- •ЮВЕНИЛЬНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
- •ЮИА ювенильный идиопатический артрит
- ••ЮА относится к «коллагеновым» заболеваниям, т.е. к диффузным болезням соединительной ткани ДБСТ. В
- ••Фундаментальный симптом ЮИА (ЮА)
- •Этиология Факторы, предрасполагающие к развитию ЮА:
- ••Возраст начала болезни от 1 до 7 лет. Примерно у 50% детей болезнь
- •В целом, к ЮИА предрасположены лица с врожденной неполноценностью иммунорегуляции.
- •Патогенез
- •Существенное значение имеют нарушения клеточного иммунитета.
- •Классификация ЮИА (предложена на конгрессе Всемирной лиги
- •Функциональные классы (по Штейнброккеру)
- •Степень активности ЮИА 0 степень – СОЭ до 12 мм/час
- •Стадии рентгенологических изменений I стадия: эпифизарный остеопороз
- •Олигоартикулярный вариант (50-60% от всех случаев ЮА)
- •Мы выделяем 2 подтипа олигоартикулярного варианта: с ранним началом и с поздним началом.
- •Лабораторные данные при подтипе с ранним началом
- •Олигоартикулярный вариант Подтип с поздним началом:
- •Лабораторные данные при подтипе с поздним началом
- •Осложнения олигоартикулярного артрита
- •Полиартикулярный вариант
- •Выделяют 2 подтипа полиартикулярного варианта:
- •Серопозитивный по РФ подтип
- •Серонегативный по РФ подтип
- ••Ревматические узелки обнаруживаются редко.
- ••Нарушение роста отдельных частей скелета: укорочение пястных костей и проксимальных фаланг на кистях,
- ••Изменения со стороны сердца функциональные. Наблюдаются склонность к тахикардии и артериальной гипотонии, явления
- •Лабораторные данные при полиартикулярном варианте:
- •Осложнения:
- •Системный вариант (10-20% от всех случаев ЮА)
- ••Нарушения в опорно-двигательном аппарате являются ведущими в клинической картине.
- ••Боли в суставах интенсивные.
- ••Заболевание отчетливо влияет на физическое развитие ребенка. Дефицит массы тела выявляется уже в
- ••Лимфоаденопатия. Увеличение периферических лимфоузлов отмечается у всех больных. Наиболее типичным является увеличение кубитальных
- •Ревматоидные узелки
- ••Поражаются сосуды и сердце. Из оболочек сердца чаще всего поражается миокард, затем перикард,
- •• Поражение почек - одно из самых тяжелых проявлений ревматоидного артрита. Морфологически определяется
- •Лабораторные показатели при системном варианте:
- •Течение заболевания длительное, прогрессирующее.
- •Энтезитный артрит Артрит сочетается с энтезитом (воспаление в местах
- •Псориатический артрит
- •«БОЛЬШИЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
- •5.Увеличение подмышечных и кубитальных лимфоузлов
- •«МАЛЫЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
- •6.Увеличение печени и селезенки
- •ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЮИА
- •ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Тактика назначения препаратов
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/сут в 2-3 приема Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг/сут в 2-4
- •При наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ препаратами выбора являются селективные ингибиторы
- •Влияние НПВС на активность процесса оценивается через 1 месяц.
- •Показания к применению кортикостероидных гормонов
- ••Назначается преднизолон в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, курс не более 1 месяца.
- •Базисные средства
- •Цитостатические иммунодепрессанты: метотрексат, азатиоприн (имуран), проспидин
- •• «Золотой стандарт» фармакотерапии ЮИА – Метотрексат. Лечение им продолжается до 2 лет,
- •Циклоспорин (иммунодепрессант)
- •Лефлуномид (иммунодепрессант)
- •Генно-инженерные биологические препараты ГИБП:
- •Генно-инженерные биологические препараты ГИБП:
- •Иммунотерапия Используются 2 лекарственных препарата нормального поливалентного IgG:
- •МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЮИА
- •Диспансерное наблюдение за больными ЮИА
- •Суставная форма
- •Системная форма
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩИЕ |
МЕДЛЕННОДЕЙСТВУЮЩИЕ |
ПРЕПАРАТЫ |
ПРЕПАРАТЫ (базисные) |
НПВС |
ГКС |
ЦИТОСТАТИКИ |
|
|
|
(метотрексат) |
ГИБП |
ЦИКЛОСПОРИН ЛЕФЛУНОМИД
ВНУТРИВЕННЫЕ
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
Тактика назначения препаратов
1.При воспалительно-экссудативных явлениях главное место отводится длительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами НПВС.
2.При наличии признаков костно-хрящевой деструкции или при прогрессировании заболевания лечение обязательно дополняется одним из базисных средств.
3.Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.
Нестероидные противовоспалительные препараты
•НПВС являются средствами «первого ряда», именно с них начинается лечение ЮИА.
•Каких-либо «курсов» (по продолжительности лечения) НПВС при ЮА не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса. Единственным фактором, ограничивающим длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.
Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/сут в 2-3 приема Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг/сут в 2-4 приема Индометацин внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема Мелоксикам (у детей старше 15 лет) внутрь 0,15- 0,2 мг/кг/сутки Напроксен (с 1 года) внутрь 15-20 мг/кг/сут в 2 приема
Нимесулид (с 12 лет) внутрь 3-5 мг/кг/сут в 2-3 приема Пироксикам (у детей старше 14 лет) внутрь 0,3-
0,6 мг/кг/сут в 1-2 приема
При наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2: мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб=целебрекс, нимесулид=найз.
Влияние НПВС на активность процесса оценивается через 1 месяц.
Если активность процесса не имеет явной тенденции к затуханию (снижению), то препарат подлежит замене.
Показания к применению кортикостероидных гормонов
1.Тяжело текущая, высокоактивная форма ЮИА. В таких случаях в лечении обязательно назначаются базисные средства. Но их эффект проявляется не сразу. На этот период “терапевтического вакуума” и назначаются стероидные гормоны с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену
2.Системный вариант болезни
3.Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию
•Назначается преднизолон в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, курс не более 1 месяца. Отмена производится очень медленно.
•Возможно проведение пульс-терапии: 20-30 мг/кг метилпреднизолона в течение 3 дней с последующим назначением преднизолона для перорального приема.
•На фоне ГК обязательно назначение препаратов витамина D и кальция.
Базисные средства
•Их действие рассчитано на иммунодепрессию. Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания.
•Общий принцип их применения заключается в следующем: в начале препарат назначается в более высокой, лечебной дозе. Когда эффект получен, то переходят на поддерживающую терапию.
Цитостатические иммунодепрессанты: метотрексат, азатиоприн (имуран), проспидин
Цитостатические иммунодепрессанты подавляют пролиферацию разных видов клеток. При ЮИА их главной мишенью становятся В- и Т-лимфоциты, которые находятся в состоянии повышенной пролиферативной активности и поэтому наиболее чувствительны к данной группе средств.