Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia
.pdfРимер Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) —
машинный инструмент с цилиндрической формой концевой час ти, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями (рис. 46). Высоко агрессивен, работает в рота ционном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 450—800 об/мин). Расширяет прямые участки каналов. Длина рабочей ча сти — 18 мм. Обычно имеет следующие размеры: 30 (0), 35 (№1), 45 (№2), 60 (№3), 75 (№4), 90 (№5), 105 (№6).
Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов
К-тип инструментов (К — начальная буква названия первого изготовителя этого типа инструментов — фирмы Кегг). К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручива ния заготовки определенного сечения (при скручивании метал лические волокна не прерываются, что способствует сохранению прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (оно обладает более высокими режущими свойствами, но также и более быстро затупляется) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера — квадратное, 45-140 размеров — треугольное (для пре дотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инст рументов составляет 75".
К-ример (К-reamer), Инструмент К-типа, у которого угол меж ду режущей гранью и продольной осью равен 20° (рис. 47). Коли чество режущих плоскостей (витков) — от 17 у маленьких разме ров до 5 — у больших. Этапы работы — введение (пенет-рация), вращение (ротация), выведение (ретракция, во время которой реа лизуется режущая способность инструмента). Допускается враще ние не более чем на 1/4-1/2 оборота по часовой стрелке; в узких или изогнутых каналах и для римеров больших размеров —1/4. Символ — треугольник*.
K-файл (K-file). Инструмент K-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 40° (рис. 47). Количе ство режущих плоскостей (витков) больше, чем у К-римера, — от 33 у маленьких размеров до 8 — у больших, поэтому их режущая способность превышает таковую у К-римеров. В канале инстру мент должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз), однако допустимо его применение в качестве римера. Применяется предпочтительно для работы в искривленных каналах. Символ — квадрат.
220
Модификации К-инструментов
К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; англ. flex — изгибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свойства римера и файла. Ис пользуется самостоятельно в качестве и того и другого. Среднее между треугольником и квадратом с вогнутыми сторонами попе речное сечение обеспечивает высокие режущие способности и воз можность удаления опилок (рис.).
Флекс-К-файл (flex-R-file, R — первая буква фамилии авто ра разработки — Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кри визне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на вер хушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное.
(К-) флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer)
— инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сече ния всех размеров, начиная с 15 (рис.). Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры — с 15 по 40. Количество режу щих плоскостей — от 24 до 26. Символ — буква F.
Фарсайд (farcide) — негибкий короткий ример с тонкой вер хушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта. Размеры — от 06 до~Пь длина — 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar)
— инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров — от 20 до 60.
Патфайндер (pathfinder, от англ. path — путь, finder — ис катель ) — ТОНКИЙ инструмент с острым кончиком, предназначен для прохождения облитерированных каналов. Минимальное су жение рабочей части инструмента способствует распространению верхушечного стресса по всей длине инструмента, снижая тен денцию к изгибанию верхушки. Длина — 19, 21 и 25 мм. Разме ры: К1 — между 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части совпадает с диаметром файла 06, у верхушки — 08):
К2 — между 08 и 10 (у основания — 08, у верхушки — 10). Кодировка — оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS — Carbon Steel) — отличается материалом изготовления.
Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file — менее точное название, по скольку инструмент невозможно изготовить путем скручивания ввиду гибкости заготовки) — файл, изготовленный из никелети- таново-го сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гибкость и долговечность.
221
Оснащен безопасным кончиком, предотвращающим изменение ана томической формы канала и появление уступов. Недостатком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры — 15-60. Символ — наполовину закрашенный квадрат.
Н-файл (H-file, Н — начальная буква названия первого изго товителя — Hedstrom). Инструмент изготавливается путем выта чивания из заготовки круглого сечения (рис. 47). В отечественном наборе эндодонтическйхтпГструментов известен под названием бу рава. Имеет максимальный угол между режущей гранью и про дольной осью — 60°, а также наибольшее количество режущих плоскостей — от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает мень шей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах обработки фрезой. Движения в канале - вертикальные, режущая способность реализуется на выходе из канала. Допускается вра щение не более, чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбира ется на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ — круг.
Модификации Н-файлов
Боры Unifile и Dynatrak — с двумя спиралями (сечение в виде буквы S) и более высокими режущими способностями.
S-файл — вариация Unifile, отличающаяся от классического инструмента глубиной канавок и высотой лезвий.
А- файл . Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). Оснащен безопасной затупленной верхушкой, очень ос трыми гранями и крутыми желобками. Эффективен в изогнутых каналах (вогнутая часть с «коллапсированными» лезвиями не агрессивна в отношении внутренней стенки канала, обрабатыва ется только наружная, в отличие от традиционного Н-файла).
Безопасный Н-файл (септихедстрем) (safety H-file) —
Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, пред назначенной для облегчения извлечения заклинившего инстру мента и введения в изогнутые каналы (гладкая поверхность дол жна быть обращена в сторону малой кривизны для предотвраще ния ее перфорации) (рис.).
Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) — см. выше.
U-файл (U-file=Canal Master U files^NITI MAC=Ultra-Flex files). Ротационный инструмент, сечение рабочей части которого
222
имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие полозья (радиальные фаски), скользящие по стенкам канала, что исключает возможность самонарезания и заклинива ния инструмента в канале. В ISO отсутствуют. Модификация U-файла — Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments (Tulsa Dental Product, США). Изготовлены из никелетитанового спла ва. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья плавно переходят в безопасную, без нарезок, верхушку. Диа метр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 2 9 % Это дает эффект равномерного увеличе ния диаметра корневого канала. Увеличение диаметра инстру-
Рис. 47.
Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов
223
мента на 1 мм длины — 0,02, 0,04 и 0,06 мм, вследствие чего
стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в корон
ковой и средней частях, а не у верхушки. Размеры инструментов
отличаются от стандарта ISO (рис. 47).
Апикальный Кример — инструмент, имеющий небольшое ко личество витков только в области кончика (34 мм). Предназначен для препарирования апикальной удерживающей формы. В специ фикации ISO отсутствует. Длина — 25 мм, размеры — от 20 до 70.
Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гиб кости, напоминающий по форме рабочей части бор типа Gates Glidden с безопасной верхушкой. Предназначен для апикального
препарирования. Размеры — 2550.
Наконечники для работы в корневых каналах
Режимы работы наконечников для эндодонтии. Существует три группы режимов работы:
1я — низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300800 об /
мин). Снижение скорости достигается за счет встроенного редукто
ра или микромотора и редуктора. Маркировка — зеленое кольцо;
2я — с возвратнопоступательными движениями (по часовой стрел
ке и против часовой стрелки) на 90°. Маркировка — желтое кольцо; 3я — с возвратнопоступательными движениями на£02 'тгдви
жениями вверхвниз с амплитудой 0,31,0 мм.
К 1й группе можно отнести наконечники Dentalwerk: 1:1,8
(LT Incolight Excalibur) и 4:1 (LT Incollght Endo Cursor), нако
нечник EndoLift M4 (Kerr) 4:1, микромотор MM 324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндодонтический наконечник MM 10Е (Фран ция) с редукцией скорости 6:1.
Ко 2й группе относится микромотор ММ324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндодонтический наконечник W8H (Австрия) с ре дукцией скорости 4:1.
Третья группа включает наконечники, работающие по систе ме Canal Leader: Canal Leader Tl «Титан» (Siemens) и Canalleader
2000 (SET, Германия). |
|
Вибрационные системы для |
обработки корневого канала |
включают наконечники для звуковой (с частотой колебаний 1500 6500 Гц) и ультразвуковой (с частотой 20 00030 000 Гц) обработ ки корневых каналов. Передача колебательных движений в ка нале осуществляется во всех направлениях, вызывая эффект ка витации. Необходимы постоянная подача ирригатора (NaOCI),
охлаждение.
2 2 4
Перед работой проводят ручное расширение канала до разме ра 20 . Инструмент для последующей ультразвуковой обработки выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного колебания в канале. В прямой части канала можно использовать файл с алмазным напылением и безопасной верхушкой. Разрабо таны специальные инструменты для ультразвукового наконечни ка -Rispi Sonic (по форме напоминает рашпиль), Shaper Sonic (по добен пульпэкстрактору), Trio Sonic (трехспиральный Н-файл).
При эндодонтической работе широко используются также другие инструменты и аксессуары. К ним относятся бумажные абсорбционные штифты стандартных размеров, эндодонтические пинцеты с продольными желобками на щечках для удерживания игл и штифтов, безопасные цепочки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители (стопперы) для эндодонтических инструментов -силиконовые или стальные с пружиной внутри и выемкой или без выемки по кон туру. При подготовке инструмента выемка стоппера должна быть направлена в сторону изгиба канала. Существуют конструкции диспенсеров для надевания ограничителей и их фиксации на оп ределенном расстоянии от верхушки инструмента, а также мно гочисленные приспособления для измерения и установления ра бочей длины инструмента — от стерилизуемых линеек и рулеток с миллиметровыми делениями до специальных многофункцио нальных эндоблоков. Разработаны измерительные конструкции, фиксирующиеся на пальце врача. Существуют приспособления для предварительного изгиба инструментов, промывания и аспи рации содержимого корневого канала, хранения и стерилизации инструментов.
ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Постоянное промывание корневого канала во время механи ческой обработки необходимо в целях очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как ос новного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наибо лее широко используют вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, перекись мочевины и др.), органические^^аслоты (лимонная), хелационные агенты (ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота).
В качестве ирригационного средства для корневых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCl).
225
Он является сильным окислителем и обладает параметрами, со вместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближа ется по своему действию на микроорганизмы к окислительной фун кции полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечи вающейся работой системы миелопероксидазы - Н 2 0 2 и одного из окисляемых кофакторов (CI, Br, I). Антимикробная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные производные галоидов — гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватис той кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм дей ствия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии орга нических веществ ввиду задержки образования кислоты, поэтому необходимо многократное промывание.
В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H.Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой вой ны для орошения инфицированных ран. В стоматологии приме няется с 1920 г. (Crane). Распространены 5,25, 2,6, 1 и 0,5% растворы. Раствор NaOCl при эндодонтической работе выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани (в частности, инфицированного предентина) и эмульсии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероят ность заклинивания инструмента. Температура оптимального дей ствия по растворимости тканей составляет 21-40 °С. Максималь ный бактерицидный эффект достигается при нагревании до 37 °С.
Препарат можно сочетать с другими растворами. Чередова ние обработки канала натрия гипохлоритом и 30% этиловым спир том повышает проникновение натрия гипохлорита в ткани за счет снижения его поверхностного натяжения.
Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Ис пользуют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отвер стиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.
Ирригация при работе ультразвуковым наконечником сопро вождается повышением температуры дезинфицирующего раство ра и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боко вые канальцы.
Не останавливаясь подробно на многочисленных лекарствен ных средствах, применяющихся в различных клинических ситуа циях для медикаментозной обработки корневого канала, охаракте ризуем группу веществ, применяющихся для расширения каналов.
226
В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, обладая сродством к минераль ным компонентам зуба, образуют с ними в результате химичес кой реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое со противление при механической обработке. Наиболее часто в эн додонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетра-кальцийдинатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого~поверхностного натяжения эти" вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких кана лов. В практике чаще используют 10-20% нейтральные или сла бощелочные растворы солей ЭДТА.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА
Под р а б о ч е й д л и н о й з у б а (канала) подразумевают расстояние между апикальной границей инструментальной обра ботки и коронковой точкой, от которой будет производиться из мерение (Nicholls, 1967).
Определение длины канала тактильным методом (измерение длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале) не оправдывает себя и не может дать точного ответа на поставленный вопрос.
Наиболее распространен рентгенологический метод опреде ления рабочей длины зуба. Условиями его осуществления долж ны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала надооперационной диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему; наличие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у данного конкретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование ко ронковой части зуба, предотвращающее возможность различной глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тон ких стенок эмали; применение размера диагностического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста — еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рен тгенограмме.
Методика:
1.Измерить длину зуба на предоперационной рентгенограмме.
2.Из полученной длины вычесть 1 мм.
3.Установить ограничитель на диагностическом инструмен те на полученной длине.
227
4.Ввести инструмент в канал и произвести с ним рентгеногра
фию.
5.Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентгенограмме.
6.Суммировать полученную разность и начально отмечен ную длину инструмента.
7.Из полученной суммы вычесть 1 мм.
8.Установить ограничитель на полученной длине.
9.Провести повторную рентгенографию.
10.При необходимости провести повторное измерение длины зуба. При наличии периапикальной резорбции кости вычитают не 1, а 1,5 мм, при резорбции и кости и корня - 2 мм из-за смеще ния апикального сужения. В изогнутых каналах длину необхо димо перепроверить после инструментальной обработки. В пре-
молярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косое направление луча.
Широкое применение приобрел электрический метод апекслокации. Он основан на постоянстве сопротивления между сли зистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения строит ся на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Сопротивление ткйрей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания элек трической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достиг нет верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыка ется, что, обычно, сопровождается звуковым сигналом.
В отличие от рентгенологического электрический метод выпол ним при введении в канал самого тонкого инструмента. Условием применения данного метода длительное время являлось отсутствие в канале ионизированной среды — электролитов (крови, растворов, в том числе NaOCl) и металлических конструкций. Однако последние модели электронных апекслокаторов не имеют этих ограничений.
Следует заметить, что в некоторых случаях измерение рабочей длины зуба производят после первичной обработки корневого канала.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОЙ ПОЛОСТИ ЗУБА
Препарирование корневой полости зуба предполагает удале ние мягких тканей и инфицированного дентина из канала и при дание ему равномерно сужающейся конической формы. При ин струментальной обработке со стенки корневого канала снимают
15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина). Некоторые источники указывают на необходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфи цированных каналах — гораздо больше.
Требования к проведению препарирования корневой полости зуба:
1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического отверстия и максималь ным — у его входа; форма отпрепарированного канала должна в точности повторять его оригинальную форму (не деформировать канал), но быть больше в диаметре.
2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной его стенок.
3.Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.
4.Создание удерживающей формы для пломбировочного ма териала.
5.Создание достаточного сопротивления у верхушечного от верстия (апикального упора), предотвращающего проталкивание пломбировочного материала в периодонт.
6.Постоянный туалет полости.
При инструментальной обработке корневого канала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апикального отверстия и создания «колен» при ис пользовании острых жестких инструментов, перфорации по ма лой кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное удаление дентина.
В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предот вращения эмболии).
При работе в корневых каналах обычно используют следую щие приемы:
1.Р и м и н г — работа римерами и К-файлами, включаю щая последовательное введение инструмента в канал, его враще ние и выведение. Наиболее частое осложнение риминга - перелом инструмента.
2.Ф а й л и н г — работа с помощью К- и Н-файлов, включа ющая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными дви жениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.
229