- •Задача 23/п
- •1 Раз в 2 недели – осмотр невролога;
- •I – легкая;
- •II – средней тяжести;
- •III – тяжелая.
- •Острое течение:
- •I – легкая;
- •II – средней тяжести;
- •III – тяжелая.
- •Острое течение:
- •50 Мкг – для детей грудного возраста
- •90 Мкг – для детей 2-6 лет
- •120 Мкг – для детей 7-12 лет
- •200 Мкг – для беременных и кормящих
Задача № 1/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Гемолитическая наследственная анемия
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами.
Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин прямой и непрямой, АСТ, АЛТ, гаптоглобин, свободный гемоглобин.
Осмотическая резистентность эритроцитов.
Проба Кумбса – определение антител к эритроцитам.
Определение размеров и формы эрироцитов (эритроцитометрия).
Анализ мочи общий, уробилин, желчные пигменты, гемоглобиурия.
УЗИ внутренних органов (печень, селезенка, желчный пузырь).
Обследование родителей.
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия, нормохромная, гиперрегенераторная, средней тяжести. Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Гипербилирубинемия (за счет повышения непрямого билирубина)
Минимальная стойкость снижена, максимальная повышена.
Уробилинурия.
Умеренная спленомегалия
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Наследственная гемолитическая анемия, микросфероцитарная, период криза.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Наследственные гемолитические анемия (эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз),
энзимопенические гемолитические анемии,
аутоиммунные гемолотические анемии,
гиперспленизм,
гепатит,
наследственные нарушения обмена билирубина (болезнь Жилбера).
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Арегенераторный криз,
билирубиновая энцефалопатия,
желчекаменная болезнь,
ОПН,
ДВС- синдром
Задача № 1/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Лечение в период криза: Режим постельный, диета- стол № 5,
Заместительная терапия (эритроцитарную массу) при снижении гемоглобина до 80- 70 г\л и менее.
Дезинтоксикационная терапия.
Спазмолитики и желчегонные средства.
Фенобарбитал.
Антиоксиданты, мембраностабилизаторы.
Спленэктомия.
Укажите возможные исходы заболевания
Прогноз для жизни благоприятный.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
постоянное,
диета – стол № 5,
курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану),
прививки в период компенсации криза (анализ крови до и через 3 дня после проведения прививки),
медотвод от занятий физкультурой по общей программе, занятия в группе ЛФК или по облегченной прогамме,
анализ крови с определением ретикулоцитов 1 раз в 1- 3 мес и при интеркуррентных заболеваниях,
осмотр ЛОР- врача, стоматолога 1 раз в 6мес,
УЗИорганов брюшной полости 1 раз в год, осмотр гастроэнтеролога по показаниям,
Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2- 4 нед каждые 6 мес.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Заболевание наследственное.
Профилактика развития криза:
санация очагов хронической инфекции,
профилактика острых вирусных инфекции,
режим,
диета
Задача № 2/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Лейкоз, инфекционный мононуклеоз, менингит
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, длительность кровотечения и время свертывания.
Миелограмма (пункция костно- мозговая из трех точек), трепанобиопсия.
Цитохимическое, морфологическое и иммунологическое исследование клеток костного мозга.
Исследование ликвора.
Осмотр инфекциониста.
Общеклиническое обследование (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенограмма органов грудной клетки, анализ мочи и кала, биохимический анализ крови).
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия, нормохромная, регенераторная, средней тяжести, тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз, бластемия, лейкемический провал, ускорена СОЭ.
Костный мозг клеточный, тотально замещен бластными клетками, ростки кроветворения сокращены.
Бластные клетки относятся к лимфоидному ряду.
Белково- клеточная диссоциация, бастоз.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Острый лимфобластный лейкоз, Т- клеточный вариант, нейролейкоз, период выраженных клинических проявлений.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Лейкемоидные реакции,
инфекционный мононуклеоз,
инфекционный лимфоцитоз.
Задача № 2/п
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Осложнения заболевания:
кровотечение,
острые бактериальные, вирусные и грибковые инфекции,
ОПН,
ДВС- синдром.
Осложнения полиохимитерапии:
специфические (действие препаратов) и неспецифические (инфекционные и неинфекционные- цитостатическая болезнь (угнетение нормального кроветворения, поражения ЖКТ, энтеропатия, токсический гепатит, кардио- пневмопатии и др)
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Программа BFM- 90 для лечения ОЛЛ включает стадии индукции ремиссии, консалидации и поддерживающую терапию. Терапия комбинированная – полихимиотерапия и лучевая терапия.
Индукция ремиссии: дексаметазон, винкристин, рубомицин, L- аспарагиназа, метотрексат эндолюмбально.
Консалидация: L- аспарагиназа, метотексат, винкристин.
Краниальное облучение в группах риска.
Поддерживающая терапия: метотрексат, 6- меркаптопурин.
Укажите возможные исходы заболевания
Ремиссия, рецидив, летальный исход.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Проводится гематологом, участковым педиатором.
Поддерживающая терапия (метотрексат, 6- меркаптопурин)
Анализ крови 1 раз в неделю перед введением цитостатических препаратов
Освобождение от прививок, занятий физкультурой.
Занятия по школьной программе на дому.
Профилактика острых инфекций, санация очагов хронической инфекции.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Воздействие радиационных, химических и токсических факторов;
вирусные инфекции,
хромосомные заболевания
Задача № 3/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Тромбоцитыоцитопеническая пурпура, системное заболевание крови
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, время свертывания крови и длительности кровтечения.
Миелограмма.
Биохимический анализ крови: протеинограмма, билирубин, АСТ, АЛТ.
Анализ крови на Le- клетки.
УЗИ внутренних органов.
Общеклиническое обследование (анализ мочи и кала, ЭКГ).
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия, нормохромная, регенераторная, легкой степени, тромбоцитопения.
Миелограмма- без патологии.
Анализ мочи без патологии.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Идиопатическая томбоцитопеническая пурпура, влажная, острое течение.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Вторичные тромбоцитопении(СКВ, лейкоз, апластические анемии, гиперспленизм, постинфекционные),
тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кровотечения различной локализации,
кровоизлияние в головной мозг,
постгеморрагическая анемия
Задача № 3/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим постельный.
Диета гипоаллергенная.
Местная гемостатическая терапия.
Купирование геморрагического синдрома: глюкокортикостероиды, ингибиторы фибринолиза, внутривенный иммуноглобулин.
Терапия, направленная на купирование иммунопатологического процесса: глюкокоритостероиды (преднизолон 2 мг/ кг в сутки – 21 день) или введение внутривенного иммуноглобулина.
Препараты, улучшающие агрегационно- адгезивные свойства тромбоцитов.
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление,
переход в хроническую форму,
летальный.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
При острой ИТП 5 лет наблюдается гематологом, участковым педиатром, при хронической – до передачи во взрослую поликлинику.
Прививки живыми вирусными вакцинами противопоказаны, остальные по индивидуальным показаниям.
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в мес и при интеркурентных заболеваниях.
Препараты и фитотерапия, улучшающие агрегационно- адгезивные свойства тромбоцитов – 2 недельными курсами 2 раза в год.
Противопаказан прием препаратов, воздействующих на функции тромбоцитов (дезагреганты, пеницилины, нитрофурановые препараты), УВЧ и УФО.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
вирусные и бактериальные инфекции,
профилактические прививки,
физические и психические травмы
Задача № 4/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Лимфома. Инфекционный мононуклеоз
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, время свертывания, длительность кровотечения.
Биохимический анализ крови: общий белок, протеинограмма, билирубин, АСТ, АЛТ.
Открытая биопсия лимфоузла, цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала.
Миелограмма.
УЗИ внутренних органов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Общеклиническое обследование: анализ мочи, кала, ЭКГ.
Оценка результатов дополнительного обследования
Тромбоцитыоцитоз, ускорена СОЭ.
Клетки характерны для лимфомы Ходжкина.
Опухолевидное образования средостения.
Остальные показатели без патологии.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Лимфома Ходжкина, I B – стадия.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Вторичные лимфоаденопатии,
туберкулезный лимфоаденит,
инфекционный мононулеоз,
неходжкинские лимфомы,
лейкоз.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Задача № 4/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Комбинированная терапия – полихимиотерапия + лучевая терапия по программе DALL- 90.
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление,
ремиссия,
рецидив,
летальный исход.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение гематолога, участкового педиатра.
Освобождение от физкультуры, обучение по школьной программе по индивидуальному плану или домашнее обучение.
Профилактика острых инфекций, санация хронических очагов.
Медотвод от прививок.
Анализ крови 1 раз в мес.
Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, билирубин, протеинограмма) 1 раз в 6 мес.
Рентгенография грудной клетки 1 раз в год.
Функциональное исследование щитовидной железы 1 раз в год.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Вируные инфекции,
иммунодефицитные состояния,
отягощенная наследственность
Задача № 5/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Тромбоцитыоцитопения, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов
Коагулограмма: длительность кровотечения, время свертывания крови, агрегационная способность тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, определение активности факторов VIII и фактора Виллебранда.
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия нормохромная, регенераторная, легкая.
Время кровотечения- удлинено (норма 4 мин)
Ретракция кровяного сгустка ослаблена.
Нарушения функции тормбоцитов.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Тромбоцитыоцитопатия, связанная преимущественно снарушением агрегационной функции (тромбоцитопения типа Гланцмана).
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Тромбоцитыоцитопеническая пурпура,
болезнь Виллебранда,
коагулопатии.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кровотечения,
постгеморрагическая анемия
Задача № 5/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета и режим, соответствующий возрасту больного.
Препараты, улучшающие агрегационно- адгезивные свойства тромбоцитов.
Фитотерапия.
Местная гемостатическая терапия.
Укажите возможные исходы заболевания
При адекватном лечении прогноз благоприятный.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение гематолога, участкового педиатра.
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в мес.
Коагулограмма с определением функций тромбоцитов 1 раз в 6 мес.
Курсы препаратов, улучшающих функции тромбоцитов 1 раз в 6 мес или чаще по индивидуальным показаниям
Санация очагов хронической инфекции.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Наследственное заболевание
Задача № 6/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз Системное заболевание крови (лейкоз, апластическая анемия). Тромбоцитыоцитопеническая пурпура.
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов.
Миелограмма из 3 анатомических точек и трепанобиопсия.
Иммунологическое обследование: определение антител к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцатам, HLA- типирование.
Биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, общей белок, протеинограмма, мочевины, креатинин, сахар, гаптоглобина.
Группа крови и резус- фактор
Вирусологическое и бактериологическое исследование.
Общеклиническое обследование (анализ мочи, кала, ЛОР- осмотр, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки).
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия, нормохромная, гипорегенераторная, средней тяжести, тормбоцитопения, лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускорена СОЭ.
Костный мозг клетосный, ростки кроветворения сужены.
Гематурия.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Приобретенная апластическая анемия, идиопатическая, тяжелая.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Острый лейкоз,
синдром гиперспленизма,
мегалобластными анемиями,
метастазами опухолей в костный мозг.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кровотечения,
кровоизлияния во внутренние органы,
присоединение инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых),
сепсис,
посттрансфузионные осложнения
Задача 6/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
В острый период – поддерживающая терапия: гемотрансфузии, трансфузии тромбоцитарной массы, антибактериальная терапия, гранулоцитарные ростовые факторы, внутривенное введение иммуноглобулина.
Трансплантация костного мозга.
При невозможности трансплантации костного мозга – комплексная иммуносупрессивная терапия- антилимфоцитарный иммуноглобулин + циклоспорин А+ метилпреднизолон.
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление,
переход в подострую форму,
развитие лейкозов,
летальный исход.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение гематолога.
Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.
Метотвод от прививок.
Освобождение от физкультуры.
Школьные занятия по индивидуальному плану и на дому.
Противопоказан прием лекарственных средств: левомицетина, салицилатов, дезагрегантов, НПВС, физиолечение.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Вирусные и бактериальные инфекции,
прием лекарственных средств,
введение γ- глобулинов,
прививки
Задача № 7/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Системное заболевание крови, гемолитическая анемия, гепатит
План дополнительного обследования больного:
Анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами.
Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин прямой и непрямой, АСТ, АЛТ, гаптоглобин, свободный гемоглобин.
Осмотическая резистентность эритроцитов.
Проба Кумбса – определение антител к эритроцитоам.
Определение размеров и формы эрироцитов (эритроцитометрия).
Определение маркеров гепатитов
Анализ мочи общий, уробилин, желчные пигменты, гемоглобиурия.
УЗИ внутренних органов (печень, селезенка, желчный пузырь).
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия, нормохромная, гиперегенераторная, тяжелая. Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорена СОЭ.
Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена.
Гипербилирубинемия, гемоглобинурия.
Уробилинурия.
УЗИ – гепато- спленомегалия
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Анемия гемолитическая, приобретенная, иммунная, период криза.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Наследственные гемолитические анемия,
острый лейкоз,
гепатит,
цироз печени,
наследственные нарушения обмена билирубина (болезнь Жильбера),
ГУС,
гемолитические анемии вызванные инфекциями.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
ОПН,
ДВС-синдром,
тромбоцитопения
Задача № 7/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим постельный,
Стол № 5,
Кортикостероидная цитостатическая, иммуносупрессивная терапия,
Экстракорпоральные методы (плазмоферез),
Заместительная терапия по жизненным показаниям, после индивидуального подбора донора,
Антибактериальная терапия.
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление,
переход в хроническую форму.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр, гематолог в теч 2- 3 лет после нормализации всех показателей крови,
диета – стол № 5,
курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану),
Медотвод от прививок и γ- глобулина постоянно,
медотвод от занятий физкультурой по общей программе, занятия в группе ЛФК или по облегченной прогамме,
анализ крови с определением ретикулоцитов 1 раз в 1- 3 мес и при интеркуррентных заболеваниях,
осмотр ЛОР- врача, стоматолога 1 раз в 6мес,
УЗИорганов брюшной полости 1 раз в год, осмотр гастроэнтеролога по показаниям,
Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2- 4 нед каждые 6 мес,
Не рекомендуется резкие перемены климата, инсоляция, физипроцедуры, прием лекарственных препаратов (сульфаниламидов, левомицетина, нитрофуранов).
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Перенесенные вирусные и бактериальные инфекции,
профилактические прививки,
воздействие токсических и химических агентов,
прием лекарственных препаратов
Задача № 8/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Хронический панкреатит в стадии обострения
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ мочи на диастазу;
биохимический анализ крови;
УЗИ органов брюшной полости;
ретроградная холангиопанкреатография;
копрограмма;
КТ поджелудочной железы.
Оценка результатов дополнительного обследования
общий анализ крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ
биохимия крови – повышение амилазы и щелочной фосфатазы
повышение диастазы мочи
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Хронический гастродуоденит в стадии обострения;
желчекаменная болезнь;
хронический холецистит;
язвенная болезнь.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Сахарный диабет;
псевдокисты поджелудочной железы;
могут быть гнойные осложнения (абсцессы, флегмона, перетонит)
Задача № 8/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим;
диета;
спазмолитики;
анальгетики;
прокинетики;
антибактериальные препараты;
Н2 – гистаминоблокаторы;
сандостатин;
ингибиторы протеолиза;
дезинтоксикация.
Укажите возможные исходы заболевания
Сахарный диабет;
стойкая ферментативная недостаточность.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Ежеквартально: осмотр педиатра и д/гастроэнтеролога;
амилаза мочи;
копрограмма;
УЗИ.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
дисметаболические расстройства;
аллергия;
длительная протоковая гипертензия поджелудочной железы;
генетическая предрасположенность;
системные заболевания
Задача № 9/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Патология кишечника хроническая. Колит?
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
копрограмма;
анализ кала на дизентерийную группу;
анализ кала на скрытую кровь;
ректороманоскопия;
колоноскопия;
УЗИ органов брюшной полости;
гистология
Оценка результатов дополнительного обследования
гипопротеинемия
колитический синдром по копрограмме
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Болезнь Крона, среднетяжелая форма, активная фаза
Задача №9/п
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
НЯК;
дизентерия;
кампилобактериоз;
полипы;
гемангиома
толстой кишки
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кишечное кровотечение;
перфорация кишки;
эндоректальные осложнения (анальные трещины, гнойный парапроктит; энкопрез);
малигнизация; непроходимость кишечника;
общие осложнения: иммунопатологические – артрит, узловатая эритема, эндокардит; инфекционные – сепсис, гангренозная пиодермия
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета;
противовоспалительная терапия (препараты 5-АСК, глюкокортикоиды);
иммунокорректоры (цитостатики, препараты интерферона);
антибактериальные средства (метронидазол);
местное лечение
Укажите возможные исходы заболевания
Стриктуры кишечника
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал, затем 1 раз в 6 месяцев;
эндоскопическое исследование – ежеквартально, затем 1 раз в год; общий анализ крови 1 раз в 2 недели, далее 1 раз в 4 месяца в активную фазу;
анализ мочи и копрограмма 1 раз в 6 месяцев;
диета;
противорецидивное лечение 2 раза в год; профилактические прививки противопоказаны
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
курение;
химические вещества;
генетическая предрасположенность;
аппендэктомия
Задача № 10/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит. Язвенная болезнь?
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
копрограмма;
анализ кала на скрытую кровь;
УЗИ органов брюшной полости;
ФЭГДС;
РН-метрия;
дыхательный уреазный тест
Оценка результатов дополнительного обследования
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Язвенная болезнь ДПК; стадия свежей язвы, средней степени тяжести; сопутствующий: реактивный панкреатит
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь;
панкреатит;
грыжа пищевого отверстия диафрагмы
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кровотечение;
перфорация;
стеноз;
перивисцерит
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета;
режим;
антигеликобактерная терапия (2 антибиотика + антисекреторный препарат);
антациды;
физиотерапия;
препараты висмута
Задача № 10/п
Укажите возможные исходы заболевания
Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки;
выздоровление
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал, затем 1 раз в 6 месяцев;
контрольная гастроскопия через 6 месяцев;
общий анализ крови;
копрограмма; анализ кала на скрытую кровь;
противорецидивное лечение не менее 2 раз в год
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
отягощенная наследственность;
наличие геликобактерной инфекции в семье;
большая нагрузка в школе;
психоэмоциональный стресс
Задача № 11/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Печеночная колика
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
анализ мочи на уробилин,
желчные пигменты;
УЗИ органов брюшной полости.
Оценка результатов дополнительного обследования
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
в общем анализе мочи желчные пигменты
в биохимии крови – увеличение уровня прямого билирубина, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ЖКБ, приступный период, калькулезный холецистит.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Дуоденит;
панкреатит;
язвенная болезнь;
глистная инвазия.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Водянка; эмпиема; гангрена желчного пузыря;
хронический панкреатит;
хронический гепатит
Задача № 11/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета;
спазмолитики;
анальгетики;
антибактериальные средства;
далее – препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислоты.
Укажите возможные исходы заболевания
благоприятный исход;
переход в хронический холецистит.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Диета 3 года;
фитотерапия;
препараты хено- и урсодезоксихолиевой кислоты 6 месяцев – 1 год;
УЗИ 1 раз в 1 год.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
искусственное вскармливание в первые 3 месяца жизни;
хронические гемолитические анемии;
ожирение; хронический гепатит;
сахарный диабет;
гиподинамия;
муковисцидоз и целиакия
Задача № 12/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
копрограмма;
кал на скрытую кровь;
ФГДС;
УЗИ органов брюшной полости;
РН- метрия внутриполостная;
биопсийный тест на НР- инфекцию.
Оценка результатов дополнительного обследования
по результатам рН-метрии и ФЭГДС выявлены гиперацидность, эрозивный гастрит и эзофагит, дуоденит
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гастроэзофагеальный рефлюкс с терминальным эзофагитом; хронический гастрит; НР(-), период обострения; дуоденогастральный рефлюкс.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Язвенная болезнь желудка;
ахалазия пищевода;
пищевод Баррета.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Кровотечение; стриктура (стеноз);
пептическая язва;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Задача № 12/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета;
режим охранительный;
антисекреторные препараты;
антибактериальные препараты;
антациды;
прокинетики;
физиолечение.
Укажите возможные исходы заболевания
Пищевод Баррета;
стриктуры.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Осмотр 4 раза в год в первый год, далее 2 раза в год;
контрольная ФЭГДС и исследование на НР не менее 2 раза в год;
противорецидивное лечение – через 4 месяца, далее не менее 2 раза в год.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (на фоне патологии ЦНС и вегетативной дисфункции);
прием медикаментов (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, транквилизаторы);
замедление опорожнения желудка (пилоростеноз, пилороспазм, нарушение моторики »средней кишки», нарушение эндокринной регуляции);
ожирение,
запоры;
злоупотребление продуктами питания (кофе, кока-кола, томаты, грибы, жиры)
Задача № 13/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Заболевание кишечника, дизентерия? Колит?
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
копрограмма;
колонофиброскопия;
гистологическое исследование фрагментов слизистой оболочки кишки.
Оценка результатов дополнительного обследования
гипохромная нороморегенераторная анемия легкой степени тяжести
сидеропения, повышение α2-глобулинов, повышение щелочной фосфатазы
в копрограмме признаки кровотечения
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Неспецифический язвенный колит, активная фаза средней степени тяжести, тотальный, хроническое течение; осложнение: постгеморрагическая анемия, легкая.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Дизентерия;
амебиаз;
болезнь Крона;
полипы,
гемангиомы толстой кишки.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Местные:
кишечное кровотечение;
перфорация кишки;
токсический мегаколон;
эндоректальные осложнения (анальные трещины, гнойный парапроктит, энкопрез; малигнизация).
Общие осложнения:
иммуннопатологические (артрит, узловатая эритема, эндокардит, иридоциклит, инфекции)
Задача № 13/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета;
противовоспалительное лечение (препараты 5-АСК, глюкокортикоиды);
иммунокорректоры (интерфероны, цитостатики);
антидиарейные средства;
антибактериальное лечение;
местная терапия.
Укажите возможные исходы заболевания
Стриктуры кишечника;
выздоровление
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в 4 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев;
эндоскопическое исследование в период ремиссии 2 раза в год;
общий анализ крови 1 раз в 2 недели, далее 1 раз в 4 месяца;
анализ мочи и копрограмма 1 раз в 6 месяцев;
диета;
противорецидивное лечение 2 раза в год;
профилактические прививки противопоказаны.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
курение;
аппендэктомия,
химические вещества,
генетическая предрасположенность
Задача № 14/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Синдром нарушенного кишечного всасывания? Муковисцидоз, кишечная форма? Целиакия? Лактазная недостаточность? Нефротический синдром? Дефицитный рахит, период разгара, рецидивирующее течение? Рахитоподобное заболевание?
План дополнительного обследования больного:
общий анализ крови
общий анализ мочи
копрограмма;
анализ кала на дизбактериоз;
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, холестерин, калий, натрий, кальций, фосфор, глюкоза, ЩФ);
липидограмма крови;
УЗИ органов брюшной полости;
пилокарпиновая проба;
рентгенография брюшной полости;
эзофагогастродуоденоеюноскопия;
гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки
исследование IgA и IgG антител к глиадину;
липидограмма кала;
исследование кала на сывороточный белок;
исследование кала на углеводы
Задача № 14/п
Оценка результатов дополнительного обследования
без патологии;
без патологии;
стеаторея 3 типа в основном за счет жирных кислот (нейтральный жир + жирные кислоты) (нейтральный жир - свидетельствует о нарушении липолитической функции поджелудочной железы; жирные кислоты – о нарушении всасывания жиров в кишечнике), амилорея, умеренная креаторея (нарушение функций поджелудочной железы);
дизбактериоз за счет выраженного снижения бифидобактерий;
биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестериемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы);
липидограмма крови: гиполипидемия за счет триглицеридов, фосфолипидов;
липидограмма кала: высокая общих липидов, диглицеридов, моноглицеридов указывает на резко сниженную функцию всасывания;
пилокарпиновая проба – норма;
эзофагогастродуоденоеюноскопия, гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: явления атрофического еюнита, увеличение глубины крипт – диагностические признаки целиакии;
положительная реакция при исследовании кала на углеводы свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания углеводов (лактозы), т.е. вторичной лактазной недостаточности вследствие атрофии ворсин слизистой тощей кишки;
положительная реакция при исследовании кала на сывороточный белок свидетельствует о повышенном выделении плазменных белков через кишечную стенку в просвет кишки и потери их с калом вследствие снижения реабсорбции белка из полости тонкой кишки (атрофия ворсин слизистой) (вторичная экссудативная энтеропатия);
исследование IgA и IgG антител к глиадину: повышенные титры антиглиадиновых антител классов IgA и IgG - является скрининговым исследованием при подозрении на целиакию;
УЗИ органов брюшной полости – изменения со стороны печени и поджелудочной железы
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Целиакия, активная стадия; гипотрофия П степени, постнатальная, эндогенного генеза, период прогрессирования ; вторичная лактазная недостаточность; вторичная экссудативная энтеропатия; реактивный панкреатит; рахитоподобное заболевание вследствие мальабсорции; дизбактериоз кишечника
Задача №14/п
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Муковисцидоз,
первичная лактазная недостаточность,
заболевание почек с нефротическим синдромом;
рахитические деформации между дефицитным рахитом,
рецидивирующее течение и рахитоподобным заболеванием на фоне мальабсорбции
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Тетания (вследствие гипокальциемии),
тяжелая гипотрофия,
сепсис (вследствие развивающегося вторичного иммунодефицита),
панкреатит,
при нелеченной целиакии – высокий риск опухолевых заболеваний кишечной и внекишечной локализации,
аутоиммунные заболевания, в том числе и сахарный диабет первого типа, гепатит, тиреоидит и т.д
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Основной и единственный способ лечения целиакии – пожизненная элиминационная диета с исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта из-за опасности попадания вафельной крошки, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за добавления солода), растворимый кофе, красители. консерванты. Недопустимыми для больных с целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. В остром периоде заболевания исключают лактозосодержащие продукты, поскольку при целиакии почти закономерно развивается лактазная недостаточность. Разрешается применять рис, гречку, кукурузу, картофель, яйца, мясо, растительное масло.
В связи с резким нарушением кишечного всасывания при целиакии показано назначение витаминов (D, А, Е, К, группы В), минералов (кальций, магний, железо, цинк), которые в тяжелых случаях вводят парентерально.
Ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте и др.)
В случаях тяжелого резистентного течения целиакии показано назначение преднизолона в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки на 10-20 дней с последующим постепенным снижением дозы
Задача № 14/п
Укажите возможные исходы заболевания
Обязательно пожизненное строгое соблюдение диеты, поскольку употребление даже минимальных количеств глиадина препятствует восстановлению слизистой оболочки кишки и способствует развитию осложнений заболевания.
Строгое соблюдение диеты постепенно приводит к улучшению аппетита, восстановлению весо-ростовых показателей и стойкой ремиссии
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Ребенок нуждается в наблюдении педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога (риск развития сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита).
В случае развития осложнений заболевания - специалистов соответствующего профиля
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Первичная профилактика – генетическое консультирование семей, имеющих больного ребенка или семей, где один из родителей болен целиакией (аутосомно-доминантный тип наследования).
Профилактика осложнений – пожизненное соблюдение безглютеновой диета
Задача № 15/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Синдром мальабсорбции. Лактазная недостаточность
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
копрограмма;
исследование кала на дисбактериоз;
кал на углеводы;
УЗИ органов брюшной полости;
гликемические кривые после нагрузки (с Д-ксилазой, с глюкозой, с лактозой).
Оценка результатов дополнительного обследования
гилкемическая кривая с лактозой имеет плоский характер, положительная провокационная проба
в копрограмме признаки панкреатической недостаточности
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Первичная лактазная недостаточность; реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Галактоземия;
мальабсорбция глюкозы – галактозы;
непереносимость белков коровьего молока.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Задача № 15/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета (исключение или резкое ограничение коровьего молока).
Укажите возможные исходы заболевания
Прогноз благоприятный при соблюдении диеты
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Кратность осмотра 1 раз в месяц, далее 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год;
копрограмма 1 раз в 6 месяцев;
диета постоянно.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
При первичной лактазной недостаточности – генетическая предрасположенность,
При вторичной лактазной недостаточности – инфекция, целиакия, лекарственный энтерит, глубокая недоношенность, радиационный энтерит
Задача № 16/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Кишечная инфекция. Гломерулонефрит, нефротическая форма
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
копрограмма;
анализ кала на углеводы;
анализ кала на плазменные белки;
ЭКГ;
ФЭГДС;
УЗИ органов брюшной полости;
гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тощей кишки.
Оценка результатов дополнительного обследования
анемия легкой степени
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α2-глобелинемия
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Экссудативная энтеропатия. Железодефицитная анемия. Диспанкреатизм.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Болезнь Крона;
болезнь Уипла;
НЯК;
целиакия.
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Задача № 16/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Лечение определяется причиной развития: при первичной экссудативной энтеропатии – лимфангиэктазия – питание смесями, содержащими среднецепочечные триглицериды; растительные жиры, витамины, ограничивают животные жиры.
Лечение отечного синдрома: верошпирон, плазма, альбумин.
При вторичной экссудативной энтеропатии – лечение основного заболевания.
Укажите возможные исходы заболевания
Прогноз зависит от причины и степени тяжести
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
зависит от причины заболевания.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
при вторичной – болезнь Уипла, болезнь Крона, пищевая аллергия, аутоиммунная энтеропатия, целиакия, заболевания сердечно-сосудистой системы с повышением центрального венозного давления
Задача № 17/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: СКВ
План дополнительного обследования больного:
ОАК с тромбоцитами,
ретикулоцитами,
ОАМ,
проба Зимницкого,
Реберга,
Б/х крови,
LE- клетки,
ЭКГ,
Эхо-КГ,
УЗИ органов брюшной полости и почек.
Оценка результатов дополнительного обследования
Синдром панцитопении: анемия легкая, гиперрегенераторная (с гемолитическим компонентом?), тромбоцитопения, лейкопения, абс. лимфоцитопения.
Признаки высокой активности восп. процесса , дезорганизации соединительной ткани.
Мочевой синдром (изостенурия, протеинурия, микрогематурия, никтурия)
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: СКВ, активность 3 ст., люпус-нефрит, полиартрит.
Диагноз СКВ поставлен на основании более 4 критериев:
поражение кожи,
артрит без деформаций,
поражение почек,
LE- клетки,
панцитопения.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
ревматизм (артрит, поражение сердца и кожи),
субсепсис Висслера-Фанкони (лихорадка, сыпь, артралгии, поражение почек),
суставно-висцеральная форма ЮРА (болезнь Стилла).
Задача № 17/п
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
кризы (почечный с развитием ОПН, гематологический, мозговой) с риском летального исхода,
инфекционные осложнения на фоне иммуносупрессивной терапии и лейкопении,
вторичный амилоидоз,
ХПН как исход нефрита и амилоидоза почек,
антифосфолипидный синдром с развитием тромбозов и эмболий,
осложнения преднизолонотерапии.
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Диета гипоаллергенная с ограничением соли, с достаточным содержанием белка, витаминов, калия.
Режим постельный при обострении, избегать охлаждения, не загорать.
Иммуносупрессивная терапия преднизолоном (1-2 мг на кг массы с постепенным снижением дозы до поддерживающей – длительно,
контроль побочных действий, профилактика и коррекция выявленных нарушений),
НПВС до ликвидации полиартрита,
дезагреганты,
антикоагулянты,
при кризах - пульс-терапия (цитостатик, метипред, плазмаферрез).
Укажите возможные исходы заболевания
лекарственная ремиссия или стабилизация процесса,
прогрессирование люпуснефрита (ХПН),
прогрессирование заболевания (поражение ЦНС и внутренних органов, смерть от осложнений).
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр
Ревматолог
Нефролог
Анализы крови, мочи ежемесячно, проба Зимницкого 1 раз в 3 мес
Продолжить базисную иммуносупрессивную терапию, посиндромную терапию
Освобождение от прививок и физкультуры, санация очагов хр.инфекции.
Избегать охлаждения, не загорать.
Задача № 17/п
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
наследственная предрасположенность,
аутоиммунный диатез,
нерациональная вакцинация и инсоляция у предрасположенных лиц.
Профилактика (у предрасположенных лиц):
индивидуальный прививочный календарь,
избегать активного солнца, не загорать,
исключить белковые перегрузки в диете,
устранение хронических инфекций и интоксикаций
Задача № 18/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: ОАП, НК II А
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ЭКГ,
Эхо-КГ,
Rg сердца
Оценка результатов дополнительного обследования
Анализы крови без патологии,
при инструментальных исследованиях - признаки ОАП
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ОАП, НК IIА. Недоношенность, 32 недели гестации, низкая масса тела.
Диагноз ОАП поставлен на основании наличия:
систоло-диастолического шума в 3-4ом межреберье слева у грудины,
увеличения левых отделов сердца и признаков перегрузки малого круга кровообращения,
подтвержден инструментально.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с врожденным кардитом,
другими ВПС с обогащением малого круга (ДМПП, ДМЖП).
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
частые пневмонии,
ателектазы,
инфекционный эндокардит,
эндартериит протока,
у более старших – ревматизм.
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Коррекция НК (сердечные гликозиды, мочегонные, ИАПФ),
применение индометацина у новорожденных внутрь или внутривенно в течение суток (ингибиция синтеза простагландина, вследствие этого - сужение протока и его облитерация).
При неэффективности консервативного лечения – перевязка протока (оптимальный срок – после 6 мес).
Задача № 18/п
Укажите возможные исходы заболевания
возможно самопроизвольное закрытие протока у недоношенного ребенка в течение 3 мес.,
при его сохранении (при ВПС) без оперативного лечения возможна смерть от НК, от пневмонии в первую фазу порока .
Выявление ОАП в любом возрасте – показание к операции.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
педиатр,
кардиолог,
кардиохирург,
курсы кардиотрофической терапии,
симптоматическая терапия,
профилактика бак.эндокардита.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
тератогенные факторы,
наследственная предрасположенность.
Профилактика:
оздоровление будущей матери,
планирование беременности,
устранение тератогенных факторов
Задача № 19/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: ВПС синего типа, болезнь Фалло
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ОАМ,
биохимия крови,
КЩС,
ЭКГ,
Эхо-КГ,
рентгенограмма грудной клетки
Оценка результатов дополнительного обследования
Высокий гематокрит (признаки сгущения крови),
полицитемия (повышение количества эритроцитов и гемоглобина),
признаки гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза.
Признаки ВПС по инструментальным данным.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ВПС – тетрада Фалло, НК IIА
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с другими ВПС синего типа (ТМС со стенозом легочной артерии),
с триадой и пентадой Фалло
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
гипоксемические приступы,
нарушение мозгового кровообращения,
риск тромбоэмболий при высоком гематокрите (более 0,60),
нарушения ритма и проводимости,
инфекционный эндокардит,
первичный туберкулез легких.
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Плановая операция в возрасте старше 5-6 лет, при гипоксических приступах возможна операция в более раннем возрасте.
Консервативное лечение направлено на предупреждение развития осложнений, профилактику и лечение гипоксических приступов.
Достаточное кол-во жидкости в диете, дезагреганты, кардиотрофики.
Лечение гипоксических состояний – бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) длительно.
Профилактика бак.эндокардита, санация очагов хр.инфекции.
Задача № 19/п
Укажите возможные исходы заболевания
прогрессирование порока, присоединение осложнений. Средняя продолжительность жизни 12 лет.
После радикальной коррекции порока прогноз более благоприятный.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр,
кардиолог,
кардиохирург
Консервативная терапия, профилактика осложнений.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
тератогенные факторы,
наследственная предрасположенность.
Профилактика:
оздоровление будущей матери,
планирование беременности,
устранение тератогенных факторов
Задача № 20/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Неревматический кардит, НК IIБ.
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
биохимия крови,
ЭКГ,
Эхо-КГ,
рентгенограмма грудной клетки
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия легкая,
относительный нейтрофилез,
снижение сократительной способности миокарда,
дилатация левых отделов сердца,
застойные явления в легких.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Неревматический кардит, приобретенный, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, тяжелый, острое течение, НК IIБ.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с ВПС,
дилатационной кардиомиопатией,
с врожденным кардитом
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
нарушения ритма сердца,
отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим постельный, диета с ограничением соли, жидкость по диурезу.
Противовирусная и АБТ.
Противовоспалительная терапия – НПВС, преднизолон, при затяжном течении – аминохинолиновые препараты.
Кардиометаболические препараты.
Лечение НК - сердечные гликозиды, диуретики, ИАПФ.
Задача № 20/п
Укажите возможные исходы заболевания
выздоровление,
миокардитический кардиосклероз,
переход в хроническое течение кардита,
нарушения ритма и проводимости.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Снятие с диспансерного учета не ранее, чем через 5 лет после достижения клинико-инструментального благополучия.
Педиатр,
кардиоревматолог ,
ЭКГ 1 раз в 3 мес,
Эхо-КГ 1 раз в 6 мес.,
рентгенограмма сердца 1 раз в год.
При наличии очагов хр.инфекции – их санация, бициллинопрофилактика 1-3 года.
Кардиотрофическая и противовоспалительная терапия в весенне-осенний период в течение 1 мес.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Чаще болеют мальчики с высокой реактивностью,
дети с аллергическим фоном.
Профилактика:
профилактика ОРВИ,
правильное лечение ОРВИ, др.инфекций,
соблюдение постельного режима в острый период болезни
Задача № 21/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Ревматизм II, активная фаза, возвратный ревмокардит, НМК, НАК, НК IIА
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ОАМ,
биохимия крови,
титр АСЛ-О,
ЭКГ,
Эхо-КГ,
рентгенограмма сердца
Оценка результатов дополнительного обследования
Лабораторные признаки активности II-III степени.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Ревматизм II, активная фаза, активность II-III, возвратный ревмокардит, НМК, вальвулит АК, острое течение, НК IIА.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с инфекционным эндокардитом,
между ревматическим вальвулитом АК и ревматическим пороком (НАК)
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
при НМК – аритмии, присоединение бак. эндокардита,
При НАК – коронарная недостаточность, сердечная астма
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
режим постельный с последующим расширением под контролем пробы по Шалкову.
Диета с ограничением соли, жидкость по диурезу, обогащение питания витаминами и микроэлементами.
Этиотропная терапия – АБТ внутримышечно 10-14 дней с последующим переходом на введение бициллина или экстенциллина.
Противовоспалительная терапия - НПВС, преднизолон (не более 1 мг на кг).
Лечение НК (сердечные гликозиды, диуретики, ИАПФ).
Кардиотрофики.
Задача № 21/п
Укажите возможные исходы заболевания
ревматические пороки сердца – НМК, НАК, миокардиосклероз.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение до передачи во взрослую поликлинику - педиатр, кардиоревматолог, кардиохирург.
Вторичная и текущая профилактика ревматизма, посиндромная терапия.
Лечение в местном кардиоревматологическом санатории. ЛФК.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
наследственная предрасположенность,
А- стрептококковая инфекция ВДП.
Профилактика:
первичная (заболевания) - правильное лечение ангин и фарингитов,
вторичная (профилактика рецидивов ревматизма) – круглогодично бициллин-5 или бензатинпенициллин (экстенциллин) не менее 5 лет после атаки,
Текущая профилактика – на фоне ОРВИ при ревматизме АБТ внутримышечно, НПВС, с последующим переводом на бициллинотерапию
Задача № 22/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: ЮРА, суставно-висцеральная форма (синдром Стилла).
План дополнительного обследования больного:
ОАК с тромбоцитами и ретикулоцитами,
ОАМ,
по Нечипоренко,
проба Зимницкого,
проба Реберга,
биохимия крови,
УЗИ органов брюшной полости и почек,
ЭКГ,
осмотр окулиста,
ретгенограмма суставов
Оценка результатов дополнительного обследования
Анемия,
признаки высокой активноси воспалительного процесса,
мочевой синдром.
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ЮРА, суставно-висцеральная форма (синдром Стилла – полиатрит, лимфоаденопатия, нефрит, анемия), активность III, прогрессирующее течение, серонегативный, рентгенологическая стадия III, функциональная недостаточность IIБ.
Диагноз ЮРА поставлен на основании 5 клинических и 4 рентгенологических критериев (классический вариант ЮРА). За системный вариант:
лихорадка,
лимфоаденопатия,
гепатолиенальный синдром,
нефрит,
полиартрит.
ФН IIБ – нарушение функции суставов с частичной утратой способности ребенка к самообслуживанию
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с аллергосептическим вариантом ЮРА,
с суставной формой ЮРА,
с ЮХА
Задача № 22/п
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
анкилоз суставов,
амилоидоз внутренних органов,
ХПН при прогрессировании нефрита,
нарушение роста пораженной конечности,
ятрогенные осложнения (побочные действия гормонов и иммуносупрессантов)
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Стол гипоаллергенный с достаточным содержанием белка, витаминов и солей калия, ограничение соли и экстрактивных веществ.
Базисная терапия – иммуносупрессивная терапия цитостатиками и гормонами (пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенными иммуноглобулинами с последующим переходом на оральный прием метотрексата (или циклоспорина А) и преднизолона (не более 0,5 мг на кг), внутрисуставное введение гормонов, физиолечение, местно – кремы,мази с НПВС, методы физической реабилитации.
Сопроводительная терапия для уменьшения токсичности базисных препаратов.
Укажите возможные исходы заболевания
лекарственная ремиссия (на фоне адекватной современной терапии, включающей циклоспорин А и внутривенные иммуноглобулины),
стабилизация процесса,
прогрессирование суставных изменений, нефрита,
амилоидоз,
ХПН.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение до передачи во взрослую поликлинику, оформление инвалидности.
Педиатр, ревматолог, нефролог.
Контроль ОАК и ОАМ 1 раз в мес., проба Зимницкого 1 раз в 3 мес.
Базисная терапия, контроль и профилактика осложнений.
Физическая реабилитация.
Отвод от прививок.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
наследственная предрасположенность, аутоиммунный диатез.
Профилактика:
правильное лечение инфекций,
индивидуальный прививочный график у предрасположенных лиц
Задача № 23/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: АВБ III, приступ МАС.
План дополнительного обследования больного:
ЭКГ,
суточный мониторинг ЭКГ,
Эхо-КГ
Оценка результатов дополнительного обследования
признаки АВБ III (независимые сокращения предсердий и желудочков, брадикардия).
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: АВБ III, приступ Морганьи – Адамса – Стокса.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с эпилепсией, между врожденной и приобретенной
АВБ III (на фоне СССУ, оперированного ВПС, после перенесенного кардита).
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
При частых приступах МАС, критических паузах ритма (более 3 мин. по ХМ) – постановка ЭКС.
Для профилактики и лечения приступов МАС – изадрин 1 таблетку под язык.
При синкопэ – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, изадрин в/в, под яяязык, в/в адреналин, п/к атропин (или в/в, в/м).
Щадящий режим, освобождение от физкультуры.
Кардиометаболическая терапия, улучшение микроциркуляции в зоне синусового узла (курантил, трентал), ноотропы и вазоактивные препараты (т.к. ухудшено кровоснабжение мозга на фоне АВБ III, приступов МАС).
Задача 23/п
Укажите возможные исходы заболевания
любое синкопэ может закончиться летально,
могут развиться осложнения.
После постановки ЭКС – компенсация гемодинамики.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение до перевода во взрослую поликлинику (педиатр, кардиолог, аритмолог, кардиохирург).
Профилактика приступов МАС, осложнений, своевременная постановка ЭКС
Задача № 24/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Впервые выявленное нарушение сердечного ритма – экстрасистолия, редкая. НКО.
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ОАМ,
кал на яйца глист,
биохимия крови (признаки воспаления, электролиты, синдром цитолиза)
ЭКГ,
ЭхоКГ,
УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения нейро-рефлекторного генеза ЭС при патологии внутренних органов
КИГ,
КОП,
ЭКГ + ВЭМ,
ЭКГ лежа и стоя.
Осмотр лор., стоматолога
Оценка результатов дополнительного обследования
Анализ крови без патологии.
По ЭКГ – вагозависимая суправентриндлярная экстрасистолия.
По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца, выявлена МАРС – ПМК
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Нарушение сердечного ритма – экстрасистолия, суправентрикулярная, редкая. МАРС – ПМК, гемодинамически не значимый.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с НЦД,
с нарушением сердечного ритма.(Нет кардиалогий, неврастенических и респираторных жалоб, колебаний АД, нет явных клинико-инструментальных признаков ВСД).
с кардитом (неревматическим и ревматическим)
Задача № 24/п
Каков прогноз при данном заболевании:
Редкая предсердная ЭС не влияет на прогноз, не дает осложнений
Но учитывая отягощенность неринатального анамнеза, высок риск развития НЦД в пубертатный период
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Возможно применение кардиотрофиков и мембраностабилизаторов курсами 2 раза в год. ААТ не требуется.
Нормализация режима дня и отдыха.
Достаточный сон, прогулки.
Разрешены занятия физкультурой.
Избегать гиподинамии.
Санация очагов хронических инфекций.
При появлении симптомов НЦД в пубертатном периоде – лечение НЦД.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Наблюдение педиатра,
кардиолог раз в 6 месяцев (ЭКГ)..
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Выявление и санация очагов инфекции,
нормальная двигательная активность,
снижение учебных нагрузок,
нормализация режима дня,
полноценный отдых,
психотерапевтическая коррекция
Задача № 25/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: НЦД по гипотоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзиллит, декомпенсированный.
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ОАМ,
биохимия крови,
титр АСЛ-О,
ЭКГ лежа и стоя,
КИГ,
КОП,
ЭхоКГ,
невролог,
окулист
Оценка результатов дополнительного обследования
Умеренные признаки воспаления в анализах крови на фоне декомпенсированного хронического тонзиллита.
ЭхоКГ без признаков органической патологии сердца.
ЭКГ – признаки ваготонии с адекватным учащением ИСС в ортостазе
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: НЦД по гипотоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзиллит, декомпенсированный.
Диагноз НЦД поставлен после исключения органической патологии сердца у ребенка с клиническими симптомами вегетативной дисфункции по ваготоническому типу при наличии 3 симптомов – неврастенического, кардиального и гипотензивного.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с ревмокардитом,
с тонзилогенной миокардиодистрофией
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
возможны синкопэ во время вагоинсулярного пароксизма
Задача № 25/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим труда и отдыха, избегать гиподинамии, стрессов, аутотренинг.
Полноценное питание, при низком АД – крепкий сладкий чай, кофе, сыр. Питание не менее 5 раз в день.
Физкультура с освобождением от сдачи норм и соревнований.
Плавание, лыжи, ходьба, велосипед.
Фитосборы седативного и вегетотропного действия, массаж рефлексогенных зон, БАТ.
Нейрометаболическая коррекция по согласованию с неврологом.
Вегетотропная терапия (фенибут, амизил или беллатаминал), при кризе – седативные, амизил, беллоид, атропин п/к.
Бальнеотерапия.
Физиолечение.
Укажите возможные исходы заболевания
уменьшение тяжести клинических проявлений НЦД, исчезновение кризов при адекватном лечении.
При длительно сохраняющихся проявлениях ВСД риск реализации наследственной предрасположенности (развития ЯБ и ГБ).
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр, кардиолог (1 раз в 3-6 месяца),
лечение ЛОР- патологии,
немедикаментозная терапия (фитотерапия, ЛФК, массаж).
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
наследственность,
перинатальная патология ЦНС,
стрессы,
гиподинамия,
очаги хронических инфекций
Задача № 26/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия II степени, хронический тонзиллит.
План дополнительного обследования больного:
ОАК,
ОАМ,
анализ мочи по Нечипоренко,
проба Зимницкого,
проба Реберга,
биохимия крови,
ВМК мочи,
ЭКГ,
КИГ,
ЭхоКГ,
измерение АД в динамике (трех кратно с интервалом в 2-3 мин. с подсчетом средней величины на одном осмотре, контроль несколько дней до начала терапии), АД на ногах.
Глазное дно, невролог, эндокринолог (щитовидная железа).
УЗИ органов брюшной полости и почек (+ стоя, для исключения нефроптоза)
Оценка результатов дополнительного обследования
Анализ крови, мочи без патологии,
ЭКГ-синусовая тахикардия,
ЭхоКГ-N.
АД – лабильная АГ II степени, нет признаков поражения органов-мишеней на фоне АГ
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование:НЦД по гипертоническому типу без нарушений ритма сердца. Лабильная артериальная гипертензияIIстепени, НЦД.
Диагноз НЦД поставлен после исключения симптоматических АГ (при коарнтации аорты, рекальных, эндокринных). У девочки с клинико-инструментальными признаками вегетативной дисфункции и 3 клиническими синдромами НЦД (неврастеническим, кардиальным, гипертензионным).
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
с симптоматическими АГ,
гипертонической болезнью
Задача № 26/п
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
гипертонические кризы,
поражение органов-мишеней при длительном сохранении АГ
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Режим,
ЛФК,
массаж,
водолечение.
Диета с ограничением соли, экстрактивных веществ.
Седативные травы, транквилизаторы.
Нейрометаболическая и вегетотропная терапия.
Физиолечение (ПМП на воротник, ЭФ, электросон).
Укажите возможные исходы заболевания
Стабилизация состояния или трансформация в ГБ.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Кардиолог – 1 раз в 3-6 месяцев, при неэффективности немедикаментозной и вегетотропной терапии, подключение препаратов (бета-адреноблокаторов или ИАПФ),
лечение хронического тонзиллита у ЛОР-врача
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
наследственность,
перинатальная патология ЦНС,
стрессы,
гиподинамия,
очаги хронической инфекции.
Профилактика:
правильное ведение беременности, родов, лечение ПЭП.
Борьба с гиподинамией, уменьшение стрессовых нагрузок, санация очагов хронической инфекции
Задача № 27/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Физиологическая желтуха новорожденного (транзиторная гипербилирубинемия)
План дополнительного обследования больного:
Определение групп крови и резус фактора матери и ребенка
Общий анализ крови ребенка (с определением гематокрита, числа ретикулоцитов)
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, Na, K. Ca, Mg)
Оценка результатов дополнительного обследования
Все показатели в пределах возрастной нормы
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Физиологическая желтуха новорожденного.
Обоснование диагноза:
отсутствие фактров риска патологических желтух,
появление желтухи на третьи сутки жизни,
отсутствие признаков интоксикации,
размеры печени и селезенки в норме,
стул имеет физиологическую окраску,
нет анемии, ретикулоцитов,
нет изменений в лейкоцитарной формуле,
нет анализ мочи без отклонений,
в биохимическом анализе крови отклонений нет,
непрямой билираубин на четвертые сутки жизни < 205 мкмоль/л
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Желтуха от материнского молока
С легким течением желтушной формы гемолитической болезни новорожденного по системе АВО
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Осложнений не отмечается
Задача № 27/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Лечение не требуется.
Укажите возможные исходы заболевания
Исход – исчезновение иктеричности кожи и слизистых к 10 дню жизни
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Диспансерное наблюдение как здорового новорожденного.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Факторов риска нет, профилактика не проводится. Физиологическая желтуха новорожденного протекает в рамках адаптации ребенка к внеутробной жизни
Задача № 28/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе резус-фактор
План дополнительного обследования больного:
Определение группы крови и резус-фактора у ребенка
Общий анализ крови (гематокрит, ретикулоциты, ЦП, тромбоциты, лейкоцитарная формула)
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ,Na, K, Ca, Mg, глюкоза натощак)
Уровень билирубина пуповинной крови
Определение почасового прироста билирубина
Иммунологическое обследование (проведение прямой пробы Кумбса с эритроцитами ребенка – всегда резко положительная при ГБН по системе резус-фактора, проведение непрямой пробы Кумбса с сывороткой крови матери – всегда положительна при ГБН по резус-фактору)
Оценка результатов дополнительного обследования
Непрямая гипербилирубинемия в первые часы жизни (> 60 мкмоль/л в пуповинной крови)
Почасовой прирост уровня непрямого билирубина > 6 мклось/л (175-105=70 за 4 часа, т.е. 17-18мкмоль/ час)
Невысокий уровень гемоглобина крови, приближающийся к нижней границе нормы (нижняя граница нормы=145 г/л)
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе резус-фактора, желтушная форма, тяжелое течение.
Обоснование диагноза:
Резус-фактор отрицательная кровь у матери
Наличие предшествующей беременности, закончившейся медабортом (возможна сенсибилизация)
Иктеричное окрашивание кожи и слизистых с рождения, окрашивание оболочек пуповины и околоплодных вод в желтый цвет
Гепатоспленомегалия с рождения
Высокий уровень непрямого билирубина в пуповинной крови (> 60 мкмоль/л)
Почасовой приростнепрямого билираубина превышает 6 мкмоль/л
Желтушная форма т. к. нет анемии и ГБН клинически проявляется лишь желтушностью кожи и слизистых
Тяжелое течение, т. к. непрямой билирубин в пуповинной крови > 85 мкмоль/л
Задача № 28/п
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Гемолитическими анемиями наследственного генеза
С синдромом Криглера-Наджара
С гемолитичесой болезнью новорожденного по системе АВО и др. антигенным факторам
При ВУИ
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)
ДВС-синдром
Токсическое поражение печени, сердца, почек непрямым билирубином
Синдром сгущения желчи
Геморрагический синдром
Отечный синдром
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Отлучение от кормления материнским молоком на 7-10 дней
Температурная защита
Операция заменного переливания крови (показания: непрямой билирубин пуповинной крови > 60 мкмоль/л, почасовой прирост > 6 мкмолоь/л). Для операции берут эритроцитарную массу и плазму группы крови ребенка, но резус-отрицательные в соотношении 2./1 (общий объем равен 160-180 мл/кг), скорость введения 3-4 мл/мин
Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)
Фототерапия лампами дневного, зеленого, синего света круглосуточно
Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В2, рибоксин, кокарбоксилаза (объем равен 50 мл/кг*сут в первые сутки, затем + 20 мл/кг*сут каждые последующие сутки, к пятым суткам – 150 мл) скорость введения 3-4 кап/мин. При фототерапии жидкости + 10 мл/кг*сут.
Укажите возможные исходы заболевания
Исходы зависят от формы тяжести болезни, наличия осложнений, своевременности и адекватности проводимой терапии. Прогноз у большинства больных с желтушной формой – благоприятный для жизни и здоровья. При развитии ядерной зелтухи, ДВС-синдрома возможен летальный исход. У выживших детей с ядерной желтухой – органическое поражение ЦНС (ДЦП, слепота, глаухота, задержка психо-моторного развития) и инвалидизация. На первом году жизни примерно у половина больных развивается экссудативный диатез, может быть железодефицитная анемия, частые инфекционные заболевания
Задача № 28/п
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр
Невропатолог
При необходимости – ЛОР, окулист, логопед, иммунолог
Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, + ретикулоциты 1 раз/мес)
Показатели общего и непрямого билирубина в крови 1 раз в неделю на первом месяце жизни
Общий анализ мочи 1 раз в 20 дней + желчные пигменты
Консультация невропатолога, окулиста, ЛОР в первые 2-3 недели жизни
Отвод от мед. прививок на 1 год
При развитии ядерной желтухи обследование и лечение в детском неврологическом отделении (отвод от прививок в зависимости от тяжести поражения ЦНС от 1 до 3 лет, далее по решению врачебно-консультативной комиссии)
Профилактика и лечение анемии (режим, питание, вит. С, гр. В, при тяжелой анемии – лечение в стационаре).
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Наличие Rh (-) у матери и Rh (+) у ребенка
Наличие предыдущих беременностей, приводящих к сенсибилизации организма матери к Rh (+) эритроцитам плода
Отсутствие профилактического введения антиД-глобулина после аборта матери
Высокое АД в третьем триместре беременности (нарушение маточно-плацентарного кровотока, фетоплацентарная недостаточность)
Отсутствие систематического наблюдения в женской консультации и определения титра антител к эритроцитам плода.
Профилактика (у предрасположенных лиц):
Сведение переливаний препаратов крови к минимуму (только по жизненным показаниям девочкам и женщинам с Rh (-) кровью.
Разъяснение вреда абортов
Введение антиД-глобулина
Плазмаферез беременным, у которых отмечается нарастание титра антител
Подсадка лоскута кожи Rh (+) мужа Rh (-) женщине во время беременности
Родоразрешение путем операции «кесарева сечения»
По показаниям проведение внутриутробно операции заменного переливания крови плоду
Задача № 29/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО. Перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения
План дополнительного обследования больного:
Определение группы крови и резус фактора ребенка ()
Общий анализ крови (+гематокрит, ЦП, количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула).
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Ca, K. Mg, Na, уровень глюкозы натощак)
Уровень билирубина пуповиной крови
Контроль почасового прироста непрямого билирубина в крови
Иммунологические исследования: проведение прямой пробы Кумбса (при ГБН по АВО проба слабоположительная); определение титра аллогемаглютининов в крови и молоке матери, в солевой и белковой среде (при ГБН уровень аллогемаглютининов в белковой среде в 4 и более раз больше, чем в солевой, диагностический титр 1:256)
Оценка результатов дополнительного обследования
Легкая гиперхромная анемия (Hb<145), увеличение юных форм лейкоцитов
Увеличение непрямой фракции билирубина
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО, желтушно-анемическая форма средней степени тяжести, перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения.
Обоснование диагноза:
С учетом группы крови отца, ребенок может иметь АО(II) группу крови, т. е. имеет место несовместимость крови матери и ребенка по система АВО
Наличие предыдущей беременности, то есть сенсибилизации организма матери (при ГБН по АВО количество беременностей не имеет большого значения, ГБН по АВО может развиться и у ребенка от первой беременности)
Появление желтухи к концу 1-х суток
Увеличение печени и селезенки
Легкая гиперхромная анемия (Hb<145), увеличение юных форм лейкоцитов
Увеличение непрямой фракции билирубина
Задача № 29/п
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
С коннъюгационной желтухой (особенно в сочетании с внутриутробной кровопотерей)
С ГБН по разным эритроцитарным антигенным факторам
С наследственными гемолитичесими анемиями
С синдромом Криглера-Наджара
С гемолитичесими анемиями при ВУИ, при тяжелой гипоксии
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Билирубиновая энцефалопатия («ядерная желтуха»)
ДВС-синдром
Токсическое повреждение печени, почек, сердца непрямым билирубином
Синдром «сгущения желчи»
Геморрагический и отечный синдромы
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Отлучение от кормления материнским молоком на 7-10 дней
Температурная защита
Операция заменного переливания крови (показания: непрямой билирубин пуповинной крови > 60 мкмоль/л, почасовой прирост > 6 мкмолоь/л). Для операции берут эритроцитарную массу О(I) группы и плазму АВ(IV) группы в соотношении 2./1 (общий объем равен 160-180 мл/кг), скорость введения 3-4 мл/мин
Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)
Фототерапия лампами дневного, зеленого, синего света 6-12 часов непрерывного лечения, затыем 1 час – перерыв и вновь лечение
Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В2, рибоксин, кокарбоксилаза (объем равен 50 мл/кг*сут в первые сутки, затем + 20 мл/кг*сут каждые последующие сутки, к пятым суткам – 150 мл) скорость введения 3-4 кап/мин. При фототерапии жидкости + 10 мл/кг*сут.
Укажите возможные исходы заболевания
Исходы зависят от формы тяжести болезни, наличия осложнений, своевременности и адекватности проводимой терапии. Прогноз у большинства больных с желтушной формой – благоприятный для жизни и здоровья. При развитии ядерной зелтухи, ДВС-синдрома возможен летальный исход. У выживших детей с ядерной желтухой – органическое поражение ЦНС (ДЦП, слепота, глаухота, задержка психо-моторного развития) и инвалидизация. На первом году жизни примерно у половина больных развивается экссудативный диатез, может быть железодефицитная анемия, частые инфекционные заболевания
Задача № 29/п
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр
Невропатолог
При необходимости – ЛОР, окулист, логопед, иммунолог
Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, + ретикулоциты 1 раз/мес)
Показатели общего и непрямого билирубина в крови 1 раз в неделю на первом месяце жизни
Общий анализ мочи 1 раз в 20 дней + желчные пигменты
Консультация невропатолога, окулиста, ЛОР в первые 2-3 недели жизни
Отвод от мед. прививок на 1 год
При развитии ядерной желтухи обследование и лечение в детском неврологическом отделении (отвод от прививок в зависимости от тяжести поражения ЦНС от 1 до 3 лет, далее по решению врачебно-консультативной комиссии)
Профилактика и лечение анемии (режим, питание, вит. С, гр. В, при тяжелой анемии – лечение в стационаре).
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Несовместимость группы крови матери (О(I) и ребенка АО(II) по АВО системе
Токсикоз второй половины беременности.
Профилактика (у предрасположенных лиц):
Девочкам и женщинам с О(I) свести переливание крови и ее препаратов к минимуму.
Проведение плазмафереза беременным с высоким титром гемагглютининов (с 16 недель, титр 1:256)
Родоразрешение путем операции «кесарева сечения»
Задача № 30/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения.
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови (+ гематокрит, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарная формула)
Определение времени свертывания и длительности кровотечения
Общий анализ мочи
Коагулограмма (определение АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового комплеса)
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Ca, глюкоза крови натощак)
Нейросонограмма
Осмотр груди матери на предмет наличия трещин сосков
Определение группы крови и резус-фактора ребенка
Подсчет массо-ростового показателя (в норме 60-80)
Оценка результатов дополнительного обследования
Увеличение времени свертывания крови
Увеличение протромбинового времени
АЧТВ увеличена
Количество протромбина снижено
Увеличено каолиновое время
В биохимии крови: гипопротеинемия, непрямая гиперьбилирубинемия
По нейросонограмме признаки незрелости нервной системы и нарушение оттока ликвора
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма: мелена, гематемезис, перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения. Нарушение мозгового кровообращения II степени. Желтуха смешанного генеза (конъюгационная и за счет кровотечения из ЖКТ). Синдром задержки внутриутробного развития по асимметричному типу. Морфо-функциональная незрелость.
Обоснование диагноза:
Неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания в 34-35 нед)
Естественное вскармливание (женское молоко содержит мало витамина К)
Гипогалактия у матери
Незрелость ребенка
Дебют заболевания на 3 сутки жизни
Типичная геморрагической для болезни новорожденного клиники: мелена и гематемезис
Типичные изменения в коагулограмме
Задача № 30/п
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
С хирургической патологией: аноректальная травма, папиломы и ангиоматоз кишечника, язва желудка и 12-пк кишки, язвено-некротический энтероколит
С наследственными или приобретенными (лекарственными) тромбоцитопатиями
Эрозивный эзофагит
Фетальный гепатит
ДВС-синдром
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Постгеморрагическая анемия
Анемический или гиповолемический шок
Кровоизлияния во внутренние органы – головной мозг, печень, надпочечники
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Температурная защита
Питание - кормление сцеженным грудным молоком или частичное парентеральное питание
Парентеральное введение вит К, лучше К1, обычно используют К3 (викасол) в дозе 5 мг/кг*сут в течении 1-2 дней в/в; свежезамороженная плазма не более 3 дней консервации (10 мл/кг*сут гемостатической целью, с целью коррекции белка)
Местно 0,5% раствор соды по 1 чайной ложке 3 раза в день, ε-аминокапроновая кислота(50 мл) + тромбин (1амп сухого вещества) по 1 чайной ложке 3 раза в деньper os
Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В2, рибоксин, кокарбоксилаза, глюконат Ca
Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)
После купирования геморрагического синдрома возможно проведение фототерапии по поводу непрямой гипербилирубинемии
Укажите возможные исходы заболевания
При своевременном и адекватном лечении - полное выздоровление
Возможно развитие постгеморрагической анемии
При кровоизлияниях во внутренние органы исход определяется топикой и обширностью кровоизлияний, своевременности диагностики и адекватности терапии
В ряде случаев возможен летальный исход
Задача № 30/п
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
Педиатр
Невропатолог
Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, +
Общий анализ мочи 1 раз в 14 дней
УЗИ головного мозга 1 раз/мес
Борьба с дисбактериозом кишечника и профилактика его развития
Определение длительности кровотечение и времени свертывания крови – 1 раз в 2 нед
При необходимости привлечение узких специалистов
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
Угроза прерывания беременности во второй половине
Гипогалактия у матери
Морфо-функциональная незрелость.
Профилактика (у предрасположенных лиц):
Введение вит. К1 в дозе 0,5 мг недоношенным детям и 1 мг доношенным парентерально однократно в первые сутки жизни или введение вит. К3 в дозе 1мг/кг*сут в те же сроки однократно парентерально
Задача № 31/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Пузырчатка новорожденного
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, холестерин, калий, Na, Ca, P
Оценка результатов дополнительного обследования
Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных;
общий анализ мочи – норма,
биохимия – норма
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Пузырчатка новорожденного, злокачественная форма.
Обоснование диагноза:
Большие пузыри, множественные,
нарушено общее состояние – температура до 37,6оС.
Симптомы интоксикации; вялый
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
Сифилитическая пузырчатка,
врожденный буллезный эпидермолиз
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Сепсис,
энтероколит
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
Общее:
антибактериальная терапия – препараты бактерицидного действия (с учетом действия на стафилококк).
Местное:
пузыри вскрывают или отсасывают шприцом их содержимое;
кожу вокруг смазывают 70 спиртом; применяют УФО;
эрозии смазывают красителями;
лечебные ванны с мылом.
Очень контагиозное заболевание, ребенок должен быть изолирован; чаще менять бельё.
Задача № 31/п
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление;
развитие сепсиса
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
После выписки участковый врач должен посещать ребенка в течение трех дней ежедневно, затем в течение месяца 1 раз в неделю.
Основные факторы риска и профилактика развития заболевания
токсикоз; гайморит гнойный в 3 триместре.
Профилактика (у предрасположенных лиц):
лечение матери,
санация гнойных очагов,
повышение иммунитета – во время беременности;
для ребенка – оптимальное вскармливание из груди матери, строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, ежедневное купание
Задача № 32/п
Эталон ответа:
Предварительный диагноз: Пупочный сепсис, септикопиемия, гнойный менингит, недоношенность 36 недель
План дополнительного обследования больного:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
клиническое исследование спинно-мозговой жидкости;
бактериальный посев;
бактериальное исследование отделяемого пупочной раны на флору и чувствительность к антибиотикам;
биохимический анализ крови: общий белок, СРП, АСТ, АЛТ, креатинин, сахар, Na, K, Ca, Mg; ЭКГ; R-грамма легких
Оценка результатов дополнительного обследования
Общий анализ крови: легкая нормохромная анемия; тромбоцитопения; лейкоапения; нейтрофилез со сдвигом влево.
Спинно-мозговая жидкость: мутная, повышен белок, высокий цитоз нейтрофильного характера. Заключение: гнойный менингит
Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Постнатальный первичный пупочный сепсис новорожденного, острый, тяжелый, септикопиемическая форма; омфалит; гнойный менингит; судорожный синдром; склерема. Сопутствуют: перинатальное поражение ЦНС; ЗВУР, гипотрофический вариант; недоношенность 36 недель
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:
С генерализованными формами вирусных инфекций (ЦМВ, герпес);
с тяжелыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный менингит);
с перинатальным поражением ЦНС гипоксическо-ишемического генеза
Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:
Пневмония,
энтороколит,
кандидоз,
септический шок
Задача № 32/п
Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование
антибактериальная терапия;
санация очагов инфекции;
иммунокоррекция;
дезинтоксикация;
профилактика и лечение дисбактериоза;
восстановление расстройств гомеостаза;
лечение органных нарушений;
симптоматическая терапия.
Укажите возможные исходы заболевания
Выздоровление;
смерть;
формирование органической патологии ЦНС: гидроцефалия; отставание нервно-психического развития
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике