ИБ_2
.docxКГПОУ Дивногорский Медицинский Техникум
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Диагноз: Язвенная болезнь желудка
Куратор:
Шкобенева Алёна (201гр. 2 бригада)
Дата курации: 20.04.15
Дивногорск
2015 год.
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество ребенка Иванова Светлана Евгеньевна
Возраст ребенка 17 лет________________
Поступила 20.04.2015г.___________________________________
Домашний адрес ребенка Г. Дивногорск, Добрая 15-1
Посещает детский сад №(школу №)_ДГЭТ___________________
Кем направлен Скорая помощь
Диагноз направившего учреждения Язвенная болезнь
Предварительный диагноз Язвенная болезнь ________________
Заключительный диагноз:
- основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, пилорического отдела. HPylori (положит.)
- осложнения основного заболевания:_______________________
- сопутствующие заболевания: Хронический холецестит, период ремииссии
Исход болезни: - выздоровление
Жалобы на момент курации: Сохраняется общая слабость, чувство дискомфорта после еды
Жалобы при поступлении: Боли в эпигастрии, правом подреберье. Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
1. Впервые диагноз язвенная болезнь установлен в 2014 году. Была на стационарном лечении. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Что подтвердилось на ФГДС, показавшая: наличие рубцовую деформацию
2. Неправильное питание, нарушение сна и умственная нагрузка.
3. Общие проявления болезни: боли после приема пищи, негативные эмоции снижены, нарушения сна (инсомния), аппетит снижен, температура нормальная
4. Местные проявления по системам: Диспепсия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и в правом подреберье, чаще всего после еды. Повышенная раздражительность. Рвота съеденной пищей
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Аллергологический анамнез:
Аллергия на пищевые продукты, медикаменты, запахи, шерсть животных, цветение растений – отрицает.
Объективное исследование (Status praesens)
Общее состояние больного: средней степени тяжести
Самочувствие – удовлетворительное, охотно вступает в контакт
сознание: ясное
выражение лица: спокойное, живое
цвет лица: бледно-розовый
глаза: широко раскрыты
зрачки: одинаковые
реакция на свет: живая
поведение ребёнка при осмотре: спокойное
2. Телосложение больного: астеническое, подкожно-жировой слой слабо выражен.
Оценка физического развития по формулам и центильным таблицам:
Исследуемые параметры
|
На момент курации |
Должные по формулам |
|
Центильная оценка |
Вес |
46 |
56,8 |
|
3 |
Рост |
165 |
168,1 |
|
10 |
Окружность грудной клетки |
77 |
82,9 |
|
3 |
|
Вывод: по центильным таблицам: Низкое резко дисгармоничное. Дефицит массы тела II ст.
3. Кожные покровы:
окраска: бледно-розовая; подорбитальный цианоз
влажность: сухость.
наличие сыпи: не имеется
эластичность кожных покровов – эластичные
4. Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет бледные. Сухость, целостность, наличие сыпи не имеется.
5. Подкожно-жировой слой: степень развития развит слабо и распределение равномерное. Толщина кожной складки 2-3мм, тургор снижен.
6. Лимфатические узлы: локализация шейные, количество одиночные, величина 0,5-1,0 , форма овальная, консистенция мягкая, эластичная, неспаянные с подкожной клечаткой, болезненность при пальпации отсутствует.
7. Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена, насыщенной консистенции. Без болезненная.
8. Мышечная система: степень развития слабая, тонус мышц пониженный, сила мышц пониженная, наличие атрофий не наблюдается
9. Костная система:
грудная клетка: грудь сапожника, симметрична, наличие деформаций не наблюдается.
позвоночник: наличие сутулости
конечности: пропорциональные.
суставы: подвижность активная, объём движений нормальный
10. Органы дыхания:
Носовое дыхание свободно. Раздувание крыльев носа. Тип дыхания брюшное. Глубина и ритм дыхания глубокое, ритмичное.
ЧДД: 16.
Симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки. Надключичные пространства не выбухают. Лопатки прилегают к туловищу. Голосовое дрожание одинаковое.
При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука ясный, лёгочный. При аускультации определяют характер дыхания везикулярное, наличие хрипов не прослушиваются.
12. Сердечно-сосудистая система:
Характеристика пульса: частый – 110 уд/мин. симметричен на обеих руках.
Верхушечный толчок: визуально не определяется. Его локализация, сила слабый. При пальпации области сердца систолическое дрожание не определяется.
Границы сердца: определяются границы только относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), характеризуются по линиям и межреберьям. (пр.: 6 ребро, 5 межреберье)
При аускультации характеризуют тоны сердца ясные, ритмичные, наличие побочных шумов – не выслушиваются. Отношение к фазам сердечной деятельности систолический.
Измерение АД на руках – 110/80 уд.мин.
13. Органы пищеварения и брюшной полости:
аппетит понижен.
диспепсические явления - тошнота, рвота, изжога
боли в животе: характер – ноющие, постоянные,, локализация – в эпигастрии, иррадиация – в спину, время возникновения - после приема пищи.
Полость рта: слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык: влажный, обложен белым налётом.
Живот: форма запавшая, симметричная, участие живота в акте дыхания, видимые перистальтические движения кишечника – не наблюдаются.
Пальпация живота: поверхностная – наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда – не определяется; глубокая пальпация сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная - безболезненные; пальпация желудка – болезненность. Симптом Керра - отрицательный
Пальпация болевых симптомов и точек желчевыводящих путей: симптом Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), точка Керра,– симптом отрицательный. Пальпация печени: край печени – нормальной констистеннции, из-под рёберной дуги не увеличена, нижний край печени мягкий, эластичный, безболезненный; поверхность гладкая.
Пальпация селезёнки: край не выступает, из-под рёберной дуги: край мягкий, плотный, безболезненный.
14. Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого - отрицательный. Мочеиспускание: произвольное, безболезненное; частота 4-6 раз/сутки.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб
- анамнеза
- объективных данных
План обследования больного.
ОАК, ОАМ, Биохимия Крови, ФГДС – 2 раза, ЭКГ, Тест на HPylori.
Дифференциальный диагноз.
Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, в период обострения
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной Язвенная болезнь желудка, пилорического отдела. HPylori (положит.)
Осложнения нет.
Сопутствующий хронический холицистит, период ремиссии.
Обоснование диагноза:
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: боли в эпигастрии, постоянные, ноющие, усиливаются после еды;
анамнеза болезни год назад, при ФГДС на слизистой желудка, большой кривизны, был выявлен дефект слизистой оболочки, размером 0.5*0.5см была диагностирована язвенная болезнь желудка;
анамнеза жизни погрешностей в еде, сухоедения, нарушения режима питания;
объективных данных боли в эпигастрии при пальпации.
лабораторных и инструментальных исследований ФГДС выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка.
Лечение.
1. Режим палатный – под контролем персонала
2. Номер диеты по Певзнеру - №1, исключаемые и рекомендуемые блюда – жирные, острые, соленые
3. Медикаментозная терапия: Омепразол -20мг 2р/день; Папаверин 2%-2мл – в/м, 2р/день; Церрукал при выраженной тошноте в/м.
Для иррадикации HP (положит.) – амоксициллин 1,0 2р/день внутрь; Кларитромицин 0,5 – 2р/день до еды; Де-Нол 120мг – 4р/день внутрь.
Эпикриз (выписной или этапный).