ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Боль умеренной интенсивности
2-я ступень |
40 -70% |
1.Трамадол
2.Просидол
3.Низкие дозы:
табл, капс. морфина, ТТС фентанила ТТС бупренорфина
Критерии оценки умеренной боли :
1.интенсивность по ВАШ 40–70%;
2.длительность ХБС, как правило, около 2–3 мес., но может быть и несколько дней;
3.препараты 1-й ступени малоэффективны (меньше 4–6 ч.);
4.ночной сон нарушен из-за боли.
5. приступами боли.
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
|
достоинства: |
Слабый агонист |
|
|
опиоидных |
|
|
|
слабо выраженные |
μ-рецепторов |
|
|
Анальгетический |
|
|
|
побочные эффекты |
потенциал |
|
|
0,2 |
|
|
|
опиоидов : тошнота, |
|
|
|
запоры, нет угнетения |
|
|
|
дыхания |
|
|
|
минимальный |
|
|
|
наркогенный потенциал |
||
|
|
||
недостатки:
Эффективен только при умеренной боли
Максимально разрешенная доза 400 мг/сут.
Анальгетический потенциал 0,05-0,2
не приводит к развитию лекарственной зависимости при использовании для
лечения боли высокоэффективен в терапии боли слабой и умеренной силы
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
|
Подавление |
достоинства: |
обратного захвата |
|
серотонина и |
активирующее действие |
норадреналина |
|
|
минимальный |
|
наркогенный потенциал |
|
не приводит к развитию физической и психической зависимости
двойной механизм действия, обусловленный синергизмом активации антиноцицептивной и подавления ноцицептивной систем
недостатки:
повышения тревожности, тахикардия, повышение АД, тремор
изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория)
изменение активности (часто подавление, редко – повышение)
эпилептиформные судороги (особенно у пациентов получающих СИОЗСиН и ТЦА)
ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы
неэффективность налоксона при передозировке
Трамадол является рацемической смесью двух энантомеров
Синергизм между энантомерами
(–) трамадол |
(+) трамадол |
Более мощный ингибитор
повторного захвата норадреналина
Более мощный µ- агонист и ингибитор повторного захвата
серотонина
синергизм обезболивания минимальные побочные эффекты
Raffa et al. Pharmacol Exp Ther
1993;267(1):331-340
Залдиар
1 : 8,67
Трамадол 37,5 мг, Парацетамол 325 мг до 8 табл. в сутки:
по 2 табл. Х 4 раза
ПАРАЦЕТАМОЛ |
Трамадол |
Начало эффекта через 0,5 ч |
+ Начало эффекта 0,5-1 ч. |
Пик активности 1-1,5ч. |
|
Период полувыведения 1,5-2,5 |
Пик активности 2-3ч. |
часа |
Период полувыведения 6 ч |
|
36
Тапентадол: 1 молекула – 2 эффекта
MOR |
NRI |
|
Агонист μ-опиоидных |
Ингибитор обратного захвата |
|
рецепторов |
норадреналина |
|
Избирательно связывается с μ- |
Увеличивает концентрацию НА в |
|
синаптической щели, усиливая |
||
опиоидными рецепторами |
||
подавляющую боль физиологическую |
||
|
||
|
реакцию |
|
Блокирует болевую |
Усиливает нисходящую |
|
афферентацию |
||
болевую ингибицию |
||
|
||
Ноцицептивная |
Нейропатическая боль |
|
µ-опиоидный рецептор |
|
Ингибитор обратного захвата НА
Острая |
Хроническая боль |
Механизмы действия: Тапентадол vs Трамадол
Трамадол |
Тапентадол 1,2 |
|
µ-опиоидное связывание, |
отсутствие 5-НТ- |
|
блокирование захвата НА и 5-НТ |
серотониновых эффектов |
|
рацемическая смесь |
один энантиомер |
|
µ-действие по средством метаболита |
||
нет активных метаболитов |
||
|
Н |
5-НТ |
Н |
А |
|
А |
µ-опиоид
µ- опиоид
Синергия
1. Tzschentke T, JPET 2007, 2. Schroeder W, Eur J Pain 2010
Палексия. Фармакокинетика
•Биодоступность - 32% с отсутствием существенного пищевого влияния
•Метаболизм преимущественно в печени(97% - глюкуронидация)
•Отсутствие фармакологически активных метаболитов
•Связывание с белками плазмы ~ 20 %
•Отсутствие влияния на цитохром P450 (CYP)
•Отсутствие существенного взаимодействия с адъювантными препаратами (ацетамонофеном, АСА, напроксеном, омепразолом, метоклопрамидом)
Terlinden R, Eur J Metab Pharm 2007;Terlinden R, Meth Find Exp Clin Pharm 2010;Kneip C, Drug Metab Letters 2008
Палексия. Аспекты безопасности
•Фармакодинамические взаимодействия
•Возможно дополнительное подавление ЦНС при назначении с центрально действующими
препаратами 1
•Доказано отсутствие серотонинэргических влияний: ретроспективный анализ 11 РКИ - не было выявлено клинически существенных побочных лекарственных взаимодействий при добавлении Тапентадола к SSRI/SNRI2,3
•Возможность передозировки
•Оценка через 18 месяцев после запуска в США: “Привлекательность” по сравнению с гидроморфоном (фаза I); очень мало случаев передозировки/смены Тапентадола4
•Сердечно-сосудистые риски
•Отсутствие существенного влияния на интервал QT, ЧСС, АД5-7
•Текущий постмаркетинговый опыт - 35 млн дней терапии
•Нет изменений в соотношении риск-польза, нет изменений в общем профиле безопасности8
1. |
SmPC Палексия; 2. Департамент по надзору за питанием и медицинскими препаратами медицинский обзор 2008 г.; |
3. |
Brett V. CPNP 2012; 4. Dart R. et al. A APM 2012; 5. Оh C, BPS 2009; 6. Upmalis D, WIP 2009; 7. Etropolski, M. Европейская |
федерация по борьбе с болевым синдромом 2011 г.; 8. PSUR (No. 03 Тапентадол , Период: 21 мая 2011 г. для DLP 20
ноября 2011 г.)