Для прижизненного патолого-анатомического исследования в патолого-анатомических бюро (отделениях)

Для регистрации биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическом отделении предназначена форма учетной медицинской документации № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований» (далее – Журнал)²⁸.

Журнал (рис. 14–15) является основным регистрационным документом для биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическом отделении. В результате процедуры регистрации каждому случаю присваивается уникальный регистрационный номер, являющийся основным идентификатором случая в патолого-анатомическом отделении.

В целях облегчения поиска архивных материалов в патолого-анатомических отделениях с ручной технологией регистрации и архивирования первичных материалов исследований рекомендуется вести «Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала»²⁹.

Формы регистрационных журналов

Форма № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований»

Полный текст порядка заполнения формы № 014-2/у приведен в издании «Патолого-анатомические исследования. Нормативные документы (2016)» [3]. Здесь будут обсуждаться требования, не формализованные ни в каком другом нормативном документе.

Регистрационная запись заносится в Журнал непосредственно после завершения процедуры приема материала. Материал, возвращенный на переоформление в направившую медицинскую организацию, в Журнал не вносится.

На момент приема материала заполняются графы 1–7 Журнала для каждого случая.

В графу 1 «Регистрационный номер» вносятся уникальные регистрационные номера случаев³⁰ в порядке сквозной нумерации. Рекомендуется вести сквозную нумерацию случаев в течение всего срока существования патолого-анатомического отделения.

Не рекомендуется начинать новую нумерацию случаев с единицы с 1 января нового календарного года. Если все же новая нумерация случаев начинается с единицы с 1 января нового календарного года, обязательным требованием является введение в формат регистрационного номера дополнительного уникального (цифрового или буквенного) идентификатора, указывающего на данный календарный год.

При наличии в медицинской организации электронного документооборота допускается использование электронных аналогов формы № 014-2/у с возможностью распечатки при необходимости.

В графу 2 «Наименование направившей медицинской организации (структурного подразделения)» вносится краткое наименование направившей медицинской организации (из штампа медицинской организации в верхнем левом углу направления) и/или структурного подразделения направившей медицинской организации (из п. 1 направления).

В графу 3 «Дата и время поступления материала» вносятся фактическая дата и время фактического поступления материала в патолого-анатомическое отделение.

Время указывается в 24-часовом формате.

В графу 4 «Ф. И. О. пациента(ки)» вносятся фамилия, имя и отчество пациента(ки) – пишется полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными буквами.

В графу 5 «Дата рождения» вносится дата рождения пациента(ки) – пишется арабскими цифрами в следующем формате: число (два знака), месяц (два знака), год (четыре знака). Не допускается указание даты рождения в ином формате, а также указание вместо даты рождения возраста.

В графу 6 «Порядковый номер флакона» вносятся номера флаконов в соответствии с их маркировкой и соответствующими записями в графе 1 пункта 18 направления.

Если материал по данному случаю содержит один флакон, в первой строке соответствующей регистрационной записи в журнале по графе 6 проставляется цифра «1». Если материал по данному случаю содержит более одного флакона, для соответствующих записей используются нижеследующие строки – во второй строке соответствующей регистрационной записи в журнале по графе 6 проставляется цифра «2», в третьей – «3» и т. д.

В графу 7 «Количество объектов» вносятся данные о количестве объектов по строкам, соответствующим номерам флаконов (из гр. 6), в соответствии с их маркировкой и соответствующими записями в графе 4 пункта 18 направления.

Графа 8 «Ф. И. О. врача-патологоанатома» заполняется из пункта 27 завершенного протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

В графе 9 «Дата выдачи» проставляется фактическая дата выдачи оригинала протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала по данному случаю (рис. 17) представителю направившей медицинской организации под роспись (гр. 10 Журнала).

Форма «Алфавитный журнал

биопсийного (операционного) материала»

В целях облегчения поиска архивных материалов в патолого-анатомических отделениях с ручной технологией регистрации и архивирования первичных материалов исследований рекомендуется вести «Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала» с указанием следующих сведений:

1) фамилия и инициалы пациента (сортировка по алфавиту);

2) дата рождения пациента;

3) уникальный регистрационный номер случая (из гр. 1 журнала).

«Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала» является внутренним технологическим документом патолого-анатомического отделения и не является утвержденной формой учетной медицинской документации.

При наличии в патолого-анатомическом отделении лабораторной информационной системы, позволяющей осуществлять в электронной базе данных поиск по фамилии пациента(ки), алфавитный журнал не требуется.

Унифицированная процедура

1. Процедура регистрации материала производится по завершении процедуры приема материала, включающей контроль полноты и качества оформления направления, контроль качества фиксации и контроль соответствия маркировки.

2. Процедура регистрации материала заключается во внесении регистрационной записи в журнал по форме № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований».

3. Процедура регистрации начинается с присвоения случаю уникального регистрационного номера. В качестве регистрационного номера выбирается номер, следующий по порядку за последней предшествующей регистрационной записью.

4. Выбранный регистрационный номер последовательно вносится:

• в свободную строку журнала, следующую за последней предшествующей регистрационной записью;

• в правый нижний угол направления;

• на флакон(ы) с материалом.

5. Вносятся необходимые записи в графы 2–7 журнала, при этом данные, заносимые в журнал, повторно сверяются с соответствующими записями в направлении и маркировкой флаконов.

6. Материал с нанесенными в соответствии с пунктом 4 данного раздела регистрационными номерами на направление и флаконы передается на следующий этап «Макроскопическое изучение и вырезка».