Методичка. трансплантация печени
.pdfОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени и проводится в республиканской организации здравоохранения.
Основным юридическим документом в Республике Беларусь,
регламентирующим трансплантацию печени, является Закон Республики Беларусь от 04.03.1997 г. в редакции Закона Республики Беларусь от 09.01.2007 г. «О трансплантации органов и тканей человека», а также приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 января 2010 г. № 6 «Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека»
Трансплантация печени выполняется в следующих вариантах (таблица 1).
|
|
|
|
|
|
Таблица 1. |
|
Виды трансплантации печени |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид донора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Умерший |
|
|
Живой |
||
|
|
|
|
|||
Размер |
Полный (используется вся печень) |
|
ЛЛС (сегменты 2-3) и |
|||
трансплантата |
|
|
|
расширенный |
ЛЛС |
|
|
|
|
(сегменты 2-3 и часть 4- |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
го |
до |
средней |
|
|
|
|
печеночной |
вены; |
|
|
|
|
|
реципиенту до 20-27кг) |
||
|
|
|
|
|
||
|
Редуцированный |
(используется |
|
Левая доля (реципиенту |
||
|
только часть печени) |
|
|
до 40кг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
Расщепленный |
(две части |
печени |
Правая доля (реципиенту |
||
|
двум реципиентам) [1] |
|
|
более 40кг) [2] |
||
|
|
|
|
|
||
Совместимость по |
AB0-идентичная (самый частый вариант) |
|
||||
группе крови |
|
|
||||
AB0-совместимая (как правило, при наличии более тяжелого |
||||||
|
реципиента в совместимой |
группе крови; не несет никакого |
||||
|
дополнительного риска) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
AB0-несовместимая (высокий риск острого гуморального |
|||||
|
отторжения, |
билиарных |
осложнений, |
хронического |
||
|
отторжения и летального исхода без специальных |
|||||
|
мероприятий) [3] |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Сохранение |
Вспомогательная ТП (сохраняется вся или часть нативной |
|||||
нативной печени |
печени) – методически и технически сложна, выполняется при |
|||||
|
фульминантной |
печеночной недостаточности у детей и |
||||
|
подростков [4]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Невспомогательная ТП (нативная печень полностью |
|||||
|
замещается донорской) – стандартный вариант ТП |
|||||
|
|
|
||||
Наличие других |
Комбинированная трансплантация печени и почки [5]. |
|||||
одновременно |
|
|
|
|
|
|
Мультивисцеральная |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
пересаживаемых |
трансплантация – это |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
органов |
трансплантация желудка, печени, |
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
поджелудочной железы, тонкой |
|
|
|||
|
кишки ± селезенка ± толстая |
|
|
|||
|
кишка единым блоком [6]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Комопозитная |
- трансплантация |
|
|
|
|
|
2-х органов единым блоком |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,где ЛЛС – левый латеральный сектор |
|
|
|
|
||
|
|
4 |
|
|
|
|
Выбор способа трансплантации печени определяется конкретной клинической ситуацией.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Показаниями к трансплантации печени являются: наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев, отсутствие других методов лечения, а также наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени.
Показания к трансплантации печени возникают в следующих клинических ситуациях:
1.Острая (фульминантная) печеночная недостаточность в результате:
-вирусных гепатитов;
-отравления гепатотоксическим ядом;
-отравления грибами;
-острая жировая дистрофия печени беременных и HELLP синдром;
-прочие причины острой печеночной недостаточности.
2. Цирроз печени.
3. Билиарная атрезия [7].
4. Врожденный печеночный фиброз.
5. Болезнь Кароли.
6. Врожденные нарушения метаболизма (α-1-Антитрипсина дефицит,
болезнь Вильсона, тирозинемия, I тип гликогеноза, IV тип гликогеноза, I
тип гипероксалурии); 7. Семейный холестатический синдром.
8. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.
5
9.Первичный билиарный цирроз.
10.Вторичный билиарный цирроз.
11.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
12.Синдром Бадда-Киари.
13.Доброкачественные и первичные злокачественные опухоли печени:
-гемангиоматоз;
-аденоматоз;
-гепатоцеллюлярный рак печени (показаниями к трансплантации печени при наличии гепатоцеллюлярного рака (карцинома) является отсутствие внепеченочного распространения опухоли, поражения регионарных лимфоузлов
ипризнаков сосудистой инвазии, ограниченной по размеру и количеству узлов опухоли в печени (Миланские, UCSF, «Up to 7», Kyoto критерии) [8].
-гепатобластома.
-гемангиоэндотелиома.
-холангиоцеллюлярная карцинома (ХЦК) проксимальных внепеченочных протоков (опухоль Клацкина) [9].
14.Метастатические раковые поражения печени:
-метастазы нейроэндокринных опухолей (показания к трансплантации печени могут в некоторых случаях возникнуть при отсутствии внепеченочного распространения опухоли, радикальном удалении первичного очага, а также при ожидаемой пользе от операции для пациента) [10].
15.Вторичный склерозирующий холангит.
16.Альвеококкоз.
17. |
Ретрансплантация |
(хроническое |
отторжение, |
первично |
|
нефункционирующий |
трансплантат, хроническая дисфункция трансплантата в |
||||
результате |
рецидива |
диффузных заболеваний, |
некурабельные |
ишемические |
повреждения билиарного дерева, цирроз печени развившийся в трансплантате).
6
18. Прочие:
-поликистоз печени;
-болезнь Неймана-Пика;
-Sea-blue гистиоцитарный синдром;
-эритропоэтическая протопорфирия;
-синдром Криглера-Найяра;
-гемофилия А в случае развития гемохроматоза или цирроза печени.
Противопоказания к трансплантации печени делятся на абсолютные и
относительные, общие и специфические (таблица 2).
Таблица 2.
Противопоказания к трансплантации печени
Абсолютные |
|
Относительные |
||
|
|
|
|
|
Общие |
Специфические |
|
Общие |
Специфически |
|
е |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
3 |
4 |
1. Тяжелые |
1. Активный |
|
1. Тотальный |
1. Отсутствие |
некурабельные |
алкоголизм |
|
тромбоз портальной |
взаимодей- |
поражения |
(продолжение |
|
системы |
ствия со |
сердечной, |
употребления |
|
|
|
|
|
стороны |
||
сосудистой |
пациентом алкоголя |
|
|
|
|
|
больного в |
||
системы |
во время нахождения |
|
|
|
|
|
пожизненном |
||
|
в листе ожидания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трансплантации |
|
|
наблюдении и |
|
печени), наркомания |
|
|
иммуносуп- |
|
|
|
|
рессии |
|
|
|
|
|
2. Тяжелые |
2. Внепеченочные |
|
2. Возраст больше 70 |
2. Тяжелая |
некурабельные |
(кроме рака кожи) и |
|
лет |
гипоксия в |
заболевания |
метастатические |
|
|
результате |
легких |
злокачественные |
|
|
гепатопульмо |
|
|
7 |
|
|
|
заболевания |
|
|
нального |
|
|
|
|
синдрома |
|
|
|
|
|
3. Другие |
3. Распространенный |
3. |
Сопутствующие |
|
тяжелые |
тромбоз всех вен |
заболевания, |
|
|
сопутствующие |
брюшной полости |
поддающиеся |
|
|
заболевания, не |
|
медикаментозной |
|
|
коррегируемые |
|
или |
оперативной |
|
трансплантацией |
|
коррекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Непонимание |
4. Активная |
|
|
|
больным характера |
билиарная инфекция |
|
|
|
операции, ее |
|
|
|
|
необходимости, риска, |
|
|
|
|
а также прогноза и |
|
|
|
|
необходимости |
|
|
|
|
пожизненного приема |
|
|
|
|
иммуносупрессоров, а |
|
|
|
|
также наблюдения |
|
|
|
|
5. Необратимое |
5. Инфицирование |
|
|
|
поражение головного |
ВИЧ без СПИД |
|
|
|
мозга и ЦНС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. СПИД |
|
|
|
|
7. Неподдающиеся |
|
|
|
|
специфической |
|
|
|
|
терапии острые и |
|
|
|
|
обострения |
|
|
|
|
хронических |
|
|
|
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕЦИПИЕНТОВ
НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПЕЧЕНИ. ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
Подбор пациентов к трансплантации и отказ от ее выполнения определяется
8
показаниями и противопоказаниями к трансплантации печени.
При принятии решения о трансплантации больной включается в лист,
оформляется медицинское заключение о необходимости трансплантации в соответствии с существующим порядком. Перед включением в лист ожидания пациент детально обследуется согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.03.2009г. № 294 «Об утверждении инструкции о порядке отбора и учета пациентов для трансплантации печени». Данные обследования заносятся в лист ожидания.
Лист ожидания – специфическая информация, характеризующая реципиентов поставленных на учет. Основной функцией листа ожидания является приоритизация выполнения трансплантации реципиентам и оптимизация соответствия донорского органа конкретному реципиенту на основании: степени печеночной недостаточности, групповой АВО, и, в меньшей степени – резус-
совместимости, HLA-гистосовместимости, наличия предсуществующих HLA
цитотоксических антител и динамики их титра, степени предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях, наличия вирусных гепатитов, контроля на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональных особенностей реципиента, качества донорского органа в зависимости от категории ургентности реципиентов.
Лист ожидания трансплантации печени включает:
1. Фамилия, имя, отчество;
2. Пол;
3. Национальность;
4. Гражданство;
5. Дата рождения и возраст;
6.Рост и вес;
7.Медицинский статус:
9
критическое состояние пациента (1);
нуждается в постоянной медицинской поддержке и не может быть выписан (2А);
нуждается в частых госпитализациях для |
поддержания |
жизнедеятельности (2Б); |
|
стабильное состояние, находится дома (3) [11]; |
|
8.Групп крови по системам АВО. Резус принадлежность;
9.Основное заболевание;
10. Сопутствующие заболевания;
11. История предшествующих трансплантаций;
12. Основные клинические данные;
13.Перенесенные ранее операции;
14.Анестезиологический риск по ASA (критерии американской ассоциации анестезиологов, англ.);
15.Балл по MELD (модель терминальной стадии заболевания печени)[12];
18.Лабораторные данные:
-общий анализ крови:
уровень гемоглобина; количество лейкоцитов, тромбоцитов; гематокрит; средний объем эритроцита; общий анализ мочи: уровень белка, количество лейкоцитов,
эритроцитов, удельный вес;
- биохимическое исследование крови:
общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, глюкоза, мочевина, уровень гамма глютамилтранспептидазы (далее – ГГТ) и щелочной фосфатазы (далее – ЩФ),
определение концентрации электролитов (К, Nа, Са,Cl); определение параметров кислотно-щелочного состояния, уровень аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), уровень аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), клиренс эндогенного
10
креатинина почками, определение концентрации электролитов: Са крови, К крови,
Nа крови, Сl крови;
-иммуноферментный анализ (далее – ИФА) на HBsAg и суммарные антитела к core-антигену HBV, на anti-HCV;
-ПЦР-диагностика вирусов гепатита, при положительных серологических
тестах;
-ИФА на EBV IgM, IgG;
-ИФА на CMV IgM, IgG;
-ИФА на HIV-Ag и ИФА на anti-HIV;
-комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum);
-коагулограмма;
-специфические исследования для установления диагноза: (диагностика ферментопатий, антимитохондриальные антитела (АМА M2), антинуклеарные антитела (ANA), антинейтрофильные антитела (ANCA), антитела к микросомам печени и почек (anti LKM-1) в зависимости от нозологии), онкомаркеры – α-
фетопротенин, CA-19-9, раковый эмбриональный антиген, простат-специфический антиген;
19. Электрокардиография (далее – ЭКГ) и эхокардиография;
20.Спирография;
21.Рентгенография органов грудной полости;
22.Фиброгастродуоденоскопия;
23.Компьютерная томографическая-ангиография органов брюшной полости; 24.Ретроградная холангиография (РХГ) или магниторезонансная (МР)
колоноскопия, биопсия печени (по показаниям);
25.Консультации других врачей по показаниям;
26.Непосредственно перед трансплантацией выполняются:
бактериологическое исследование слизистых оболочек зева, носа и влагалища;
11
мочи; кала (на носительство сальмонелл, шигелл, золотистого стафилококка и грибов), мокроты при ее наличии.
Очередность выполнения трансплантации печени определяется групповой принадлежностью по АВО между донором и реципиентом, степенью тяжести печеночной недостаточности и медицинским статусом реципиента, указанного в листе ожиданияю. При родственной трансплантации также учитываются наличие
HLA-совместимого донора, наличие предсуществующих HLA цитотоксических антител и динамика их титра, степень предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях.
ДОНОРЫ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Потенциальными донорами для трансплантации печени могут быть:
-доноры с констатированной смертью мозга (констатация смерти мозга у потенциального донора печени происходит в соответствии с «Инструкцией о порядке констатации смерти», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.12.2008 № 228;
-живые родственные доноры.
Потенциальные доноры печени должны отвечать нижеперечисленным
критериям:
-конституциональное соответствие;
-возраст не больше 70 лет;
-отсутствие онкологического заболевания, за исключением немеланомных опухолей кожи и опухолей головного мозга (кроме астроцитомы и ганглиоглиобластомы, а также кроме опухолей задней черепной ямки, которые требуют исключения метастатического поражения);
-крупнокапельная жировая дистрофия печени не более 40%;
-отсутствие активного туберкулеза;
12