6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

-группа низкого риска (солитарная опухоль Т1, менее 2 см, NOMO без признаков экстратиреоидного распространения) – послеоперационная терапия J 131 не показана;

-группа среднего риска (Т2 NOMO или первично множественный Т1 NOMO) – показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения,

должна ли терапия J 131 применяться у всех пациентов или только у тех, у кого есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях J 131 и преимущественном методе стиму-

ляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

- группа высокого риска (любой Т3 или Т4 или любой Т, N1 или M1, па-

циенты с персистенцией рака ЩЖ, пациенты после паллиативных операций) – те-

рапия J 131 показана всем больным.

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференциро-

ванного рака щитовидной железы должна проводиться по строгим показателям.

Она применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами

J131.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

- у пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная опера-

ция с удалением основного массива опухоли);

-при местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани;

-у пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, го-

ловной мозг).

Альтернативные методы лечения. Алкогольная аблация (введение абсо-

лютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узло-

вых образований ЩЖ, ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. В отдельных случаях эти методы могут рассмат-

риваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба. Введение этанола приводит либо к прямой, либо к непрямой

80

деструкции ткани ЩЖ. Основными изменениями являются клеточная дегидрата-

ция, денатурация белков и коагуляционный некроз. Лечение проводится под ультразвуковым контролем. Обязательным условием является отсутствие данных за злокачественность по результатам цитологического исследования узла, а также наличие у него замкнутой и интактной капсулы.

Противопоказания к лечению этанолом следующие:

-токсическая аденома более 3 см в диаметре;

-эутиреоидный и токсический многоузловой зоб;

-узлы, локализованные по задней поверхности ЩЖ;

-диффузный зоб;

Чрезкожная инъекция этанола в лечении заболеваний ЩЖ имеет строгие пока-

зания:

-киста ЩЖ;

-функциональная автономия ЩЖ при мелких (< 3 см) узлах.

81

Глава VIII

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ УЗЛОВЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургическая операция является достаточно распространенным мето-

дом лечения узловых заболеваний ЩЖ в нашей стране. Проблема хирургиче-

ского лечения рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному ле-

чению, выбор объема вмешательства, профилактика рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.

Показания к оперативному лечениюузловыхзаболеванийЩЖ

опухоли ЩЖ;

подозрение на рак ЩЖ (неопределенный цитологический диаг-

ноз);

неэффективность консервативной терапиитиреотоксикоза;

компрессионный синдром;

наличие декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ

(токсический зоб) или высокий риск ее декомпенсации;

косметический дефект.

При выборе метода оперативного лечения многие хирурги придерживают-

ся принципа онкологической настороженности и профилактики рецидивов забо-

левания. Существенной особенностью многоузлового зоба является высокий про-

цент рецидивов, возникающих после оперативного лечения. Причины рецидивов связывают с уже имеющимися перинодулярными изменениями или происходя-

щими в тиреоидном остатке под воздействием йододефицита и гормональной не-

достаточности. Зобные изменения и микронодулярность ткани ЩЖ обнаруживается при гистологическом исследовании в 50 - 93,5%. При многоузловом зобе нормальная тиреоидная ткань в ЩЖ отсутствует. Поэтому при выполнении щадящих или эконом-

ныхрезекцийЩЖубольныхмногоузловымзобомрецидивявляетсянеизбежным.

82

Исходя из онкологических принципов и учитывая трудности ранней диагности-

ки рака на фоне многоузлового зоба, многие хирурги придерживаются более активной хирургической тактики у больных многоузловыми образованиями ЩЖ, чем при соли-

тарныхузлах.

Вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства при узловых обра-

зованиях ЩЖ остается дискуссионным. При опухоляхЩЖ выбор метода оперативного лечения обоснован онкологическими требованиями и предусматривает выполнение ти-

реоидэктомиислимфодиссекцией(попоказаниям).

Принеопухолевыхзаболеваниях,исходяизсоображений онконастороженностии профилактики рецидива, целесообразны операции значительного объема (тиреоидэк-

томия и предельно-субтотальная резекция ЩЖ) при многоузловом поражении и гемитиреоидэктомии – при солитарных узлах. Однако закономерным исходом операций значительного объема является гипотиреоз. Однако некоторых хирур-

гов настораживает не только частое возникновение последнего, но и большее чис-

ло осложнений, чем после экономных операций на ЩЖ. Сторонники экономных

«щадящих» операций на ЩЖ аргументируют тем, что сохраненная тиреоидная ткань продолжает обеспечивать организм эндогенными гормонами и позволяет из-

бежать гипотиреоза. Кроме того, частота послеоперационных осложнений после экономных операций меньше.

В настоящее время применяются следующие виды оперативных вмеша-

тельств при узловых образованиях ЩЖ.

При многоузловом поражениидвух долей ЩЖ:

тиреоидэктомия – полное удаление ЩЖ;

предельно-субтотальная резекция ЩЖ - удаление ЩЖ с оставлением ти-

реоидной ткани в зажимах не более 1мл;

гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией противоположной доли -

полное удаление одной доли с оставлением тиреоидной ткани не более 1,5

мл с противоположной стороны;

83

субтотальная резекция ЩЖ с удалением перешейка - удаление ЩЖ и пере-

шейка с сохранением не более 1-1,5 мл тиреоидной ткани с обеих сторон;

субтотальная резекция долей ЩЖ - удаление долей ЩЖ с сохранением 3-4

мл тиреоидной ткани.

При поражении одной доли ЩЖ и перешейка:

гемитиреоидэктомия с удалением перешейка - полное удаление одной доли ЩЖ с перешейком;

субтотальная резекция одной доли ЩЖ и перешейка - удаление одной доли ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1 мл тиреоидной ткани и проти-

воположной доли;

удаление перешейка – удаление перешейка с сохранением обеих долей ЩЖ.

Методика выполнения операций на ЩЖ включает следующие этапы.

Положение больного на операционном столе

При операциях на щитовидной железе больного укладывают на операцион-

ном столе горизонтально, на спину, с подложенным под плечи валиком и с запро-

кинутой головой.

Обезболивание

Интубационный наркоз при операциях на щитовидной железе в настоящее время является общепринятым.

Доступ к ЩЖ

Наиболее широко применяется воротникообразный разрез по Kocher, кото-

рый обеспечивает оптимальный доступ и хороший косметический эффект (рис. 26). Этот разрез проводится дугообразно между двумя грудино-ключично-

сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью.

84

чения более широкого доступа и полноценной ревизии выполняют пересечение предтиреоидных мышц. Пересекают третью шейную фасцию продольно по сред-

ней линии шеи и при помощи двух анатомических пинцетов отслаивают грудино-

подъязычные и грудино-щитовидные мышцы (рис.27.). Их высоко рассекают ме-

жду двумя зажимами Кохера (рис. 28). Для этого сначала рассекают между двумя лигатурами расположенные под фасцией, идущие сверху вниз вены передней по-

верхности шеи. Можно пересечь предтиреоидные мышцы без предварительной перевязки поверхностных вен, но после пересечения предтиреоидные мышцы должны быть прошиты ниже зажима и перевязаны.

Рис. 28. Рассечение предтиреоидных мышц в поперечном направлении.

В результате этого создается широкий доступ к ЩЖ, позволяющий выпол-

нить достаточную ревизию и необходимый объем оперативного вмешательства.

Мобилизация ЩЖ

После выделения ЩЖ ориентируются относительно ее размеров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем,

определяя ее консистенцию. При этом соблюдается осторожность, чтобы не по-

вредить расположенные в рыхлой клетчатке вены. После такого исследования принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства на ЩЖ производят экстра и субфасциально.

При неопухолевых заболеваниях ЩЖ чаще используют субфасциальную методи-

86

ку, при этом мобилизацию ЩЖ проводят с передне-медиальной поверхности ЩЖ.

Вопрос о том, какую из обеих пораженных долей оперировать в первую очередь зависит от разных причин. Если необходимо проведение экспресс цито-

логической или гистологической диагностики первой удаляют долю с предпола-

гаемым злокачественным заболеванием ЩЖ, а затем после получения результата определяются с объемом операции на второй доле.

При доброкачественном многоузловом поражении обеих долей, сначала можно удалить долю меньшего размера, тогда операционное поле становится бо-

лее просторным и удаление доли большего размера упрощается.

Мобилизацию ЩЖ начинают с пирамидального отростка и освобождения передней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей, а затем нижнего полюса ЩЖ. При этом перевязывают нижнюю щитовидную артерию и освобож-

дают нижний полюс ЩЖ (рис. 29).

Рис. 29. Перевязка нижней щитовидной артерии.

В этой зоне следует накладывать зажимы аккуратно, чтобы не повредить возвратный нерв, расположенный глубже в трахеопищеводной железе.

При мобилизации нижнего полюса ЩЖ важно визуально проследить ход возвратного нерва. Затем обнажается трахея ниже перешейка ЩЖ. Между пере-

87

шейком и трахеей образуется тоннель при помощи ножниц и зажима Бильрота.

ЩЖ пережимается зажимами и пересекается по средней линии, после чего обна-

жается передняя поверхность всей шейной части трахеи. Затем мобилизация ЩЖ осуществляется путем рассечения связок между трахеей и внутренней тиреоидной капсулой. В дальнейшем осуществляется попеременная мобилизация доли с внут-

ренней, нижней и наружной сторон. При этом пересекается и перевязывается бо-

ковая вена Кохера, проходящая в капсуле по боковой поверхности ЩЖ, что об-

легчает дальнейшую мобилизацию ЩЖ (рис. 30).

Рис. 30. Перевязка боковой вены Кохера.

Затем приступают к выделению верхнего полюса ЩЖ и перевязке верхней щито-

видной артерии (рис. 31).

Рис. 31. Выделение и перевязка верхней щитовидной артерии.

88