6 курс / Эндокринология / Десинхронозы_гипофизарно_тиреоидной_и_гипофизарно_надпочечниковой

Для изучения хронобиологических ритмов секреции гормонов ТТГ, Т3,

Т4 и кортизола на разных этапах заболевания БА, больные были разделены на три группы в зависимости от тяжести патологического процесса.

В первую группу включено 11 больных с легким течением БА, из них 8

женщины, 3 – мужчины. Все пациенты отмечали кашель: сухой – 54,5 %, с

мокротой – 45,5%. У 72,7% больных мокрота была слизистого характера, а у

27,3% – слизисто-гнойного. Жалобы на одышку при значительной нагрузке были у 86,8% больных, при небольшой физической нагрузке у 13,2%

больных. Одышку в покое не отметил ни один пациент первой группы. В 90,9

% случаев больных беспокоили приступы удушья до 1-2 раз в неделю, у 1пациента – 1 раз в месяц, которые купировались приемом ингаляционных симпатомиметиков. При общем осмотре кожа имела физиологическую окраску, акроцианоз выявлен не был. Грудная клетка цилиндрической формы

увсех пациентов. При перкуссии у 8 пациентов определялся легочный звук,

у3 – с коробочным оттенком. У подавляющего числа больных аускультативно выслушивалось жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами (90,9%), у 1 больного – влажные. Границы сердца и артериальное давление были в пределах нормы у всех пациентов. Периферических отеков не зарегистрировано.

Оценка вентиляционной функции легких выявила умеренные нарушения по обструктивному типу у 9,1% пациентов, у 90,9% – показатели вентиляции были в пределах нормы (Табл. 8). Дыхательная недостаточность

0 степени наблюдалась у большинства больных и составила 81,8%, у 2

пациентов (18,2%) отмечена дыхательная недостаточность I степени. При рентгенологическом исследовании у 2 больных зарегистрирована повышенная пневматизация легких, у 1 пациента – гипоплазия легких, у

остальных (72,7%) изменений со стороны легких и сердца не было (Табл. 9).

При анализе ЭКГ в 35,5% случаях наблюдалась повышенная нагрузка на правый желудочек, в 27,3% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса,

в 45,5% - обменные нарушения (Табл. 10).

42

Таблица 8

Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой

Таблица 10

Анализ ЭКГ-исследования у больных БА

43

Вторую группу составили 17 женщин и 4 мужчин. Преобладающее число пациентов жаловались на кашель (95,2 %). У 71,4 % больных мокрота имела слизистый характер, у 23,8% – слизисто-гнойный и лишь у 1 больного

(4,8 %) – гнойный. Одышка возникала в большинстве случаев при незначительной физической нагрузке. Приступы удушья беспокоили от 3 раз в неделю (57,1%) до 2-3 раз в сутки (42,9%) . Купировались, как правило,

приемом ингаляционных адреномиметиков, внутривенным введением эуфиллина. При физикальном обследовании акроцианоз наблюдался у 5 (23,8%) пациентов. Перкуторно у подавляющего числа больных регистрировался коробочный звук (71,4 %), у 6 больных выявлен легочный звук. Аускультативно у большинства пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы выслушивалось жесткое везикулярное дыхание с сухими свистящими хрипами (76,2%), у 5 больных они сочетались с влажными (23,8%). Для оценки степени легочно-сердечной недостаточности всем больным проведено ЭКГ исследование. У 2 пациентов (9,5%) в IV – V

межреберьях у левого края грудины пальпировался толчок правого желудочка, у 4 больных (19,0%) отмечено смещение границ относительной тупости сердца вправо. Приглушенность сердечных тонов выявлена в 23,8 %

случаев. Аускультативно у 2 больных зарегистрирован акцент второго тона над легочной артерией. Показатели артериального давления у подавляющего большинства пациентов (80,9%) были в пределах нормы. Таким образом,

симптомы хронического легочного сердца зарегистрированы у 2 больных.

У большинства пациентов второй группы выявлены нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу (76,2 %), у 23,8%

больных нарушения вентиляции носили смешанный характер (Табл. 8).

Дыхательная недостаточность I степени наблюдалась у 9 пациентов (42,9%), II степени – у 12 больных (57,1%). Рентгенологический контроль выявил у

11 пациентов признаки эмфиземы, у 42,9% она сочеталась с диффузным пневмосклерозом (Табл. 9). По данным ЭКГ признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца выявлены у 5 больных (23,8%), неполная блокада

44

правой ножки пучка Гиса у – 3 (14,3%), обменные нарушения у 8 пациентов

(38,1%). ( Табл. 10).

Третья группа представлена 74 пациентами с тяжелым течением бронхиальной астмы, женщин – 50, мужчин – 24. Все больные предъявляли жалобы на кашель с мокротой, которая в большинстве случаев носила слизисто-гнойный характер (51,4%). Гнойной и слизистой мокрота была у

8,1% и 40,5% пациентов соответственно. У большинства больных одышка возникала при незначительной физической нагрузке (75,7%), а у 15 (20,3%) –

в покое. Приступы удушья у больных тяжелого течения БА были не только продолжительней, чем у пациентов 1 и 2 групп, но и значительно чаще,

достигая 10 – 12 раз в сутки. Ночные приступы удушья (до 3 – 4 раз за ночь)

беспокоили 31,1% пациентов. Для купирования удушья применялись, как правило, ингаляционные глюкокортикоиды, внутривенно вводились бронхолитики и преднизолон. При осмотре акроцианоз выявлен у 39

пациентов (52,7 %), цианоз диффузного характера у 7 (9,5%), у 28 больных

(37,8%) кожа имела физиологическую окраску. У значительного числа обследованных грудная клетка имела эмфизематозную форму (55,4%).

Перкуторный звук был коробочным у всех пациентов. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом у 40 больных (54,1%), ослабленное

– у 34 (45,9%). У всех больных 3 группы выслушивались сухие хрипы по всем легочным полям, у 28 из них они сочетались с влажными в нижних отделах легких (37,8%). Границы сердца были в пределах нормы у 8

пациентов. Симптомы хронического легочного сердца зарегистрированы у 50

больных (67,6%), перкуторно выявлено смещение границ относительной тупости сердца влево у 15 человек, вправо – у 52 больных. При аускультации сердца у подавляющего числа пациентов тоны сердца были приглушены

(78,45 %), акцент второго тона над легочной артерией выслушивался у 40,5%

больных. Повышение артериального давление отмечено у большинства пациентов, периферические отеки – у 10 человек (13,5%).

Фибробронхоскопия выполнена 57 больным (53,8%) (Табл. 11).

45

Таблица 11

Фибробронхоскопическая картина у больных бронхиальной астмой

Оценка вентиляционной функции легких выявила резкие ее нарушения у всех пациентов 3 группы (Табл. 8). Обструктивный тип нарушения у 51,4%

больных, смешанный у 48,6% . Дыхательная недостаточность второй степени зарегистрирована у 61 больного (82,4%), третьей степени – у 3 (4,1%) .

Рентгенологическая картина эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза выявлена у 57 человек (77,0%), повышенная пневматизация у – 8 пациентов

(10,8%), гипоплазия легких отмечена в 5 случаях (6,8%) (Табл. 9). При ЭКГ исследовании нарушение ритма в виде экстрасистолий зарегистрировано у 5

пациентов (6,8%), признаки гипертрофии – у 37 (50,0%) и повышенной нагрузки на правые отделы сердца – у 29 пациентов (39,2%), блокада правой ножки пучка Гиса у 31 (41,9%) больного (Табл. 10).

У 30 больных было исследовано парциальное давление кислорода в крови. Гипоксемия первой степени выявлена у 32 % пациентов, второй

46

степени – у 49 %. Нормальные показатели парциального давления кислорода крови имели место у 19 % обследованных. Данные показатели находились в прямой зависимости от степени тяжести пациентов. С наибольшей частотой гипоксемия регистрировалась у пациентов со стероидозависимой бронхиальной астмой.

При определении интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов использовались критерии Lemoine (1971) в модификации Г.И.

Лукомского и М.Г. Орлова (1973) [90, 91]. При эндоскопическом исследовании у 6 больных (10,5%) выявлена картина нормального бронхиального дерева. У большинства пациентов обнаружены изменения различной степени выраженности. Интенсивность воспаления, как правило,

нарастала с усугублением тяжести течения заболевания. Изменения бронхиального дерева соответствовали форме бронхиальной астмы, фазе заболевания.

2.2 Хронобиологические ритмы функциональной активности

гипофизарно-тиреоидной системы у здоровых лиц

Тиреоидный гомеостат – это сложная нейроэндокринная система, одна из тех физиологических систем, которые обеспечивают гомеостаз, включает деятельность щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса и предполагает несколько уровней регуляции [24]. Как и другие гомеостатические системы организма, тиреоидный гомеостат организован по иерархическому принципу,

что означает подчиненность каждого нижележащего отдела системы вышележащему: гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа.

Взаимоотношения между отдельными звеньями этой системы осуществляются главным образом по принципу обратной связи. Таким образом, определенному уровню тиреоидных гормонов в крови соответствует совершенно определенная концентрация тиреотропина. Но большой разброс в средних величинах нормального содержания тиреоидных гормонов в различных регионах [89] обусловил необходимость определения

47

нами уровня ТТГ, Т3, Т4, кортизола в контрольной группе здоровых людей

(Табл. 12).

Таблица 12

Нормальные показатели гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и кортизола

Для объективной оценки тиреоидного статуса больных бронхиальной астмой, входящих в различные клинические группы, необходимо сравнение со средними показателями контрольной группы с учетом возрастной принадлежности.

Изучение циркадианных ритмов ТТГ, Т3, Т4, кортизола проводилось на двадцати двух добровольцах, практически здоровых людях. В контрольную группу не были включены крайние типы людей («жаворонки» и «совы»),

поскольку у них выявлены значительные сдвиги в интенсивности жизнедеятельности на утренние или вечерне-ночные часы суток. Было обследовано 12 женщин и 10 мужчин, соответствующих возрастной градации обследуемых больных.

Изучение содержания тиреотропного гормона у здоровых лиц на протяжении суток выявило максимальный уровень ТТГ в ночные часы (23 ч 59 мин), а минимальный в дневное время суток (12, 13 ч), что совпадает с литературными данными [183, 184, 185, 186, 241]. Это объясняется секрецией тиреотропина в виде серии дискретных импульсов, более 50% которых

48

приходится на временной промежуток между 20 ч и 04 ч. Мезор ТТГ

составил 3,197±0,121 мЕд/л (Табл. 13).

Таблица 13

Циркадианная организация тиреоидного гомеостата и кортизола у здоровых лиц

Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%

При анализе хронограмм мужчин и женщин значимой разницы в суточных ритмах не выявлено, что позволяет утверждать об отсутствии существенного влияния пола человека на особенности суточного ритма ТТГ-

активности гипофиза (р >0,05). В настоящем исследовании была изучена суточная динамика концентрации тиреотропного гормона гипофиза в зависимости от возраста (Табл.14).

Таблица 14

Циркадианная организация ТТГ в различных возрастных группах

Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, * – р =0,0007 (критерий Краскелла-Уоллеса)

49

Несмотря на различные возрастные периоды акрофаза регистрировалась в ночные часы (23 ч 54 мин, 0 ч 07 мин). Хотя концентрация ТТГ у всех здоровых лиц находилась в пределах нормы, отмечена тенденция к повышению уровня гормона с увеличением возраста (от 2,483±0,067 в группе

18-29 лет до 3,919±0,012 у 60-летних и старше) (р<0,05). Также выявлено снижение амплитуды суточного ритма с возрастом. Так, если у молодых лиц амплитуда колебалась от 0,323 до 0,987 мЕд/л, то в старшей возрастной группе наибольшее отклонение сигнала от мезора составило 0,213 мЕд/л.

Таким образом, у пожилых людей отмечено повышение уровня гормона в дневное время суток, что, несмотря на сохранность ночной акрофазы секреции ТТГ, приводит к снижению амплитуды ритма.

Суточные кривые концентрации тиреотропного гормона гипофиза изображены на рисунке 3.

Но не следует думать, что акрофаза ритма всех здоровых лиц строго соответствует 23 ч 59 мин. При индивидуальном хроноанализе доверительный интервал акрофазы колебался от 23 ч 49 мин до 2 час 16 мин,

50