- •Что нового в рекомендациях 2018 года?
- •Что нового в рекомендациях 2018 года?
- •Изменения класса рекомендаций: Снижение значимости рекомендаций
- •Изменения класса рекомендаций: Повышение значимости рекомендаций
- •Показания для первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМпST
- •Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ
- •Выбор стратегии ведения пациента с ОКСбпST
- •Оценка инвазивной тактики ведения у пациентов с ОКСбпST
- •Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ
- •Рекомендации по пост-процедурной и поддерживающей терапии
- •Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов со стабильной ИБС, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству
- •Двойная антиагрегантная терапия у пациентов с плановой операцией на сердце
- •Дозы антиагрегантных препаратов, применяемые во время и после реваскуляризации
<<Название мероприятия>> <<Дата мероприятия>>
Европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда 2018 года
<<ФИО лектора>>
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании AstraZeneca Мероприятие организовано при поддержке компании AstraZeneca
BRI_RU-4539 Дата одобрения: 14.09.2018. Дата истечения: 13.09.2020.
Что нового в рекомендациях 2018 года?
2Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394
Что нового в рекомендациях 2018 года?
3
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Изменения класса рекомендаций: Снижение значимости рекомендаций
4 |
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. |
Изменения класса рекомендаций: Повышение значимости рекомендаций
5
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Показания для первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМпST
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
доказательности |
|||
|
|
||
Реперфузионная терапия показана у всех пациентов с длительностью симптомов |
I |
А |
|
ишемии < 12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST |
|||
При отсутствии подъема сегмента SТ, стратегия первичного ЧКВ показана у |
|
|
|
пациентов с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, |
|
|
|
указывающие на ИМ, и наличием как минимум одного из следующих критериев: |
|
|
|
• нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок |
|
|
|
• рецидивирующие или продолжающиеся загрудинные боли, рефрактерные к |
|
|
|
медикаментозной терапии |
I |
С |
|
• жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца |
|||
• механические осложнения инфаркта миокарда |
|
|
|
• острая сердечная недостаточность |
|
|
|
• рецидивирующие динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно |
|
|
|
рецидивирующий подъем сегмента ST |
|
|
|
Стратегия первичного ЧКВ рекомендована после тромболизиса в указанные |
I |
А |
|
временные интервалы |
|||
У пациентов с длительностью симптомов ишемии > 12 ч, стратегия первичного |
|
|
|
ЧКВ показана при наличии продолжающихся симптомов или признаков, |
I |
С |
|
указывающих на ишемию, гемодинамической нестабильности или |
|||
жизнеугрожающих аритмиях |
|
|
|
Стратегию рутинного первичного ЧКВ следует рассмотреть у поздно |
IIа |
B |
|
поступивших пациентов (12-48 ч от начала симптомов ИМ) |
|||
6 |
|
|
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
Аспирин рекомендуется для всех пациентов без противопоказаний при начальной |
|
|
|
дозе 150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) с последующей поддерживающей |
I |
А |
|
дозой 75-100 мг в день в течение длительного времени. |
|||
|
|
||
Мощные ингибиторы P2Y12 (прасугрел или тикагрелор), или клопидогрел в |
|
|
|
случае их недоступности или наличия противопоказаний, рекомендованы до (или |
I |
А |
|
во время) ЧКВ и рекомендовано поддерживать терапию более 12 месяцев, в |
|||
|
|
||
отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений. |
|
|
|
Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa должны быть рассмотрены |
|
|
|
в экстренных случаях, при наличии доказательств синдрома «no-reflow» или |
IIa |
C |
|
тромботических осложнениях |
|||
|
|
||
Кангрелор может быть рассмотрен у пациентов, которые не получили ингибитор |
IIb |
А |
|
P2Y12 рецепторов |
|||
|
|
||
Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa могут быть рассмотрены у |
|
|
|
пациентов, ранее не получавших ингибиторы P2Y12 и подвергнутые ЧКВ |
IIb |
С |
7 |
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. |
Выбор стратегии ведения пациента с ОКСбпST
в соответствии с первоначальной стратификацией риска
Инвазивная стратегия при ОКСбпST
Очень высокий риск
•Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок
•Рецидивирующие/продолжающи- еся загрудинные боли, рефрак- терные к медикаментозной терапии
•Жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца
•Механические осложнения инфаркта миокарда
•Острая сердечная недостаточность
•Рецидивирующие динамические изменения сегмента ST-Та
Экстренная инвазивная стратегия (< 2 часов)
IC
Высокий риск
•Диагноз ОКСбпST, установленный на основании определения кардиальных тропонинов
•Динамические изменения сегмента
ST-Т (симптоматические или бессимптомные)
•Оценка риска по шкале GRACE > 140 баллов
Ранняя инвазивная стратегия (<24 часов)
IA
Промежуточный риск
•Сахарный диабет или почечная недостаточность
•ФВЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность
•Ранняя постинфарктная стенокардия или предшествующие ЧКВ/ КШ
•Оценка риска по шкале GRACE > 109 и <140 баллов или рецидивирующие симптомы /ишемия при неинвазивном тестировании
Инвазивная стратегия (< 72 часов)
IA
КШ- коронарное шунтирование, GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; ФВ ЛЖ – фракция выбора левого желудочка, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство a- Особенно скачкообразный подъем сегмента ST. b – расситанная СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2
8 Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Оценка инвазивной тактики ведения у пациентов с ОКСбпST
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
доказательности |
|||
|
|
||
Экстренная коронарная ангиография (<2 ч) рекомендуется пациентам с |
I |
C |
|
очень высоким ишемическим риском |
|||
Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч) рекомендуется пациентам, которые |
I |
А |
|
имеют по меньшей мере, один критерий высокого риска |
|||
Инвазивная стратегия (<72 ч после первой презентации) показана |
|
|
|
пациентам с наличием по крайней мере одного критерия промежуточного |
I |
А |
|
риска или наличием повторяющихся симптомов |
|||
|
|
||
Рекомендуется основывать стратегию реваскуляризации (немедленное* |
|
|
|
ЧКВ инфаркт-связанной артерии / многососудистое ЧКВ / КШ) на |
|
|
|
клиническом состоянии, наличии сопутствующих заболеваний, тяжести |
I |
B |
|
заболевания [т.е., распространенность поражения, ангиографические |
|||
характеристики поражения, (оцениваемые, например, по шкале |
|
|
|
SYNTAX)], в соответствии с принципами для стабильной ИБС** |
|
|
|
При кардиогенном шоке рутинная реваскуляризация не инфаркт- |
|
|
|
связанной артерии во время первичного ЧКВ не рекомендуется |
III |
B |
|
* сразу после диагностической катетеризации |
9 |
**может применяться для стабилизированных пациентов с ОКСбпST |
|
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ
Раннее назначение и антитромбоцитарная терапия |
Класс |
Уровень |
||
Аспирин рекомендуется для всех пациентов без противопоказаний при начальной дозе |
|
|
||
150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) с последующей поддерживающей дозой 75- |
I |
А |
||
100 мг в день в течение длительного времени. |
|
|
||
Ингибитор P2Y12 в дополнение к аспирину рекомендовано продолжать более |
I |
A |
||
12 месяцев, в отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений |
||||
|
|
|||
Варианты следующие: |
|
|
||
• Прасугрел рекомендован у пациентов, которые ранее не получали ингибитор P2Y12 |
I |
B |
||
|
рецепторов и запланированным проведением ЧКВ (нагрузочная доза 60 мг, далее 10 мг |
|
|
|
|
в сутки) |
|
|
|
• |
Тикагрелор рекомендован независимо от предшествующего приема ингибиторов |
I |
B |
|
|
P2Y12 рецепторов (нагрузочная доза 180 мг, далее 90 мг 2 раза в день) |
|||
|
|
|
||
• |
Клопидогрел (600 мг нагрузочная дозы, далее 75 мг в сутки) только в случаях, когда |
I |
B |
|
|
прасугрел или тикагрелор недоступны или противопоказаны |
|||
Антагонисты гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa следует рассмотреть в |
|
|
||
экстренных случаях, при наличии доказательств синдрома «no-reflow» или |
IIа |
C |
||
тромботических осложнениях. |
|
|
||
У пациентов с ОКСбпST, подвергнутых инвазивному вмешательству, для раннего |
|
|
||
назначения рекомендован тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, далее 90 мг 2 р/день) |
IIа |
C |
||
или клопидогрел (600 мг – нагрузочная доза, 75 мг/сутки – поддерживающая доза), если |
||||
|
|
|||
тикагрелор не доступен, и его назначение следует рассмотреть как можно скорее после |
|
|
||
установления диагноза |
|
|
||
Назначение прасугрела пациентам с неизвестной коронарной анатомией не |
III |
B |
||
рекомендуется |
||||
|
|
10
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Рекомендации по пост-процедурной и поддерживающей терапии
у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
У пациентов с ОКС, которым была проведена имплантация коронарного стента, |
|
|
|
рекомендуется ДАТ ингибитором P2Y12 и аспирином в течение 12 месяцев при отсутствии |
I |
А |
|
противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения (например, PRECISE-DAPT > 25) |
|
|
|
У пациентов с ОКС и имплантацией стента, которые имеют высокий риск кровотечения |
IIa |
B |
|
(например, PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть прекращение терапии ингибитора |
|||
P2Y12 через 6 месяцев |
|
|
|
У пациентов с ОКС с имплантированным биодеградируемым стентом (БДС), следует |
|
|
|
рассмотреть назначение ДАТ как минимум в течение 12 месяцев и до предполагаемого |
IIa |
C |
|
полного всасывания БДС, основываясь также на индивидуальной оценке геморрагического |
|||
и ишемического риска |
|
|
|
Де-эскалационный подход при лечении ингибиторами P2Y12 рецепторов (например, |
|
|
|
переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел), основанный на тестировании |
IIb |
В |
|
функции тромбоцитов, может быть рассмотрен как альтернативная стратегия ДАТ, |
|||
особенно у пациентов с ОКС, которым не показана более мощная антиагрегантная терапия |
|
|
|
на протяжении 12 месяцев |
|
|
|
У пациентов с ОКС, которые переносят ДАТ без развития кровотечений, может быть |
IIb |
A |
|
рассмотрено продление ДАТ более 12 месяцев |
|||
|
|
||
У пациентов с ИМ и высоким ишемическим риском*, которые переносили ДАТ без |
|
|
|
геморрагических осложнений, назначение тикагрелора в дозе 60 мг 2 р/день более 12 |
IIb |
B |
|
месяцев в сочетании с аспирином, более предпочтительно по сравнению с назначением |
|||
клопидогрела или прасугрела |
|
|
|
У пациентов с ОКС без предшествующего инсульта / ТИА и при высоком ишемическом |
|
|
|
риске и при низком геморрагическом риске, получающих аспирин и клопидогрел, можно |
IIb |
B |
|
рассмотреть назначение низких доза ривароксабана (2,5 мг 2 р/день сроком приблизительно |
|
||
на 1 год) после прекращения парентерального введения антикоагулянтов |
|
|
*Определялось как возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий
медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного
11
клиренса креатинина <60 мл/мин
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.