длине она занимает не меньше, чем половину небной или оральной поверхности и может б ы т ь сформирована в виде «ласточкиного хвоста».
Тем не менее, даже такое формирование зачастую не обеспе чивает надежной фиксации в связи с повышенной нагрузкой на пломбу в силу отсутствия части режущего края и угла коронки. В таком случае приходится применять парапульпарные штифты для фиксации постоянной пломбы. Сделать это в период несформированного корня довольно тяжело, так как при применении парапульпарных штифтов существует угроза травмирования пуль пы. Поэтому косметическое восстановление дефекта можно отло жить до периода полного формирования корня, а кариозную по лость после препарирования запломбировать стеклоиономерным цементом.
Формирование кариозных полостей V класса затруднений не вызывает. Обычно их формируют в виде овала. Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если формирова нию придесневой стенки мешает нависающий край десны, кото рый нередко кровоточит, его следует прижечь с помощью прижи гающих средств (ваготила, ферезола и пр.) или под аппликацион-
40
ным обезболиванием сделать диатермокоагуляцию. Возможно ис пользование рртракционных нитей.
Для лечения кариеса жевательных поверхностей все чаще ис пользуется метод «профилактического» пломбирования. Он был разработан с появлением композитов, стеклоиономерных цемен тов и герметиков — материалов с высокой прочностью и значи тельными адгезивными свойствами.
При «профилактическом» пломбировании придерживаются та кого подхода: если при обследовании выявлено, что кариесом пора жен только ограниченный участок фиссуры, то после ее препариро вания полость пломбируется композитом или стеклоиономерным цементом, а на другие участки фиссур наносится герметик.
Выбор пломбировочного материала для пломбирования по верхностного и среднего кариеса постоянных зубов определяется групповой принадлежностью зуба. Для зубов жевательной груп пы, в особенности для полостей II класса, незаменимой является серебряная амальгама, которой присуща необходимая в этих уча стках механическая прочность и надежное сохранение контактно го пункта.
При соблюдении эстетичных требований для пломбирования полостей I и II классов могут быть примененные композитние ма териалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные (Evicrol Posterior, Р-30, Р-50 и пр.).
Для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов в постоянных зубах должны применяться современные композит ные материалы светового отверждения — «Herculite-XRV»(Kerr), «Spectrum» (Dent Splay), «Prisma T.P.H" (Dent Splay), «Charisma» (Kulzer) и пр. Значительная цветная гамма этих материалов и их высокие физико-химические свойства позволяют получить макси мальный косметический эффект. В качестве изолирующей проклад ки, в особенности в зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерные цементы («Masterdent», «Fuji-Ionomer-II», «Ceramlite», «Chemfill-II» и пр.) или компомеры. При пользовании композитами следует чрезвычайно осторож но проводить протравливание эмали, в особенности в зубах с не сформированным корнем. Нарушение этого этапа может стать при чиной токсического пульпита.
Во время пломбирования кариозных полостей V класса наря ду с перечисленными выше материалами можно применять жид кие композитные материалы Tetric Flow (Vivadent) Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisco) и компомеры.
41
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Успешное лечение глубокого кариеса не только обеспечива ет сохранение функции зуба, но и предотвращает развитие ос ложнений кариеса. Неудачное лечение этой формы кариеса яв ляется причиной гибели пульпы и развития разнообразных ос ложнений.
Особенностью препарирования кариозной полости при лече нии острого глубокого кариеса является неполное удаление раз мягченного дентина со дна кариозной полости. Однако это не оз начает, что дно полости совсем не следует препарировать. Препа рирование дна следует проводить осторожно экскаватором и шаровидным бором соответствующего размера при небольших обо ротах бормашины, что предотвращает случайное вскрытие рога пульпы.
Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепа рированными до плотного, неизмененного по цвету дентина.
После препарирования кариозную полость следует изолиро вать от слюны и произвести антисептическую обработку. С этой целью используют препараты, которые имеют широкий спектр ан тимикробного действия, противовоспалительный и обезболиваю щий эффект, но не оказывают цитотоксического действия на клет ки пульпы. К ним принадлежат 0,02% раствор фурациллина (1:5000), 0,5% раствор этония, эктерицид, микроцид, 0,2% ра створ мефенамина натриевой соли, 2% раствор грамицидина, ра створ полимиксина М сульфата.
После антисептической обработки кариозной полости на ее дно следует наложить лечебную прокладку, которая оказывает одонтотропное действие. Зачастую с этой целью применяют препа раты, которые содержат гидроксид кальция. Действие одонтотропних паст основано на стимуляции защитных свойств пульпы зуба, которые проявляются образованием вторичного (заместитель ного) дентина.
Кроме одонтотропного действия гидроксид кальция оказывает противовоспалительное действие вследствие нейтрализации кис лой среды. Высокая концентрация гидроксильних ионов обеспечи вает в определенной мере бактерицидное действие. При непосред ственном контакте с пульпой зуба гидроксид кальция обеспечива ет поверхностную коагуляцию белка, вследствие чего ткань пульпы не повреждается, а стимулируется и формирует защитный барьер из заместительного дентина.
42
К препаратам, которые содержат гидроксид кальция, относит ся целый ряд зарубежных патентованных препаратов - Calxyl (Гер мания), Dycal (Dent Splay), Life (Kerr), Recal (Великобритания), Biopulp, Vitapuip, Reogan и пр.
После внесения кальцийсодержащей прокладки при значитель ной глубине кариозной полости можно дополнительно поставить изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Лечение кариеса завершается наложением постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.
Одонтотропное действие оказывает также цинк-евгеноловая паста или созданные на ее основе цинкоксид-евгеноловые цемен ты. Первое посещение завершается наложением цинк-евгеноловой пасты, твердение которой происходит в условиях ротовой полости на протяжении 6-8 часов. Во время второго посещения частично удаляют верхний слой временной пломбы из цинк-евгенола, ос тавляя ее на дне кариозной полости. Ставят изолирующую про кладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу из соответствую щего пломбировочного материала.
Применение цинкоксид-евгеноловых цементов как лечебной про кладки при лечении острого глубокого кариеса позволяет провести лечение в одно посещение. Однако следует помнить о несовмести мости композиционных материалов с евгенолом.
Лечение хронического глубокого кариеса постоянных зубов у де тей не вызывает особых затруднений, поскольку пульпа в этом слу чае надежно защищена слоем вторичного дентина. Во время препа рирования допускается оставлять пигментованый плотный дентин на дне кариозной полости. Специальных лечебных прокладок в этом случае не нужно. На дно полости накладывают изолирующую про кладку из фосфат-цемента или из фосфат-цемента с бактерицидными добавками. Завершается лечение в одно посещение наложением по стоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСОВАНОЙ ФОРМЫ КАРИЕСА
Лечение кариеса зубов у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Своевременное и рациональное лечение обеспечивает полноценную функцию жевания, предотвра щает развитие одонтогенных воспалительных процессов, поэтому является мероприятием по профилактике многих болезней.
По данным литературы, около 1 5 % детей имеют декомпенсированную форму кариеса. Она характеризуется большим количеством
43
не только пораженных зубов, а и кариозных полостей, удаленных зубов и зубов с осложненными формами кариеса. У таких детей чаще выпадают пломбы, быстрее образуются новые кариозные по лости, независимо от качества гигиенического ухода за ротовой по лостью, сохраняется высокий гигиеничный индекс,
В случае декомпенсированной формы кариеса во временных, а особенно в постоянных зубах нужно обследовать ребенка у педи атра, выявить сопутствующие соматические заболевания и провес ти лечение у соответствующих специалистов, а также рекомендо вать исследование состояния иммунологической реактивности ре бенка и проведение соответствующей коррекции выявленных нарушений. Важным условием эффективности лечения является коррекция питания, направленного на поступление в организм достаточного количества белков, минеральных веществ, витами нов, жиров, ограничение углеводов, достаточная функциональная нагрузка жевательного аппарата.
Назначают препараты кальция, фосфора, микроэлементы и витамины внутрь. Схемы назначения лекарственных средств опи саны в соответствующем разделе профилактики стоматологичес ких заболеваний.
Обязательным является обучение таких детей рациональному уходу за ротовой полостью с использованием лечебно-профилакти ческих зубных паст, которые содержат микро- и макроэлементы. С этой целью чистку зубов несколько раз проводят в условиях стоматологического кабинета под контролем врача.
Детей с декомпенсированной формой кариеса относят к III группе диспансерного наблюдения. Они должны быть осмотрены стоматоло гом 3-4 раза в год с проведением соответствующих санационно-профи- лактических мероприятий. Для экзогенной профилактики кариеса це лесообразно провести аппликацию здоровых зубов «Фторлаком» или «Ремодентом». Неминерализованные фиссуры следует обязательно по крыть герметиком для профилактики фиссурного кариеса.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
По своему назначению пломбировочные материалы делят на 5 групп (М. М. Гернер u coaem., 1985): постоянные, которые приме няются для восстановления анатомической формы и функции зуба; временные, которые используются для временного закрытия кари озной полости в процессе лечения осложненного или не осложнен-
44
ного кариеса; лечебные, которые применяются для прокладок под постоянные пломбировочные материалы зачастую с целью лечения глубокого кариеса; пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов зубов; герметики (силанты), которые применя ются для закрытия неминерализованных фиссур с целью профи лактики кариеса.
В клинике детской терапевтической стоматологии выбор плом бировочного материала должен проводиться с учетом возрастных особенностей строения зубов (временных или постоянных), груп повой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса. С позиций материаловедения пломбировочные материалы для постоянных пломб целесообразно разделить на 4 группы в зависимости от их природы: цементы; композиционные пломбировочные материалы; адгезивы; стомато логические амальгамы.
Пломбировочные материалы должны отвечать технологичес ким, функциональным, биологическим и эстетичным требовани ям, а именно:
•не растворяться в воде и ротовой жидкости, быть химически стойкими;
•после смешивания быть пригодными для работы определен ный промежуток времени, на протяжении которого должны сохра нять пластичность и способность к моделированию;
•иметь высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде;
•иметь коэффициент теплового расширения, приближающий ся к таковому тканей зуба;
•отверждаться в присутствии воды и слюны на протяжении 5-10 минут;
•иметь малую теплопроводность, чтобы термические раздра жители в меньшей степени воздействовали на пульпу зуба;
•иметь минимальное водопоглощение;
•быть индифферентными к тканям зуба и слизистой оболочке ротовой полости;
•иметь стабильный цвет.
•максимально имитировать ткани зуба после отвердения;
•не давать усадки после отвердения, что позволяет добиться идеального краевого прилегания;
•иметь рН, приближающийся к 7, как во время, так и после отвердения;
•иметь твердость, приближающуюся к твердости эмали;
45
•хорошо противостоять истиранию и не иметь абразивных свойств;
•иметь антисептические и противовоспалительные свойства;
•быть рентгеноконтрастными.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ
Стоматологические цементы широко используются в детской терапевтической стоматологии, в особенности при пломбировании временных зубов, а также как прокладки для защиты пульпы.
Согласно современной классификации (D. S. Smitn, 1995), выделяют 4 типа стоматологических цементов:
1. Фосфатные: цинк-фосфатные, силикофосфатные, силикатные. 2. Фенолятные: цинк-евгеноловные, Са(ОН)2 -салицилатные. 3. Поликарбоксилатные: цинк - поликарбоксилатные, стекло
иономерные.
4. Акрилатные: полиметилакрилатные, диметилакрилатные . Цинк-фосфатные цементы («Фосфат-цемент», «Adhesor»; «Фос
фат-цемент, содержащий серебро»; «Диоксивисфат») . Положительными свойствами этих цементов я в л я ю т с я хоро
ш и е термоизолирующие свойства, малая токсичность и соответ ствие материала коэффициенту теплового расширения твердых тканей зубов. Тем не менее они имеют и некоторые недостатки: порозность, значительная усадка и растворимость, небольшая ме ханическая и химическая устойчивость сравнительно с силикат н ы м и , силико-фосфатными и другими видами цементов. В после днее время в состав цинк-фосфатных цементов добавляют соли серебра и прочие вещества, которые придают цементам антимик робные и противокариозные свойства.
Ф о с ф а т-ц е м е н т. В детской стоматологической практике фосфат-цемент используется часто для изолирующих прокладок, а иногда и как постоянный пломбировочный материал — для вре менных зубов на стадии резорбции корня .
Бактерицидный фосфат-цемент, содержащий серебро. В состав обычного цинк-фосфатного цемента добавлена соль серебра, что придает ему бактерицидные свойства.
В детской терапевтической стоматологии бактерицидный фос фат-цемент применяют как постоянный пломбировочный матери ал для временных зубов на стадии резорбции корня, а также как изолирующую прокладку.
Выпускаются бактерицидные цинк-фосфатные цементы, кото рые содержат другие бактерицидные вещества (Си, Си2 0 и пр.).
46
В последнее время в состав цинк-фосфатних цементов предложено добавлять фторид олова (SnF2 ) в количества 1-3 %, что безуслов но повышает их кариесстатический эффект.
Порошок фосфат-цемента на 75-90% состоит из оксида цин ка, остальное составляют оксиды магния, кремния, кальция и алюминия. Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализованной гидратами окси да алюминия и цинка.
Цементная масса для прокладок или пломб готовится путем смешивания жидкости с порошком на протяжении 1-1,5 мин. Кри терием готовности является такая консистенция полученной мас сы, когда она не тянется за шпателем, а отрывается, образуя зубцы не выше чем 1 мм. Не следует прибавлять жидкость к густо замешанной массе.
С и л и к а т н ы е цементы («Силиции, «Силицин-2», «Fritex») отличаются от фосфатных цементов своим составом. По рошок силикатного цемента — это измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов, компонентов фтора и красителей. Жидкость аналогична, как и в фосфат-цементах, однако отличается пропор циональным составом компонентов. Силикатные цементы имеют лучшие физико-механические свойства в сравнении с фосфатными цементами: они устойчивы к условиям ротовой полости, имеют цвет и блеск, приближенный к эмали. Однако они являются до вольно хрупкими, плохо выдерживают жевательную нагрузку, могут отрицательно влиять на пульпу зуба. Силикатные цементы исполь зуют преимущественно для пломбирования кариозных полостей I, III, V классов, их не рекомендуется использовать для контактных пломб и для пломбирования кариозных полостей IV класса.
Вдетской терапевтической стоматологии силикатные цементы
ссоответствующей изолирующей прокладкой могут применяться в постоянных зубах со сформированными корнями. Во временных зубах силикатные цементы рекомендуется использовать для плом бирования депульпированных зубов.
Силикатные цементы замешивают в течение 1 мин. Масса счи тается приготовленной правильно, если при легком нажиме шпа телем ее поверхность становится влажной (блестящей) и не тянет ся за шпателем. При работе с силикатными цементами не жела тельно пользоваться металлическим шпателем и металлическими матрицами.
С и л и к о ф о с ф а т н ы й цемент («Силидонт») — является смесью порошков фосфатного (20%) и силикатного (80%) цементов.
47
С и л и д о н т имеет х о р о ш у ю адгезию, пластичный, менее
в ы р а ж е н ы т о к с и ч н ы е свойства, |
он довольно твердый и с т о й к и й в |
|
п о л о с т и , тем |
не менее отличается по цвету от тканей зубов, что |
|
ограничивает |
его применение. |
|
Силидонт |
довольно ш и р о к о |
используется в детской терапев |
т и ч е с к о й стоматологии для пломбирования кариозных полостей I, II и V классов во в р е м е н н ы х молярах, I, II и V классов в постоян н ы х м о л я р а х и премолярах . И з о л и р у ю щ а я прокладка при работе с с и л и д о н т о м обязательна.
М е т о д и к а приготовления цементной м а с с ы из силидонта ана логична силицину .
Силикофосфатные цементы предназначены исключительно для в р е м е н н ы х зубов ( « Л а к т о д о н т » , « I n f a n t i d » ) . Они о т л и ч а ю т с я низ к о й т о к с и ч н о с т ь ю за счет повышенного содержания о к с и д а цинка в п о р о ш к е и меньшего количества ортофосфорной к и с л о т ы в ж и д к о с т и . Это позволяет использовать их без и з о л и р у ю щ и х прокла д о к , ч т о особенно удобно при пломбировании н е г л у б о к и х кариоз н ы х полостей во временных зубах у детей раннего возраста . Одна к о э т и ц е м е н т ы и м е ю т м е н ь ш у ю м е х а н и ч е с к у ю у с т о й ч и в о с т ь , п о э т о м у в случае пломбирования контактных к а р и о з н ы х полостей использование их ограничено. В п о с т о я н н ы х зубах могут исполь зоваться для и з о л и р у ю щ и х прокладок .
Ц е м |
е н т ы на основе фенолята, содержат в своем |
составе оксид |
ц и н к а и |
о ч и щ е н н ы й евгенол или гвоздичное масло |
( 8 5 % евгено- |
ла) . М е ж д у о к с и д о м цинка и евгенолом в присутствии в о д ы |
проис |
х о д и т х и м и ч е с к а я реакция с образованием евгенолята ц и н к а . Ре |
а к ц и я твердения происходит |
очень медленно, п о э т о м у в состав |
ц е м е н т о в д о б а в л я ю т вещества, |
способные ее у с к о р я т ь (например, |
с о л и ц и н к а ) . Ц |
е м е н т ы п р о м ы ш л е н н о г о производства отвердевают |
на п р о т я ж е н и и |
2-10 м и н , приобретая через 10 м и н достаточную |
п р о ч н о с т ь , |
что позволяет ставить на п р о к л а д к у из т а к о г о цемента |
||
п о с т о я н н у ю |
п л о м б у из л ю б о г о |
постоянного материала . |
|
|
Преимуществом цинк-евгенольных цементов является, бесспор |
||
н о , |
их б л а г о п р и я т н о е влияние на пульпу . Они и м е ю т одонтотроп- |
||
ное |
и противовоспалительное |
с в о й с т в о . О д н а к о , в ы с о к а я раство |
|
р и м о с т ь в р о т о в о й ж и д к о с т и |
и низкая м е х а н и ч е с к а я прочность |
п о з в о л я ю т п р и м е н я т ь такие ц е м е н т ы |
т о л ь к о для прокладок и вре |
м е н н о г о п л о м б и р о в а н и я . Не следует |
п р и м е н я т ь цинк-оксид-евге- |
н о л ь н ы е ц е м е н т ы для п р я м о г о п о к р ы т и |
я п у л ь п ы , |
так как евгенол |
я в л я е т с я с и л ь н ы м раздражителем . Он |
является |
т а к ж е потенци |
а л ь н ы м аллергеном . К р о м е т о г о , следует п о м н и т ь о несовместимо-
48
сти композитных материалов с прокладками, которые содержат евгенол.
Х е л а т н ы е цементы с гидроксидом кальция «Dycal» (Dent Splay), « Life* и пр. Появились в начале 60-х годов. Это цементы фенолятного типа, основанные на реакции твердения гидроксида кальция с другими оксидами и эфирами салициловой кислоты. Эти цементы состоят из двух паст, одна из которых содержит гидроксид кальция, а другая — химические соединения, которые обеспечивают быстрое твердение.
Цементы, которые содержат гидроксид кальция, широко при меняются при лечении острого глубокого кариеса и для прямого покрытия вскрытого рога пульпы, их преимуществами является легкость использования, быстрое твердение, благоприятное влия ние на пульпу. Недостатки: недостаточная твердость, возможность пластической деформации, растворимость при наличии краевой проницаемости при негерметичном пломбировании.
П о л и к а р б о к с и л а т н ы е цементы (Poly- F - Plus; Carbocement; Adgesor-Carbofine). Порошок содержит оксид цин ка с добавками магния и солей кальция, жидкость — это 3 0 - 5 0 % водный раствор полиакриловой кислоты . Значительными преимуществами этих цементов является почти полная безопас ность для твердых тканей и пульпы зуба и способность х и м и чески связываться с эмалью и дентином. Они идеально п о д х о дят для пломбирования временных зубов, так как не требуют и з о л и р у ю щ е й прокладки и имеют выраженную адгезию к твер дым тканям зуба.
В постоянных зубах поликарбоксилатные цементы применя ются как подкладочные материалы и для временного пломбирова ния. Продолжительность смешивания порошка с жидкостью не должна превышать 20-30 с, с целью максимального использова ния адгезивных свойств его следует использовать на протяжении 2 мин. Если поверхность цементной массы становится тусклой и в ней появляются тонкие нити, то эта порция цемента неприемлема для дальнейшего использования.
С т е к л о и о н о м е р н ы е цементы — это современные пломбировочные материалы, которые объединяют в себе свойства силикатных и полиакрилових систем.
Стеклоиономерные цементы состоят из порошка (фторсиликата тонко помола, кальция и алюминия) и жидкости ( 5 0 % водный раствор кополимера полиакрил - полиитаконовой или полиакрилполималеиновой кислоты) . В некоторых материалах кополимер
49