3 курс / Фармакология / Способы_доставки_лекарственных_средств_в_офтальмологии_Азнабаев
.pdfСИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационные задачи направлены на освоение профессиональных компетенций (ПК–2)
Задача № 1.
Пациент Л., 23 лет, обратился к офтальмологу поликлиники по месту жительства с жалобами на покраснение обоих глаз, дискомфорт в глазах, светобоязнь, слезотечение. В ходе сбора анамнеза выявлено, что у молодого человека 3 дня назад покраснел правый глаз, через сутки покраснел и левый глаз, далее появились чувство дискомфорта в глазах, светобоязнь, слезотечение.
Объективно:
Vis: OD = 1,0. OS = 1,0.
ВГД: OD = 15 мм рт.ст.; OS =15 мм рт.ст.
При осмотре: OU — резкая гиперемия и отек конъюнктивы, наличие фолликул на конъюнктиве. Оптические среды прозрачные. Глазное дно в норме. Какой Ваш предположительный диагноз? Какой должна быть тактика лечения? Какой метод введения лекарственных средств Вы порекомендуете? Опишите методику.
Задача № 2.
Пациент Р., 35 лет, жалуется на сильные боли в левом глазу, покраснение его и значительное снижение зрения левого глаза. Из анамнеза: две недели назад перенес сильное переохлаждение, после которого была высокая температура тела в течение 3 дней.
Объективно:
Vis: OD = 1,0. OS = 0,3 н.к.
ВГД: OD = 15 мм рт.ст.; OS =15 мм рт.ст.
При осмотре глаз: резкая смешанная инъекция левого глазного яблока, роговица умеренно отечная, в передней камере визуализируется экссудат высотой 2 мм желтого цвета. Радужка отечна, изменена в цвете, зрачок узкий, неправильной формы, почти не реагирует на свет. Пальпаторно определяется выраженная циклитная болезненность.
51
Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? Укажите наиболее оптимальный метод доставки лекарственных веществ. Опишите методику.
Задача № 3.
Пациент С., 74 лет, обратился с жалобами на снижение зрения на левом глазу в течение нескольких месяцев, искажения предметов и букв при чтении этим глазом.
Объективно:
Vis: OD = 1,0. OS = 0,2 н.к.
ВГД: OD = 12 мм рт.ст.; OS =13 мм рт.ст.
При осмотре: передний отрезок глаз не изменен. Роговица прозрачная, зеркальная. При биомикроскопии хрусталика в диффузном освещении определяются помутнения кортикальных слоев по типу «спиц в колесе», симметричные с обеих сторон, в прямом фокальном освещении ядра уплотнены, желтоватого цвета. Глазное дно просматривается свободно. Глазное дно: OD — макула, сетчатка и диск зрительного нерва без патологии. OS — определяется большое количество сливных друз, перераспределение пигмента, макулярный отек. диск зрительного нерва и периферическая сетчатка не изменены.
Какое заболевание можно заподозрить у данного пациента? Какова тактика лечения пациента? Укажите наиболее оптимальный метод доставки лекарственных веществ. Опишите методику.
Задача № 4.
Пациент В., 34 лет, обратился к офтальмологу с жалобами на плохое зрение правого глаза. Из анамнеза: Миопия с юношеского возраста. 1 месяц назад получал лечение у офтальмолога по поводу кератита правого глаза, который возник на фоне нарушения режима ношения мягких контактных линз. На фоне лечения прошли боль, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого глаза, но зрение не улучшилось.
Объективно:
Vis: OD 0,1 с -5,0 = 0,3. OS 0,1 с -5,0 = 1,0.
ВГД: OD = 15 мм рт.ст.; OS =14 мм рт.ст.
52
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
При биомикроскопии: OU передний отдел глазного яблока спокоен. OD на роговице в оптической зоне помутнение роговицы OS — роговица прозрачная. OU — Глубжележащие среды без патологии.
Какое заболевание у данного пациента? Какова тактика лечения пациента? Укажите наиболее оптимальный метод доставки лекарственных веществ. Опишите методику.
Задача № 5.
Пациент Х., 64 лет, страдающий гипертонической болезнью несколько лет, отмечает внезапную потерю зрения с утра текущего дня.
Объективно:
Vis: OD = 0,8 н.к. OS = 0,005 н.к.
ВГД: OD = 16 мм рт.ст.; OS =15 мм рт.ст.
При биомикроскопии: передний отдел глазного яблока спокоен, преломляющие среды прозрачны.
При прямой офтальмоскопии: OD — макула, сетчатка и диск зрительного нерва без патологии. OS — диск зрительного нерва отечный, контуры стушеваны, вены полнокровные, вокруг них различной формы кровоизлияния, артерии сужены.
Каков Ваш диагноз? Какой должна быть тактика лечения? Опишите оптимальный путь доставки лекарственного вещества.
Задача № 6.
К офтальмологу обратилась пациентка К., 22 лет, с жалобами на покраснение и боль нижнего века левого глаза в течение двух дней. Из анамнеза: причиной заболевания считает сильное переохлаждение.
Визометрия: OU — 1,0/1,0.
Объективно: OD — спокоен, веки без изменений, роговица прозрачная, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно в норме. OS — глазная щель сужена, нижнее веко отечно, гиперемировано, участок уплотнения в центре нижнего века величиной 3*4 мм. Конъюнктива нижнего века гиперемирована. Роговица, хрусталик, стекловидное тело прозрачные.
Глазное дно в норме.
53
Какое заболевание у данной пациентки? Какой метод физиотерапии будет эффективен при данном заболевании? Опишите методику.
Задача № 7.
К офтальмологу обратилась пациентка Г., 26 лет, с жалобами на слезотечение, боль, светобоязнь правого глаза. Из анамнеза: при занятии спортом нечаянно поцарапала правый глаз своим ногтем.
Визометрия: OU — 0,7 н.к. /1,0.
Объективно: OD — выраженный блефароспазм, глазная щель сужена, слезотечение, перикорнеальная инъекция, на роговице поверхностная эрозия, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно в норме. OS — спокоен, веки без изменений, роговица прозрачная, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно в норме.
Каков Ваш диагноз? Какой должна быть тактика лечения? Опишите оптимальный путь доставки лекарственных веществ.
Задача № 8.
К офтальмологу обратился пациент С., 28-ти лет, с жалобами на боли и снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: 3 дня назад случайно в правый глаз попала ветка, к врачу не обращался и не лечился.
Объективно: острота зрения правого глаза = 0,09 н.к. Легкий отек и гиперемия век. Перикорнеальная инъекция глазного яблока. Роговица отечная. Парацентрально на роговице располагается язва серповидной формы с подрытым краем. В передней камере гной, заполняющий ее на 1/3. Радужка отечная, рисунок ее стушеван. Зрачок узкий, на свет не реагирует. В проходящем свете красный рефлекс. Глазного дна рассмотреть не удается.
Острота зрения левого глаза = 1,0. OS — спокоен, веки без изменений, роговица прозрачная, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно в норме.
Диагноз? Лечение? Опишите оптимальный путь доставки лекарственных веществ.
54
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
|
|
Эталоны ответов к тестовым заданиям |
|
1 |
— A |
14 |
— Д |
2 |
— Д |
15 |
— A |
3 |
— Д |
16 — В |
|
4 |
— Д |
17 |
— A |
5 |
— Д |
18 |
— A |
6 |
— Д |
19 |
— Д |
7 — В |
20 |
— A |
|
8 |
— Б |
21 |
— Б |
9 — В |
22 |
— Г |
|
10 — A |
23 |
— Б |
|
11 — В |
24 — В |
||
12 — Г |
25 |
— Г |
|
13 — В |
|
|
|
Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1.
Диагноз: OU — Вирусный конъюнктивит.
Тактика лечения: противовирусные средства, антисептики, противовос-
палительные препараты.
Метод введения лекарственных средств: инстилляции глазных капель.
Методика инстилляции глазных капель: пациент должен запрокинуть го-
лову назад, посмотреть вверх. Большим пальцем левой руки оттягиваем нижнее веко от глазного яблока. Закапываем одну каплю препарата, не касаясь век и ресниц, между веком и глазным яблоком в нижний свод латеральнее от центра.
Пациент смотрит вверх до тех пор, пока капля препарата не распределится в конъюнктивальной полости. Медленно отпускаем нижнее веко и просим паци-
ента закрыть глаза. Указательным пальцем прижимаем область внутреннего уг-
ла глазной щели на 2–3 мин.
55
Задача № 2.
Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. Наиболее опти-
мальный метод доставки лекарственного препарата — парабульбарная инъек-
ция, которая выполняется путём неглубокого вкола инъекционной иглы через кожу нижнего века, в основном, в нижне-височном квадранте и проведении иг-
лы параллельно или под минимальным углом относительно нижней поверхно-
сти глазницы по направлению к месту расположения большого крыла клино-
видной кости.
Методика проведения парабульбарной инъекции №1. При выполнении данной манипуляции пациент должен смотреть вверх к носу. После обработки кожи века в области наружного угла глазной щели 70% этиловым спиртом,
пальпируется нижне-наружный край орбиты и вводится игла параллельно ниж-
ней стенки орбиты на глубину 1–2 см. При этом срез иглы необходимо напра-
вить к глазному яблоку. Допустимый объем вводимого препарата 1,0–2,0 мл.
Методика проведения парабульбарной инъекции №2. Перед проведением процедуры производится обезболивание при помощи троекратного закапыва-
ния в глаз растворов анестетика (0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина).
Инъекцию можно проводить через 3–5 мин после начала действия анестезии.
Пациент должен смотреть вверх и кнутри. Оттягивается нижнее веко от глазно-
го яблока и производится прокол конъюнктивы, иглу необходимо вводить под углом 25° и продвигают на 2–3 мм. При этом срез иглы необходимо направить к глазному яблоку. Допустимый объем вводимого препарата 0,5–1,0 мл.
Задача № 3.
Пациент страдает возрастной макулярной дегенерацией левого глаза.
Основным методом лечения этого заболевания является интравитреаль-
ное введение луцентиса в пораженный глаз. Интравитреальные инъекции — хирургическая манипуляция при которой происходит нарушение целостности фиброзной оболочки глазного яблока инъекционной иглой. По факту данная манипуляция является хирургическим вмешательством. Необходимые условия
до, во время и после данного вмешательства: должна выполняться подготов-
56
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
ленным врачом-офтальмологом; должна выполняться в условиях строгой асеп-
тики; нельзя проводить манипуляцию на обоих глазах в один день. Данную инъекцию выполняют под местной эпибульбарной анестезией (Ксилокаин,
Маркаин, Инокаин) путем 3–4 кратного закапывания с интервалом 1 мин.
Необходимо обработать операционное поле по стандартной методике с после-
дующей санацией конъюнктивальной полости (закапывание 5% повидон-йода в конъюнктивальный мешок с экспозицией 3 минуты и последующим промыва-
нием 0,9% физиологическим раствором). Для более удобного и безопасного проведения данной инъекции необходимо использовать векорасширитель.
Склеропункцию выполняют в одном из «косых» меридианов: 1.30, 4.30, 7.30
или 10.30 в 4 мм от лимба, при афакии или артифакии — в 3 мм от лимба. Для исключения повреждения цилиарных артерий и развития геморрагических осложнений необходимо избегать доступ через прямые меридианы. Во время манипуляции пациент должен смотреть в направлении, противоположном ме-
ридиану предполагаемого прокола фиброзной оболочки. Для иммобилизации и профилактики осложнений глазное яблоко фиксируются с помощью пинцета за эписклеру. Склеропункцию возможно выполнить в двух вариантах: прямой и с формированием тоннельной склеростомы. При первом варианте прокол склеры производится иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного тела, ориенти-
рованной перпендикулярно склере, выполняется впрыскивание препарата и по-
следующее извлечение иглы. Эта техника наиболее проста в исполнении и не требует использования операционного микроскопа. Однако при использовании данного варианта происходит рефлюкс препарата и выпадение стекловидного тела через склеральный прокол под конъюнктиву. При втором варианте для формирования тоннельной склеростомы офтальмохирург осуществляет прокол конъюнктивы, сдвигает ее к месту склеропункции на 2–3 мм и под углом 30º
выполняет первое «колено» склеростомы на 1/3–1/2 глубины. Длина этой части склеростомы должна быть 0,5–1 мм. Второе «колено» создается путем ротации иглы в перпендикулярное по отношению к плоскости склеры положение с по-
следующим сквозным ее проколом. Иглу вводят на всю глубину для обеспече-
57
ния визуального контроля через зрачок положения ее кончика. Производят вве-
дение инъецируемого вещества. Иглу извлекают одним движением.
Задача № 4.
У данного пациента: помутнение роговицы правого глаза — пятно (как исход перенесенного кератита). Лечение: необходимо применить рассасываю-
щие ферменты коллализин, папаин, лекозим или лидаза. Наиболее эффектив-
ным методом доставки вышеперечисленных веществ считается фонофорез. Для проведения фонофореза используют глазную ванночку-векорасширитель. По-
ложение больного — лежа па спине. В конъюнктивальный мешок двукратно закапывают по 1 капле анестетика с интервалом в 5–10 мин. Через 1–3 мин по-
сле повторного закапывания под веки вставляют ванночку-расширитель и с по-
мощью пипетки с грушей заполняют ее теплым раствором лекарственного пре-
парата в объеме 5 мл. Штатив с приставкой устанавливают на расстоянии 2–3
см от темени больного. Водную насадку с вибратором опускают в ванночку, не доводя до роговины на 1–2 мм. Режим генерации непрерывный или импульс-
ный, доза 0,2–0,4 Вт/см2, продолжительность 5–7 минут. Во время фонофореза пациент может ощущать легкое покалывание и тепло. После процедуры зака-
пывают антисептик (Окомистин, Витабакт и т.п.). Перед процедурой ванночку обрабатывают 1% раствором хлорамина и 70% раствором этилового спирта, за-
тем промывают физиологическим раствором. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 8–15 процедур. Повторный курс можно провести через 1,5–2 мес.
Задача № 5.
Диагноз: ОS — Тромбоз центральной вены сетчатки.
Экстренные мероприятия: 2,4% р-р эуфиллина внутривенно, гепарин,
проурокиназа — ретробульбарно. Оптимальный путь доставки лекарственного вещества — ретробульбарная инъекция.
Методика ретробульбарной инъекции: необходимо использовать шприц с иглой, длина которой составляет 4,5 см. Перед проведением процедуры необ-
ходимо произвести обезболивание при помощи троекратного закапывания в
58
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
глаз растворов анестетика (0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина). Инъекцию можно проводить через 3–5 мин после начала действия анестезии. Ретробульбарная инъекция выполняется в нижне-височном квадранте через кожу нижнего века над краем глазницы в положении иглы под острым углом относительно стенки орбиты на глубину примерно 38 мм по направлению к задней верхушке орбиты внутрь мышечной воронки: ориентируемся вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко. Перед введением препарата поршень шприца необходимо потянуть на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттянуть назад. Объем вводимого вещества должен составлять до 2,0 мл.
Задача № 6.
Диагноз: ОS — Ячмень нижнего века.
УВЧ-терапия. При воздействии на область глазного яблока электроды № 1 (3,8 см) располагают тангенциально: один на расстоянии 1 см от глаза, другой на расстоянии 4–5 см от ушной раковины. Между кожей и электродами оставляют зазоры в 2 см. Доза воздействия нетепловая или слаботепловая. Длительность воздействия — 6–8 мин. Курс лечения от 3 до 5 процедур.
Задача № 7.
Диагноз: OD травматическая эрозия роговицы. Лечение: закапывание в конъюнктивальную полость антисептиков (Окомистин, Витабакт и т.п.), закладывание в конъюнктивальную полость средств для регенерации роговицы (Корнерегель, Солкосерил гель и т.п.).
Методика инстилляции глазных капель: пациент должен запрокинуть голову назад, посмотреть вверх. Большим пальцем левой руки оттягиваем нижнее веко от глазного яблока. Закапываем одну каплю препарата, не касаясь век и ресниц, между веком и глазным яблоком в нижний свод латеральнее от центра. Пациент смотрит вверх до тех пор, пока капля препарата не распределится в конъюнктивальной полости. Медленно отпускаем нижнее веко и просим пациента закрыть глаза. Указательным пальцем прижимаем область внутреннего уг-
ла глазной щели на 2–3 мин.
59
Методика закладывания мазей и гелей: просим пациента запрокинуть го-
лову назад, посмотреть вверх и оттягиваем нижнее веко от глазного яблока.
Выдавливаем полоску мази или геля длиной 0,5–1 см в нижний конъюнкти-
вальный свод. Медленно отпускаем веко и просим пациента закрыть глаза.
Задача № 8.
Диагноз: OD — Ползучая язва роговицы.
Лечение: этиотропное (антибиотики), противовоспалительное. Для более длительного контакта препарата с тканями глаза лучше лекарственное вещество вводить под конъюнктиву — субконъюнктивальная инъекция. Методика суб-
конъюнктивальной инъекции: перед проведением процедуры производим обез-
боливание при помощи троекратного закапывания в глаз растворов анестетика
(0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина). Через 3–5 минут после проведе-
ния местной анестезии оттягиваем нижнее (или верхнее) веко от глазного ябло-
ка и производим прокол конъюнктивы с помощью тонкой иглы (при этом срез иглы должен быть направлен к конъюнктиве). При данной манипуляции паци-
ент должен смотреть вверх (или вниз в зависимости от места введения). Введе-
ние осуществляют при помощи обычного инсулинового шприца.
60
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/