Nasonova_V.A.,_Bunchuk_N.V._Лекции по клинической ревматологии_(Medicina,2001)-1

нойяияобщейясекрециияслезныхяжелез.яЭтаяметодика,яоднако,ятрудоемка,я поэтомуя вя диагностическихя целяхя оная нея получилая широкогоя применения,я ноя можетябытьяиспользованая вянаучныхя целях.яВя настоящееявремяя тестя Ширмерая (Iя илия II)я используетсяя воя всехя предлагаемыхя критерияхя (стандартизированныеякоммерческиеяполоскияширинойя 4ямм,ядлинойя 50я мм).

Вя1930яг.яH.Sjogren,яэкспериментируяясяразличнымияокрашивающимияматериалами,япришелякявыводуяоятом,ячтоябенгальскийярозовыйяия флюоресцеиня являютсяя лучшимия красящимия веществамия дляя диагностикиясухогоякератоконъюнктивита.яИспользованиея1% раствораябенгальскогоя розовогоя ия флюоресцеина ся последующейя биомикроскопиейя позволяетяоценитьястепеньядистрофиияэпителияяконъюнктивыяияроговицы.

Вядальнейшем,явя1949яг.яS.Holm [38]яиявя1969яг.яО.Р.яvan Bijsterveld [21],я разработалия полуколичественныея методыя оценкия окрашиванияя эпителияя конъюнктивыя ия роговицы,я использующиесяя дляя диагностикия СККя практическия воя всехя критериях.я Какя правило,я существуетя четкаяя корреляцияя междуя степеньюя сниженияя лакримациия ия тяжестьюя дистрофическихяизменений,яобнаруживаемыхяприяокраскеябенгальскимярозовымя ияфлюоресцеином.

ВякопенгагенскихякритерияхядляядиагностикияСККятакжеяиспользуетсяяхорошоязарекомендовавшийясебяяметодяопределенияястабильностия прекорнеальногоя слояя (поя скоростия образованияя «сухихя пятен»я ная поверхностияроговицы)я[40].

Дополнительныея тестыя дляя диагностикия СКК,я разработанныея вя дваяпоследнихядесятилетия,явключаютяанализясоставаяслезнойяжидкостия (мукосахариды,я концентрацияя лактоферрина,я лизоцима, преальбумина,я альбумина,я иммуноглобулинов,я цитокинов)я ия морфологическиея исследованияя (импрессионно-цитологическиея отпечаткия конъюнктивы,я хирургическаяябиопсияяконъюнктивы,яслезныхяжелезяиядобавочныхяслезныхяжелез),я широкоя используемыея вя диагностикея ия дифференциальнойя диагно- стикеяСККяприяБШяияСШ,янояпокаянеявключенныеявякакие-либоядиагно- стическиеякритериия[13,я31,я40].

Такимя образом,я наличиея СККя являетсяя обязательнымя критериемя прия постановкея диагнозая БШ.я Клиническимия проявлениямия СККя могутя бытьясухойяхроническийя конъюнктивит,яблефароконъюнктивит,яэпителиальнаяядистрофияяроговицыя3я(разделяемаяяная3ястепениявыраженности),я нитчатыйяилиябуллезно-нитчатыйякератит,яксерозяроговойяоболочкия[19].

Клинико-морфологическиея исследованияя глазая включаютя функциональноеяисследованиеяслезнойяжелезыя(тестяШирмераяIяилияII),яопределениея стабильностия прекорнеальногоя слояя (поя скоростия образованияя «сухихя пятен»я ная поверхностия роговицы),я прижизненноея окрашиваниея

130

эпителияяроговицыяияконъюнктивыябенгальскимярозовымяияфлюоресцеином.

Проведениея этихя методикя обследованияя возможноя вя поликлиническихяусловияхяияпозволяетясябольшойядолейявероятностияпоставитьядиагнозя СККя прия БШя ия СШя [7,я 9].я Дополнительнымия диагностическимия методамия являютсяя проведениея импрессионно-цитологическогоя исследованияяия исследованиеясоставаяслезнойяжидкости.яПрия помощияэтихяметодикяудаетсяяпровестиядифференциальнуюядиагностикуямеждуяСККяприя БШяияСШяияСККяприядругихясостоянияхя[13,я31].

Диагностика стоматологических проявлений синдрома и

болезни Шегрена. Поражениея слюнныхя железя являетсяя постояннымя признакомяБШ.яНеяостанавливаясьянаяобщихяметодахяобследованияяприя заболеванияхя слюнныхя желез,я которыея хорошоя освещеныя вя литературея [11,я 12,я 18],я обсудимя специальныея методыя исследования,я результатыя которыхяиспользуютсяявякритерияхядиагностикияБШяияСШ.

Вянастоящееявремяянаиболееяпростым,яобщепринятымяисследованиемясекреторнойяфункциияслюнныхяжелезяявляетсяясиалометрия.яБольшинствоя авторовя используютя методя раздельногоя полученияя секретая большихяслюнныхяжелез,яприменяяякапсулыяЛешли,яЛешли—Ющенко— Красногорского,я Лешли—Красногорского—Сазамая илия специальныея канюлия[11,я15,я18,я22].яПрименяетсяякакястимулированнаяя(5% аскорбиноваяя кислота,я 1% растворя пилокарпиная гидрохлорида,я лимонныйя сок,я спиртя40% этиловый),ятакяиянестимулированнаяясиалометрия.яСборяслюныя ся помощьюя ватныхя тампоновя илия жевательнойя резинкия вя настоящеея времяя практическия нея используется.я Вя Институтея ревматологиия РАМНя сиалометрияя проводитсяя ся помощьюя капсулыя Лешли—Красногорскогоя вя модификациия Сазама.я Слюная собираетсяя вя градуированныея пробиркия вя течениея 5я миня прия периодическомя стимулированиия растворомя аскорбиновойя кислоты:я нормойя считаетсяя болеея 2,5я мля секрета,я перваяя степенья сниженияясекрециияустанавливаетсяявяслучаеяполученияя2,5—2ямл,явто- раяя степенья — 2—0,6я мл,я третьяя степенья — 0,5—0я мля (учитываетсяя воспалительныйяосадокявяслюне).яВизуальнояопределяется,яимеетсяялия(вя видея«озерца»)яилиянетя(вятомячислеяпослеястимуляции) секрецияяизяподнижнечелюстныхя слюнныхя желез,я ая такжея подсчитываетсяя количествоя функционирующихя малыхя слюнныхя железя слизистойя оболочкия нижнейя губыя ная площадия 2я см2 (нормая 20).я Хорошоя освещеныя вя отечественнойя [11,я13,я18]яиязарубежнойялитературея[32,я38,я40]яиядругие,яболееясложныея методыя диагностикия функциональногоя состоянияя слюнныхя желез:я радиосиалография,я сцинтиграфияя ия радиометрическоея исследованиея выделенияяслюны.яНекоторыеяисследователиянарядуясясиалометриейявключаютявядиагностическиеякритериияпораженияяслюнныхяжелезяприяБШяия СШяданныеясцинтиграфиия[32].

131

Вя 1925я г.я T.Barsony [20]я предложиля методя рентгеноконтрастированияя слюнныхя желез,я которыйя послея множествая модификацийя [36,38]я сталя широкоя использоватьсяя дляя изученияя функциональныхя ия морфологическихяизмененийябольшихяслюнныхяжелезя[11].яСиалографияясямаслянымияконтрастнымиявеществамия(йодлипол,ялипйодол,яйодипиняиядр.),я какяпоказаноямногочисленнымиязарубежнымия[22,я35,я38]яияотечественнымия[11,я14,я15,я16,я39]яисследователями,яявляетсяянаиболееяценнымяметодомядиагностикияпораженияяслюнныхяжелезяприяБШяияСШ.яВыявленныея ся помощьюя сиалограммя нарушенияя равномерностия заполненияя паренхимыя железыя вя видея точечных,я круглыхя ия кавернозныхя ателектазов,я разрушениеяпротоковойясистемыяияизмененияя

Рис. 11.3. Схематическоея изображениея сиалограммя околоушнойя железы.я ая — хроническийя паренхиматозныйя паротит;я бя — хроническийя интерстициальныйя паротит;я вя — хроническийя сиалодохит.я Стадии:я 1я — начальная;я2я— клиническиявыраженная;я3я— поздняя.

главногоя протокая вя большихя слюнныхя железахя имеютя большоея значениеявядиагностикеязаболевания,яхотяяиянеяявляютсяяабсолютнояспецифичнымия [11].я Схематическоея изображениея сиалограммя околоушнойя слюннойя железыя прия основныхя различныхя патологическихя состоянияхя приведеноянаярис.я 11.3я [11].яОсобоеявниманиея обращаетсяяная нечеткостья заполненияяпротоковяжелезыяияконтурыяполостейя — признакяпроницаемостия ткания железыя дляя йодлипола.я Этотя признакя считаетсяя наиболеея патогномоничнымядляясиалоаденитаяприяБШ,явяменьшейястепения— СШя вяотличиеяотясиалоаденита,япротекающегоякакясамостоятельноеязаболеваниея [15].я Паренхиматозныйя сиалоаденитя ся полостямия диаметромя > 1я мля

132

являетсяя диагностическимя признакомя пораженияя слюнныхя железя прия БШя ия СШ.я Сиалограммая позволяетя определитья стадиия процесса,я проводитья динамическоея наблюдениея ия контролироватья эффективностья терапии.я Сиалографияя вя Институтея ревматологиия РАМНя проводитсяя всемя больнымя ся поражениемя слюнныхя желез,ятакя какя данныйя методя показаля себяянаиболееяинформативным.яУчитываяясистемностьяпораженияяслюнныхя железя прия БШя ия СШ,я чащея вя околоушную,я режея подчелюстнуюя слюннуюя железуя вводитсяя 1я мля подогретогоя доя температурыя телая йодолиполая(лишьяприязначительномярасширениияпротоковя— сиалодохитея— возможноявведениеябольшегояколичестваяконтрастногоявещества).яСиалограммыяоцениваютсяяпоясостояниюяпаренхимыя— наличиюявянейяполостейя различногоя размера,я состояниюя протоковя железыя малогоя калибра,я внутри-железистойя частия околоушногоя протока,я ая такжея поя состояниюя вне-железистойячастияпротокая(прияэтомянеобходимояучитыватьяналичиея дополнительныхядолекяжелезы)я[15].яВя1966яг.яH.I.Caiman, S.Reifman [23], P.S.Cifarelli ия соавт.я [24]я дляя подтвержденияя диагнозая СШя впервыея использовалия биопсиюя малыхя слюнныхя железя нижнейя губы.я Вя 1968я г.я D.M.Chisholm иясоавт.я[25]яобратилиявниманиеянаяочаговыеясиалоаденитыявябиоптатахямалыхяслюнныхяжелезяуябольныхяБШяияСШяияввелияполуколичественнуюя оценкуя фокусовя инфильтрациия (фокуся лимфоиднойя инфильтрациия— неяменеея50ялимфоретикулярныхяклетокявя4ямм2),ятакя какя лимфоиднаяя инфильтрацияя меньшейя интенсивностия встречаетсяя ия прияотсутствиияБШяияСШ.яМногимияисследователямиябылояпоказано,ячтоя отдельныея фокусыя лимфоиднойя инфильтрациия (1+ илия 2+)я вя биоптатахя слюнныхя железя уя больныхя различнымия аутоиммуннымия заболеваниямия могутя встречатьсяя прия отсутствиия клиническихя признаковя СШ,я ая такжея выявлятьсяя уя лиця безя четкихя признаковя аутоиммунногоя заболеванияя [31,40].я Этоя привелоя кя разработкея полуколичественныхя методовя оценкия фокусовя лимфоиднойя инфильтрации,я предложенныхя различнымия исследователями:я вя 1974я г.я T.M.Tarpley ия соавт.,я J.S.Greenspan ия соавт.,я T.E.Daniels иясоавт.я[26]янастаивалиянаяобязательномяиспользованииябиопсииямалыхяслюнныхяжелезядляяподтвержденияяксеростомиияприяБШяия СШ.яИспользованиеябиопсииямалыхяслюнныхяжелезякакяосновногоякритерияя дляя диагностикия ихя пораженияя привелоя вя концея 70-хя годовя кя гипердиагностикеяСШяприяРА,яДБСТяиядругихяаутоиммунныхязаболеваниях,я чтоя послужилоя поводомя кя пересмотруя техя критериев,я вя которыхя зая основуябылявзятяморфологическийяпризнакя[30,я32].

Вяначалея70-хягодовямы,яприступив кяизучениюяразличныхяаспектовяСШ,явзялиязаяосновуякритерии,япредложенныеявя1965яг.я R.J.Bloch ия соавт.:я 1)я сухойя кератоконъюнктивит;я 2)я ксеростомия;я 3)я РАя илия другиея ДБСТ.я Такойя критерий,я какя ксеростомия,я предложенныйя даннымия авторами,ятребоваляболееячеткойярасшифровки,ятакякакясухостьяртаянаблюда-

133

етсяяприяразличныхясостоянияхяияуяздоровыхялицяотмечаютсяязначительныеявариацииявяфункциияслюнныхяжелезя[26,я40].

Вя отечественныея критериия БШя ия СШя былоя введеноя понятиея паренхиматозногоя сиалоаденита,я которыйя диагностировалсяя ся помощьюя сиалографииянарядуясяфункциональнымяисследованиемясекрециияоколоушныхяслюнныхяжелезяметодомястимулированнойясиалометриия[13,я15].

Изучениея большогоя количествая больныхя ся поражениемя слюнныхя ияслезныхяжелезяпоказало,ячтоядляядиагностикияБШяияСШяцелесообраз- нояучитыватьяследующийясимптомокомплексяклинико-лабораторныхяпро- явлений:

— артралгиияилиязначительноярежея— артритыямелкихясуставовя

кистей;

—рецидивирующийя сиалоаденитя илия постепенноея увеличениея слюнныхяжелез;

—сухостьяслизистойяоболочкияполостияртая(носоглотки)яиябыстроея развитиея множественного,я преимущественноя пришеечногоя кариеса;я

—рецидивирующийяхроническийякератоконъюнктивит;

—синдромяРейно,ястойкоеяувеличениеяСОЭя(> 30ямм/ч);

—гипергаммаглобулинемияя(> 20яотносительных%);

—ревматоидныйяфакторя(латекс-тест,ятитрыя> 1/80.

Хотяянияодиняизяэтихяпризнаковянеяявляетсяястрогояспецифичнымя дляяБШяияСШ,яналичиеячетырехяияболееяизяуказанныхявышеяпризнаковя позволяетявя80—90% случаевязаподозритьяиявядальнейшемяподтвердитьяся помощьюяспециальныхяметодовядиагнозяБШяияСШя[3,я7,9,я10].

Сопоставлениея сиалографическихя измененийя ия биоптатовя слюнныхя железя прия обследованиия большогоя количествая больныхя БШя ия СШя показало,ячтояимеетсяякорреляцияяпаренхиматозногоясиалоаденитаясяоча- гово-диффузнымия или диффузнымия инфильтратамия [15].я Перидуктальныйяинфильтратясчитаетсяяочаговымяприяналичииянеяменеея50ялим- фоидныхяклеток;яочагово-диффузнымя— еслиярядомясядолькой,ячастичноя замещеннойялимфоиднойятканью,ярасполагаетсяяотносительноясохраннаяя долька;ядиффузнымя— еслиярядомясядолькой,япочтияполностьюязамещеннойянаяинфильтрат,ярасполагаетсяядолька,япораженнаяяпоствоспалительнымясклерозомяилияжировойятканью,ят.е.яприяналичиияболееядвухяфокусовя лимфоиднойя инфильтрациия поя шкалея 1974г.я Ж.С.Гриншпаная ия др.я

[14, 15, 16].

ПрияневозможностияпроведенияясиалографииядиагнозяБШяияСШя долженя подтверждатьсяя обнаружениемя перидуктальнойя очагово-диф-

134

фузнойяилиядиффузнойяинфильтрацииявябиоптатахямалыхяслюнныхяжелезянижнейягубы.

Критерии диагноза БШ и СШ. Вятечениеяпоследнихятрехя десятилетийя былоя предложеноя несколькоя различныхя вариантовя диагностическихякритериевя(представленыяниже):

Бостон, Сан-Франциско (Medicine 44:187, 1965; Sjogren's syndrome, ed. L.H.Smith, 1971; Oral Surg 39: 875, 1975; Sj6gren's syndrome, ed. S.S.Kassan, 1987).

Копенгаген (Allegry 36:139.1981; Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:29, 1986).

Япония, Токио (Sjogren's disease Research Committee, Japan, 1977;

Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:26, 1986).

Греция (Scand. J. Rheumatol., 61:22,1986).

Сан-Диего (Scand. J. Rheumatol., Suppl. 61:28—30, 1986; Arthr. Rheum., 29:577, 1986; Rheumatic disease clinic of North America, 20:2:391—407.1994).

Москва (ВДНХ СССР, 1988. Методические рекомендации МЗ СССР, 1989; IV International Symposium on Sjogren's syndrome, 86, 1993).

Европейскиеякритериия(Arthr.яRheum., 36:340, 1993),

Вя основея всехя предложенныхя диагностическихя критериев,я зая исключениемя критериевя Европейскойя исследовательскойя группы,я лежатя признаки,я предложенныея вя 1965я г.я K.Bloch ия соавт.,я вя 1968я г.я — T.E.Feltkamp ия A.L.van Rossum,я которыея впервыея ввелия понятияя «вероятного»я ия «определенного»я СШ.я Вя первойя монографии,я посвященнойя различнымяаспектамяСШ,явя1971яг.я M.A.Shearn утверждал,ячтоя«определенный»я СШя можетя бытья диагностированя прия наличии:я а)я объективныхя признаковяСКК;яб)яхарактерныхяморфологическихяизмененийявябиоптатахя слюнныхяияслезныхяжелез,яая«вероятный»яСШя — прияналичииядвухяизя следующихя трехя проявлений:я 1)я рецидивирующеея илия хроническое,я «идиопатическое»яувеличениеяслюнныхяжелез; 2)я«необъяснимая»яксеростомия;я3) ДБСТя[38].

Проведенныеяпослея70-хягодовяклинические,ягенетические,ягисто- логическиея ия иммунологическиея исследованияя уя больныхя ся признакамия пораженияясекретирующихяэпителиальныхяжелезя[2,я3,4,я8,я29,40]япоказалия необходимостья разработкия самостоятельныхя критериевя дляя БШя (первичныйя СШ)я ия СШя (вторичныйя СШ).я Вя табл.я 11.2я даныя наиболеея

135

частоя использующиесяя вя настоящеея времяя вя разныхя странахя критериия диагнозаяБШяияСШ.

Таблица 11.2. Наиболее часто используемые критерии бо-

лезни Шегрена и синдрома Шегрена

136

137

Далеея представленыя отечественныея критерии,я разработанныея вя ИнститутеяревматологиияияИнститутеяглазныхяболезнейяРАМН,яаятакжея критериияЕвропейскогояэпидемиологическогояцентра.я

Критерии диагноза болезни Шегрена (Институт ревмато-

логии РАМН)

I.яСухойяконъюнктивит/кератоконъюнктивит: 1)яснижениеяслезовыделения,ястимулированныйятестяШирмера: < 10ямм/5ямин;

2)я окрашиваниея эпителияя конъюнктивы/роговицыя бенгальскимя розовымяияфлюоресцеином,я+1яияболее.

II.яПаренхиматозныйяпаротит:

1)я обнаружениея полостейя > 1я ммя прия сиалографиия илия очаговодиффузная,я диффузнаяя лимфоплазмоклеточнаяя инфильтрацияя вя биоптатахяслюнныхяжелезя(4яоцениваемыеяжелезки);

2)я снижениея секрециия слюныя послея стимуляциия аскорбиновойя кислотойя< 2,5ямл/5ямин.яIII.яЛабораторныеяпризнакиясистемногояаутоиммунногоязаболевания:

—обнаружениеяРФя(латекс-тест;ятитря> 1:80)яили

—обнаружениеяАНФя(титря> 1:160)яили

—обнаружениеяRo/La антиядерныхяантител.

Диагнозя определеннойя БШя можетя бытья поставленя прия наличиия первыхядвухякритериевя(I,яII)яиянеяменееяодногояпризнакаяизяIIIякритерияя прия исключениия СКВ,я ССД,я полимиозита,я РА,я ЮРАя ия аутоиммунныхя гепатобилиарныхязаболеваний.

Диагнозя вероятнойя БШя можетя бытья поставленя прия наличиия IIIя критерияяияследующихяпризнаков:

1)янеравномерностьязаполненияяпаренхимыявявидеяоблачковяияотсутствиеяконтрастированияяпротоковяIV,яVяпорядка;

2)я снижениея слезовыделенияя прия использованиия стимулирован- ногоятестаяШирмераяотя20—10ямм/5ямин;

3)я окрашиваниея эпителияя конъюнктивыя ия роговицыя Iя степения бенгальскимярозовымяилияфлюоресцеином;

4)я незначительноея увеличениея слюнныхя железя илия рецидивирующийяпаротит.

138

Критерии диагноза болезни Шегрена Европейского эпиде-

миологического центра

I.яПервичныйяСШя(еслияприсутствуютяпоякрайнейямерея4япризна-

ка):

1)яофтальмологическиеясимптомыя(прияналичиияпоякрайнейямерея одногоя из следующихя признаков): а)я ежедневное,я устойчивоея ощущениея сухостияглазявятечениея3ямес; б)ярецидивирующееяощущениея«песка»яилия «соринки»явяглазах; в)яиспользованиеязаменителейяслезяболееячемя3яразая вядень.

2)я стоматологическиея симптомыя (прия наличиия поя крайнейя мерея одногояизяследующихяпризнаков): а)яежедневноеяощущениеясухостияртаявя течениея хотяя быя 3я мес; б)я рецидивирующеея ощущениея припухлостия слюнныхяжелезяуявзрослых; в)яупотреблениеяжидкостейядляясмачиванияя сухойяпищи.

3)яобъективныеяпризнакиясухостияглаз (прияналичиияпоякрайнейя мереяодногояизяследующихяпризнаков): а)яположительныйятестяШирмера- 1; б)яположительныйятестясяокраскойябенгальскимярозовым;яв)яодиняилия большееячислояфокусовялимфоиднойяинфильтрациияприябиопсиияслезнойя железы.

4)я объективныея признакия пораженияя слюнныхя железя (полученныеявярезультатеяпримененияяпоякрайнейямереяодногояизяследующихяметодов): а)я сцинтиграфияя слюнныхя желез; б)я сиалографияя околоушныхя желез; в)янестимулированнаяяобщаяясиалометрияя< 1,5ямлязая5ямин).

5)ялабораторныеянарушенияя(прияналичиияпоякрайнейямереяодногояизяследующихяпризнаков): а)яобнаружениеяанти-SS-A- илияанти-SS-В- антител; б)яобнаружениеяАНФ; в)яобнаружениеяIgM-ревматоидногояфак- тора.

Этия критериия демонстрируютя спектря мненийя авторов,я отдающихя предпочтениея либоя преимущественноя гистологическойя диагностикея пораженийя слюнныхя железя (Сан-Франциско,я Сан-Диего,я Греция)я ия обязательномуя обнаружениюя серологическихя признаковя аутоиммунногоя за- болеванияя(Сан-Диего,яМосква),ялибояосновывающихсяяглавнымяобразомя ная результатахя клинических,я сцинтиграфическихя ия сиалографическихя исследованийя (Копенгаген,яБостон,яЯпония,яМосква,яЕвропейскиеякритерии)я ия нея учитывающихя признакия аутоиммунногоя пораженияя (Копенгаген,я Греция,я Япония,я Европейскиея критерии).я Ная несколькихя международныхясимпозиумах,япосвященныхясиндромуяШегрена,ясогласияявяотношениия единогоя наборая диагностическихя критериевя достигнутоя нея былоя (Дания,я1986яг.;яСША,я1988яг.;яЯпония,я1993яг.;яНидерланды,я1995яг.).

139