- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА в практике терапевта.
- •Клинические проявления СД
- •„Сахарный диабет - пример хронического расстройства, при котором главная ответственность за состояние здоровья
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – определение
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – гетерогенный синдром, обусловленный:
- •РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В МИРЕ
- •ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА (в здоровой популяции)
- •Гипертония Гипергликемия
- •КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •Критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
- •НАТОЩАК — означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее
- •НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ – это не форма явного диабета, а меньшая степень
- •Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие дни, за исключением случаев
- •Концентрации гликированного гемоглобина (HbAlc) отражают
- •Соответствие HbAlc среднесуточному уровню глюкозы в плазме
- •ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 -ГО И 2-ГО ТИПА
- •Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)
- •Показатели контроля липидного обмена
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА
- •Подходы к лечению СД 2 типа
- •Цели терапевтического вмешательства при СД 2 типа
- •В клиническом плане целями терапии являются:
- •ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ СД 2 ТИПА
- •ДИЕТОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ при СД 2-ГО ТИПА (2)
- •ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ
- •Таблица хлебных единиц (1)
- •Таблица хлебных единиц (2)
- •Таблица хлебных единиц (3)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (2)
- •Лечение СД 2 типа сахароснижающими
- •МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
- •ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •Тактика проведения комбинированной
- •Возможные рациональные комбинации препаратов:
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •Инсулинотерапия
- •ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНСУЛИНА
- •ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА
- •ТИПА (I ЭТАП)
- •ВОЗМОЖНЫЕ СХЕМЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (II ЭТАП)
- •ВОЗМОЖНЫЕ СХЕМЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (III ЭТАП)
- •ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА
- •ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА
- •Условия успешности инсулинотерапии
- •Места введения инсулина
- •ИНСУЛИНА
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
- •Ошибки при хранении/введении инсулина
- •Тактика терапии СД 2 типа
- •ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД
- •ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД (2)
- •Критерии компенсации углеводного обмена у больных диабетом 2-го типа
- •Критерии состояния липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
1.Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbAIc, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.
2.Основой лечения всех больных СД 2-го типа является изменение образа жизни — рациональное питание и повышение физической активности. 41
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Первый этан терапии СД 2-го типа:
изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.
в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости па первом этапе терапии назначают
препараты сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигаются целевые показатели контроля
При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbAIc > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на
пероральную сахароснижающую терапию).
42
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Второй этап терапии СД 2-го типа: |
|
При неэффективности монотерапии в максимально переносимой |
|
дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии. |
|
Критерием для назначения комбинированной терапии является |
|
HbAIc выше целевого уровня, установленного для конкретного |
|
пациента, через 3 месяца лечения. |
|
Комбинированная терапия проводится с использованием |
|
препаратов с различным механизмом/точкой приложения |
|
сахароснижающего действия: |
|
Недопустимые комбинации: |
|
•Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) |
|
•ПСМ + глиниды |
|
В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно |
|
назначение базального инсулина |
43 |
|
Тактика проведения комбинированной |
терапии: |
Следует помнить, что целесообразно |
сочетание только препаратов |
различных групп |
- иными словами, секретагоги или |
инсулин следует комбинировать с |
препаратами периферического |
действия |
44 |
Возможные рациональные комбинации препаратов:
1.Секретагоги + Метформин
+Глитазоны
+Акарбоза;
2.Инсулинотерапия + Секретагоги
+Метформин
+Глитазоны
+Акарбоза
3.Меглитинид + Бигуанид
+Тиазолидиндион; Бигуанид + Тиазолидиндион.
45
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Третий этап терапии СД 2-го типа:
Добавление или интенсификация |
|
инсулинотерапии. Инсулинотерапия |
|
назначается при отсутствии достижения |
|
целевого уровня HbAlc на максимально |
|
переносимых дозах комбинации |
|
пероральных сахароснижающих средств |
|
через 3 месяца лечения (т.е. начало и |
|
интенсификация инсулинотерапии при СД |
|
2-го типа) |
46 |
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
САХАРОСНИЖАЮШЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Группа |
Снижение |
Преимущества |
Недостатки |
Примечания |
препаратов |
HbAlc на |
|
|
|
|
монотерапии |
|
|
|
Диета и |
1.0 - 2.0% |
Широкий спектр |
Недостаточна |
Низкая приверженность к терапии; для |
физическая |
|
действия (см. |
я |
повышения эффекта необходимы программы |
активность |
|
соответствующие |
эффективносткоррекции образа жизни и частые консультации |
|
для снижения |
|
разделы) |
ь у |
с медицинским персоналом. Ограниченная |
массы тела |
|
|
большинства |
возможность физической активности из-за |
(«образ жизни) |
|
|
пациентов |
сопутствующих заболеваний |
|
|
|
уже в первый |
|
|
|
|
год |
|
Метформин |
1.0 - 2.0% |
Не влияет на массу |
Побочные |
Противопоказан при почечной и печеночной |
|
|
тела, риск |
эффекты со |
недостаточности, заболеваниях, |
|
|
гипогликемии |
стороны |
сопровождающихся гипоксией (сердечная, |
|
|
минимален. |
ЖКТ |
дыхательная недостаточность, анемии), |
|
|
Улучшает |
|
алкоголизме, ацидозе любого генеза, |
|
|
клинические исходы |
|
выраженной декомпенсации СД, беременности и |
|
|
у пациентов с СД 2 и |
|
лактации |
|
|
ожирением |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты |
1.0 - 2.0% |
Быстрое начало |
Прибавка |
Противопоказаны при почечной (кроме глик- |
сульфонилмоч |
|
эффекта; у |
массы тела, |
видона, гликлазида и глимепирида) и |
евины |
|
некоторых |
гипогликеми |
печеночной недостаточности, ке- тоацидозе, |
(глибенкламид |
|
препаратов |
я |
беременности и лактации, лейкопении. |
, |
|
(глибенкламид, |
|
Многочисленные лекарственные |
гликлазид, |
|
гликлазид) |
|
взаимодействия* |
гликвидон, |
|
возможно |
|
|
глимепирид, |
|
благоприятное |
|
|
глипизид) |
|
влияние на |
|
|
|
|
клинические исходы |
|
|
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
САХАРОСНИЖАЮШЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (2)
|
Снижение |
Преимущества |
Недостатки |
Примечания |
Группа препаратов |
HbAIc на |
|
|
|
|
монотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Инсулин (короткого и |
1.5 - 3.5% |
Отсутствие предела |
Ежедневные инъекцииСахароснижагощий эффект в |
|
продленного |
|
дозы, быстрое |
и самоконтроль |
значительной мере зависит от |
действия; аналоги |
|
начало эффекта, |
гликемии; прибавка |
техники инъекций. Наибольшая |
ультракороткого и |
|
улучшение |
массы тела, |
эффективность достигается, |
длительного действия; |
|
липидного спектра; |
гипогликемия; |
если пациент владеет навыками |
комбинированные |
|
возможное |
высокая стоимость |
самостоятельной коррекции |
препараты) |
|
благоприятное |
аналогов |
дозы. |
|
|
влияние на |
|
Абсолютных противопоказаний |
|
|
клинические исходы |
|
нет |
Тиазолидин- дионы |
0.5 - 1.4% |
Улучшение |
Медленное начало |
Противопоказаны при |
(пиогли- тазоп, |
|
липидного спектра, |
действия. Возможна |
заболеваниях печени, отеках |
росигли- тазон) |
|
низкий риск |
задержка жидкости, |
любого генеза, ХСН любого |
|
|
гипогликемии |
сердечная |
функционального класса, ИБС в |
|
|
Пиоглитазон, |
недостаточность, |
сочетании с приемом нитратов, |
|
|
возможно, |
прибавка массы тела; |
в комбинации с инсулином; при |
|
|
положительно |
переломы костей,. |
резкой декомпенсации СД; при |
|
|
влияет на некоторые |
Высокая стоимость |
беременности и лактации. |
|
|
сердечно-сосудистые |
|
|
|
|
исходы |
|
|
Агонисты глю- |
0.5 - 1.0% |
Снижение массы |
Ежедневные |
Противопоказаны при тяжелых |
кагоноподобног о |
|
тела, низкий риск |
инъекции, частые |
заболеваниях ЖКТ с |
пептида-1 (эксенатид, |
|
гипогликемии |
побочные эффекты со |
гастропарезом; тяжелой |
лираглутид") |
|
|
стороны ЖК'Г, |
почечной и печеночной |
|
|
|
высокая стоимость; |
недостаточности; СД 1 -го типа, |
|
|
|
отдаленная |
диабетическом кетоа- цидозе, |
|
|
|
безопасность не |
беременности и лактации |
|
|
|
изучена |
|
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
САХАРОСНИЖАЮШЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (3)
|
Снижение |
Преимущества |
Недостатки |
Примечания |
Группа препаратов |
HbAIc на |
|
|
|
|
монотерапии |
|
|
|
Ингибиторы |
0.9 - 1.1% 0.5 - |
Не влияет на |
Отдаленная безопасность |
Противопоказаны при тяжелой |
дипептидил- |
0.8% |
массу тела, |
не изучена, высокая |
почечной недостаточности, |
пептидазы-4 |
|
низкий риск |
стоимость |
повышенной чувствительности |
вилдаглип- тин |
|
гипогликемии |
|
к какому-либо из компонентов |
ситаглиптин |
|
|
|
препарата; беременности, |
саксаглип- тин" |
|
|
|
лактации; СД 1-го типа; |
|
|
|
|
диабетическом кетоацидозе. |
|
|
|
|
|
Глиниды |
0.5 - 1.5% |
Быстрое начало |
Прибавка массы тела, |
Противопоказаны при почечной |
(репаглинид, |
|
эффекта |
применение кратно |
и печеночной недостаточности, |
натеглинид) |
|
|
количеству приемов |
выраженной декомпенсации СД, |
|
|
|
пищи, гипогликемия, |
беременности и лактации. |
|
|
|
высокая стоимость |
Многочисленные |
|
|
|
|
лекарственные |
|
|
|
|
взаимодействия* |
Ингибитор аль- фа- |
0.5 - 0.8% |
Не влияет на |
Частые побочные |
Противопоказан при |
глюкозидазы |
|
массу тела, |
эффекты со стороны |
заболеваниях ЖКТ; почечной и |
(акарбоза) |
|
низкий риск |
ЖКТ, прием три раза в |
печеночной недостаточности; |
|
|
гипогликемии |
сутки, высокая |
выраженной декомпенсации СД, |
|
|
|
стоимость. Гипогликемиябеременности и лактации |
|
|
|
|
(при приеме в |
|
|
|
|
комбинации с другими |
|
|
|
|
сахароснижающими |
|
|
|
|
средствами) купируется |
|
|
|
|
только чистой глюкозой |
|
|
|
|
перорально или в/в |
|
Инсулинотерапия
больных СД 2 типа
50