20120307130527napisaniyaistoriibolezni
.pdfКафедра детских или детских инфекционных болезней БГМУ заведующий кафедрой
___________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного Клинический диагноз /расшифрованный с указанием метода
подтверждения диагноза и тяжести болезни/……………………
………………………………………………………………………
Куратор /Ф, И, О, студента, Курс, группа, факультет…………
Срок курации:
Начало (дата)………………………
Окончание (дата)………………….
Преподаватель /ученая степень, звание, Ф.И.О./……………
3
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя и отчество больного……………………………
Возраст……………/дата рождения/…………………….
Место жительства /подробный адрес/…………………………….
Название детского коллектива, который посещает ребенок………….
Дата последнего посещения детского коллектива………………
Дата поступления…………………….день болезни…………………….
Дата выписки…………………………………………..
Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение.
Умер /подчеркнуть/
Кем направлен больной? /название лечебного учреждения/……………….
Диагноз направившего учреждения………………………………………..
Диагноз при поступлении……………………………………………………
Клинический диагноз: Основной…………………………………………….
Осложнения…………………………………………………………………..
Сопутствующие заболевания…………………………………………………..
Внутрибольничная инфекция /название и дата возникновения/…………….
Проведено койко-дней…………………………………………………………..
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО /родителей или родственников/ на день курации Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость,
адинамия, помрачнение или отсутствие сознания, судороги Температура: нормальная, субфебрильная, до 39о, выше 39о, постоянная
4
Лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др.
Ознобы /время их возникновения/ сменяющиеся жаром.
Головная боль: характер, локализация, периодичность.
Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница
Cыпь на коже и слизистых оболочках: характер еѐ, локализация, периодич-
ность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъ-
емом температуры?
Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки /в чем это проявляется?/.
Поты: ночные, профузные, потливость Голос: громкий, тихий, изменение тембра – осиплость, охриплость, афония.
Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.
Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище /какой?/.
Жажда: сухость во рту, затрудненное глотание, боль в горле.
Тошнота, рвота /кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, во-
ды, лекарства/.
Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные,
схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.
Стул: частота, консистенция /оформленный, кашицеобразный, жидкий, водяни-
стый/, наличие патологических примесей /слизь, кровь в виде прожилок или капель/, непереваренных частиц пищи. Стул обильный, скудный
5
Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в пояс-
ничной области.
Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов и т.д.
Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и дли-
тельность их /минуты, часы, дни, месяцы, годы/, постоянство или периодич-
ность.
111.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ /Аnamnesis morbi/ до дня курации.
1.Дата заболевания, часы.
2.Характер начала заболевания /внезапное, острое, постепенное/ с подробным изложением начальных симптомов заболевания.
3.Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого ново-
го симптома.
4.Продромальный период и его характер.
5.Высота температуры, динамика нарастания и длительность лихорадки.
6. Общетоксические проявления /головные, мышечные боли, нарушение сна и др./.
7. Появление сыпи /сроки, локализация, характер/ с учетом окраски кожи и склер.
8. Наличие болевого синдрома, следует выяснить локализацию, характер, ин-
тенсивность, периодичность.
9. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому
/препараты, дозы, продолжительность, переносимость/.
6
10.Влияние лечения на развитие болезни.
11.Лабораторные исследования в поликлинике /результаты/.
12.Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии /до начала курации/.
1V.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. С чем связывает больной /родители/ свое заболевание: контакт с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемиче-
ском очаге, поездки за границу и в какие страны за последний месяц, уход за животными.
2. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов,
консервов, использование неизвестного водного источника, наличие эктопара-
зитов, укусы животными, инъекции, оперативные вмешательства, ушибы и др. 3. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания
/какие, когда/. Профилактические прививки /какие, когда, сколько раз, интерва-
лы, реакции на прививку/. Введение лечебных сывороток /какие, когда, способ введения и переносимость их/.
V АНАМНЕЗ ЖИЗНИ /Anamnesis vitae/.
Для детей РАННЕГО ВОЗРАСТА:
а/ Сведения о родителях и родственниках:
1.Возраст матери и отца ребенка к моменту рождения ребенка.
2.Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хрони-
ческих наследственных заболеваний, хронического вирусоили бактерионоси-
тельства.
7
3.От какой по счету беременности родился ребенок, как протекали последняя беременность и роды, и предыдущие.
4.Были ли мертворожденные? Умирали ли дети? Причина их смерти?
б/ Сведения о ребенке:
5.Закричал сразу или его оживляли /вид и длительность асфиксии?/.
6.Масса тела и рост при рождении.
7.На какой день /час/ приложили к груди, как взял грудь, как сосал?
8.До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого воз-
раста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание? Характер пи-
тания ребенка в настоящее время.
9.На какой день жизни отпал пупочный остаток, как заживала пупочная ранка?
10.Была ли желтуха, еѐ интенсивность и длительность?
11.На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома?
12.Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, перево-
рачиваться, ползать, сидеть, ходить?
13. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться,
гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы. 14.:Время прорезывания зубов, количество их к году.
15.Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, раз-
витие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами. 16. Поведение ребенка дома, в коллективе.
в/ Для детей СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
8
необходимо ответить на пункты: 1, 2, 15, 16, а также характер питания, питает-
ся дома или в столовой, успеваемость в школе.
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:
1.Материальные условия (удовлетворительные, хорошие, плохие).
2. Жилищные условия /общежитие, комната на общей кухне, общий санитар-
ный узел, частный дом, отдельная квартира/. Характеристика жилища /светлое,
сухое, сырое/, водоснабжение и канализация.
3. Посещает ли ребенок детское учреждение /детские ясли, сад, школу/. С како-
го возраста?
V11. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ /Status praesens/ на день курации Дата___________ день болезни ____________ день лечения______________
Общий вид больного Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяже-
лое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное,
вынужденное. Сознание: ясное, сомнолетное, сопорозное, ступорозное, кома.
Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное,
страдальческое. Температура……Рост…..Вес…….Оценка физического разви-
тия……..
Кожа. Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мрамор-
ная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи /слабо, умеренно,
резко/. Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, по-
вышенная, пониженная /сухая/.
9
Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, везикула, па-
пула и т.д.) Наличие на коже расчесов, зуда, пролежней, гиперкератозов, гема-
том, гемангиом, отеков, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь хо-
лодная, горячая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы,
кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических измене-
ний.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА Степень развития подкожно-жирового слоя /толщина жировых складок/, харак-
тер распространения. При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном - % избытка /для установ-
ления паратрофии или степени ожирения/.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Величина их /в мм/, форма, консистенция, подвижность, болезненность и лока-
лизация патологически измененных лимфатических узлов, спаянность между собой.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и
подчелюстных слюнных желез, изменение цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
10
Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезнен-
ность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии или уплотнений.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины,
утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Одышка, еѐ характер и выраженность:
Кашель: время появления и характер его /сухой, влажный, «лающий», частота/
постоянный или приступообразный, /продолжительность приступа, болезнен-
ный, безболезненный/, наличие реприз.
Мокрота: слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови.
Болевые ощущения в груди: локализация боли и еѐ характер /острая, тупая/.
Связь боли и интенсивность движения, физического напряжения, глубиной ды-
хания или кашлем.
Нос: дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и ха-
рактер /серозное, гнойное, кровянистое/.
Голос: громкий, чистый, хриплый, тихий, осиплость, охриплость, афония, гну-
савость.
Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, рахитическая, «куриная», ворон-
кообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических чѐток.
Равномерность расширения обеих половин грудной клетки при дыхании. Со-
11
стояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).
Определение голосового дрожания. Сравнительная перкуссия легких, характе-
ристика перкуторного звука /легочный, приглушенный, наличие притупления,
тупости, тимпанита или коробочного звука/.
Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной,
среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везику-
лярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума.
Хрипы: сухие /свистящие, жужжащие/, влажные /крупно-, средне-, мелкопу-
зырчатые/, крепитация. Наличие шума трения плевры. Частота дыханий в ми-
нуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье).
Перкуссия: границы сердца (правая, левая в 5-м или 4-м межреберье, в 3-м
межреберье и сосудистый пучок/.
Аускультация: тоны сердца /ясные, глухие, хлопающие/, раздвоение и расщеп-
ление тонов. Акценты, ритм галопа /предсердечный, желудочковый/. Шумы в сердце и их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диа-
столический.
12