Фенотипы спкя (Norman r.//Lancet, 2007 по критериям Rotterdam)

	Тяжелый СПКЯ	Гиперандрогенизм и ановуляция	СПКЯ с овуляцией	Средний СПКЯ
периоды	нерегулярные	Нерегулярные	нормальный	нерегулярные
УЗИ яичников	поликистоз	Норма	поликистоз	поликистоз
Уровень андрогенов	высокий	Высокий	высокий	Умеренно повышен
инсулин	повышен	Повышен	повышен	норма
Риск	Потенциальный долговременный		неизвестно	неизвестно
частота	61%	7%	16%	16%

Лечение СПКЯ. Европейское общество эмбриологии и репродукции человека (ESHRE) и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) приняли международный консенсус по лечению СПКЯ.

Первоочередная рекомендация для женщин с СПКЯ и ожирением, которые стремятся забеременеть - снижение веса. Гипокалорийная диета (дефицит 500 кКал/сут от фактической) с редуцированной гликемической нагрузкой или любая диета с редуцированным калоражем, в результате применения которой пациентка сможет достичь и поддержать потерю веса 5% от фактической. Повышение физической активности также рекомендовано женщинам с избыточным весом и ожирением с СПКЯ, с учетом возможных ортопедических или связанных с сердечно-сосудистой системой ограничений. Модификация образа жизни должна предшествовать терапии, направленной на индукцию овуляции. Кломифен цитрат остается препаратом первого выбора для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ и ановуляцией. Эффект кломифена основан на блокировании механизма обратной связи, что приводит к повышению секреции ФСГ, однако до конца не изучен. Основные факторы, определяющие эффективность терапии кломифеном – ожирение, гиперандрогенемия и возраст, обьем яичников и менструальная функция – дополнительные факторы. Специфических критериев исключения для назначения терапии кломифеном у женщин с ановуляторным вариантом СПКЯ, имеющих нормальный базальный уровень ФСГ и эстрадиола, нет, однако при выборе пациенток необходимо учитывать величину ИМТ, возраст и другие факторы. Если предполагается низкая эффективность терапии кломифеном с учетом всех этих факторов, рассматриваются другие методы - экзогенный гонадотропин или ЭКО. Стартовая доза кломифена, как правило, составляет 50 мг/день (в течение 5 дней, 2-5 день цикла спонтанного или прогестин-индуцированного кровотечения). Максимальная рекомендованная доза составляет 150 мг/день, поскольку отсутствуют данные о безопасности применения более высоких доз и что соответствует рекомендации FDA о 750 мг/курс лечения. Несмотря на то, что крупные исследования не подтверждают обязательную необходимость проведения УЗ-наблюдения стимуляции, на практике во многих центрах мониторируется овариальный ответ в первом цикле для последующей коррекции дозы. При отсутствии мониторинга в течение цикла, сонография проводится перед лечением с оценкой морфологии яичников и эндометрия и последующим определением уровня прогестерона (обычно 1 или 2 пробы предположительно в лютеиновой фазе). Не подтверждаются данные о том, что применение человеческого хорионического гонадотропина в середине цикла повышает вероятность оплодотворения. Лечение кломифеном обычно ограничивается 6 (овуляторными) циклами. Суммарный уровень рожденных живыми детей варьирует между 50-60% за период 6 циклов терапии.

Дополнительное назначение метформина к кломифену как терапии первого выбора для стимуляции овуляции не показано, поскольку метформин не увеличивает уровень рождаемости выше, чем при применении только кломифена у женщин с СПКЯ на фоне нормального или избыточного веса. Применение кломифена ассоциировано с более высокой частотой овуляции, оплодотворения, беременности и рождения живого ребенка по сравнению с метформином, в то время как комбинация двух препаратов не дает достоверных преимуществ. Таким образом, инсулинсенситайзеры не рекомендованы как препараты первого выбора для индукции овуляции у женщин с СПКЯ. Нет подтвержденных данных о преимуществах применения тиазолидиндионов по сравнению с метформином.

В настоящее время использование метформина при СПКЯ ограничено пациентками с НТГ.

Целью индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ является восстановление фертильности и достижения единственного рождения живого ребенка. Метод индукции овуляции с использованием гонадотропинов основан на физиологической концепции, что инициация и поддержание роста фолликула может быть достигнута транзитным повышением ФСГ до уровня, достаточного для выработки ограниченного количества развивающихся фолликулов. Стандартное предписание применения гонадотропина при ановуляции содержит высокие стартовые дозы 150 IU в день. У женщин с СПКЯ, с формированием множественных фолликулов, применение «обычного протокола» ассоциировано с повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников. Для снижения частоты случаев гиперстимуляции яичников был разработан низко-дозовый протокол (37.5-75 IU/day), который по существу заменил стандартный. Используются два различных режима дозирования гонадотропина. Повышающий режим: основан на принципе поэтапного повышения ФСГ до уровня, способствующего росту фолликула. Если через неделю после старта введения гонадотропина с помощью УЗИ не зарегистрирован рост фолликула, дозу рекомендовано увеличить. Если рост фолликула зафиксирован, проводится поддерживающая терапия той же дозой гонадотропина до получения доминирующего фолликула. С учетом снижения риска овариальной гиперстимуляции, введение начальной дозы продолжается от 7 до 14 дня, затем недельная доза снижается до 50%, превращаясь в «хронический низко-дозовый режим» терапии. Понижающий режим: максимальная концентрация ФСГ достигается нагрузочной дозой с постепенным снижением по мере роста фолликула под контролем УЗИ. Оба режима одинаково эффективны, однако применение понижающего режима требует больше опыта, чем хронический низко-дозовый режим. Продолжительность стимуляции гонадотропином не должна превышать 6 циклов.