ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ ХЛОРИДА НАТРИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
Предполагаемые механизмы действия
Возмещение внутрисосудистого объема
Усиление сократительной активности миокарда
Уменьшение тканевого отека
Улучшение капиллярной перфузии
Иммуномодуляция – противовоспалительный
эффект
Дополнительная терапия при
тяжелом сепсисе (2)
Седация, аналгезия и мышечные релаксанты:
Протокол седации применяется если проводится ИВЛ (1В)
Болюсное введение и титрование в период диагностических процедур и манипуляций (1В)
Мышечные релаксанты – при необходимости (1В)
Контроль уровня глюкозы
Введение инсулина и контроль гликемии при тяжелом сепсисе должно быть обязательным (1В)
Уровень не выше 8,3 ммоль/л (2С)
Контроль уровня через 1-2 – далее через 4 часа (1С)
Адекватная гемодинамическая поддержка заключается в поддержании
С е р д е ч н ы й и н д е к с 3 , 5 л / м и н / м " S v O 2 > 7 0 %
Д о п а м и н и л и н о р а д р е н а л и н
С е р д е ч н ы й и н д е к с < |
3 , 5 л / м и н / м " |
S v o 2 < 7 0 |
% |
|
|
|
Д |
о б у т а м и н |
( е с л и С А Д |
7 0 |
м м р т . с т . , в к о м б и н а ц и и |
с н о р а д р е н а л и н о м и л и д о п а м и н о м )
инфузии катехоламинов (в том числе добутамин до 20мкг\кг\мин)
ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
ДОПАМИН 5-20 мкг/кг * мин
ДОПАМИН 2-5 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,5-1,0 мкг/кг * мин
ДОПАМИН 2-20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,15 мкг/кг * мин ДОБУТАМИН 2,0-7,5 мкг/кг * мин
СИ ДОЛЖЕН ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА УРОВНЕ НЕ МЕНЕЕ 4,0 л/мин * м2
Гемодинамическая поддержка (2)
Инотропные препараты:
Добутамин – при «дисфункции миокарда» и низком
сердечном выбросе (1С)
Стероиды
Гидрокортизон при септическом шоке, если сохраняется
гипотензия на фоне адекватной инфузионной терапии (2С)
Гидрокортизон предпочтительнее дексаметазона (2В)
Терапия стероидами отменяется паралелльно вазопрессорам (2Д)
Доза гидрокортизона = 300 мг/сут (1А)
Гемодинамическая поддержка (3)
Рекомбинантный активированный протеин С:
Применяется только у пациентов с сепсис-индуцированной органной дисфункцией и высоким риском смерти (обычно при оценке по APACHEII≥25 баллов) (2В)
При тяжелом сепсисе и низком риске смерти – не применять (1А)
Какой режим??
|
|
C |
|
|
|
|
V |
P |
|
|
|
|
A |
|
V |
||
M |
|
||||
|
P |
|
|||
I |
|
|
A |
||
S |
|
|
|
||
|
|
|
P |
|
|
Auto Mode
|
|
|
S |
|
|
|
|
|
A |
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
O |
|
|
||
P |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
N |
|
|||
|
R |
|
|
|
|
|
||
|
V |
|
|
|
|
|
T |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
V |
|
|
R |
|
|
|
|
|
||
|
P |
|
|
|
|
|
M |
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
ASV |
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
Auto Flow |
|
|
|
S |
|
|
|
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
P |
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
T |
|
|
|
|
|
|
A |
|
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
S |
|
|
|
VS |
|
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
M |
|
|
|
|
|
|
|
M |
|
|
|
|
S |
|
V |
|
|
V |
|
|
|
|
|
L |
||
P |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
P |
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
V |
|
PCV |
|
||
|
|
|
|
|||
Новые ориентиры:
Избегать перерастяжения легких
Избегать недостаточного ДО
Держать альвеолы открытыми
Снижать FiO2
По: Branson R. Toronto Critical Care Symposium, 2002
Респираторная поддержка
Теория – «Малые» Vt – снижение летальности 861 ПАЦИЕНТ
|
Основная |
Контрольная |
|
|
|
ДО, |
6.2±0.8 |
11.8±0.8 |
мл/кг |
|
|
Pплато, см |
25±6 |
33.8±8 |
H2O |
|
p<0.001 |
Летальность |
31% |
39,8% |
|
|
р=0.007 |
ARDSNetwork. N Engl J Med 2000, 342: 1301– 1
Респираторная поддержка
Практика
Проведенный мета-анализ
не выявил статистически значимого положительного влияния малых ДО на 28- дневную выживаемость больных с ОРДС
Снижение летальности при уменьшении давления плато менее 30 см вод.ст.
Moran J. L. et al. Intensive Care Medicine, Vol 31, 2: pp. 227 - 235