3 курс / Фармакология / Способы_доставки_лекарственных_средств_в_офтальмологии_Азнабаев
.pdfповторные интравитреальные введения антибиотика, если они необходимы, целесообразно осуществлять, основываясь па указанном интервале времени. При этом следует иметь в виду, что чем более выражен внутриглазной воспалительный процесс, тем быстрее снижается концентрация введенного препарата.
Показания. Заболевания сосудистой оболочки, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, возрастная дегенерация макулы, диабетический отек макулы, поражения сосудов сетчатки, увеиты, эндофтальмит, а также кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку.
Противопоказания. Инфекционное воспаление глаза и окологлазных тканей (конъюнктивит, инфекционный блефарит). Противопоказано введение препаратов пациентам с наличием их индивидуальной непереносимости беременным и кормящим, а также детям до 18 лет.
Подготовка и методика проведения. Интравитреальные инъекции — хирургическая манипуляция при которой происходит нарушение целостности фиброзной оболочки глазного яблока инъекционной иглой. Данная манипуляция является хирургическим вмешательством. Необходимые условия до, во время и после данного вмешательства: должна выполняться подготовленным врачом-офтальмологом в условиях строгой асептики. Запрещено проводить манипуляцию на обоих глазах в один день. Данную инъекцию выполняют под местной эпибульбарной анестезией (ксилокаин, маркаин, инокаин) путем 3–4 кратного закапывания с интервалом 1 мин. Необходимо обработать операционное поле по стандартной методике с последующей санацией конъюнктивальной полости (закапывание 5% повидон-йода в конъюнктивальный мешок с экспозицией 3 минуты и последующим промыванием 0,9% физиологическим раствором). Для более удобного и безопасного проведения данной инъекции необходимо использовать векорасширитель. Склеропункцию выполняют в одном из «косых» меридианов: 1.30, 4.30, 7.30 или 10.30 в 4 мм от лимба, при афакии или артифакии — в 3 мм от лимба. Для исключения повреждения цилиарных артерий и развития геморрагических осложнений необходимо избегать доступ через прямые меридианы. Во время манипуляции пациент должен смотреть в направлении, противоположном меридиану предполагаемого прокола фиброзной оболочки. Для иммобилизации и профилактики осложнений глазное яблоко фик-
31
сируются с помощью пинцета за эписклеру. Склеропункцию возможно выполнить в двух вариантах: прямой и с формированием тоннельной склеростомы. При первом варианте прокол склеры производится иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного тела, ориентированной перпендикулярно склере, выполняется впрыскивание препарата и последующее извлечение иглы. Эта техника наиболее проста в исполнении и не требует использования операционного микроскопа. Однако при использовании данного варианта происходит рефлюкс препарата и выпадение стекловидного тела через склеральный прокол под конъюнктиву. При втором варианте для формирования тоннельной склеростомы офтальмохирург осуществляет прокол конъюнктивы, сдвигает ее к месту склеропункции на 2–3 мм и под углом 30º выполняет первое «колено» склеростомы на 1/3–1/2 глубины (рис. 8). Длина этой части склеростомы должна быть 0,5–1 мм. Второе «колено» создается путем ротации иглы в перпендикулярное
ее
(
Рис. 8. Этапы проведения интравитреальной инъекции: формирование тоннеля во внешних слоях склеры
32
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 9. Этапы проведения интравитреальной инъекции: разворот иглы перпендикулярно к склере
Рис. 10. Этапы проведения интравитреальной инъекции:
прокол внутренних слоев склеры и введение препарата
33
Рис. 11. Этапы проведения интравитреальной инъекции: извлечение иглы и самогерметизация склеростомы
Созданная по такой методике склеростома, как правило, самогерметизируется, тем самым предотвращает рефлюкс стекловидного тела и снижает риск инфицирования. По завершении хирургической манипулляции необходимо ввести под конъюнктиву антибиотик и дексаметазон. Непосредственно после проведения данного метода введения препарата необходимо проверить наличие светоощущения для исключения окклюзии центральной артерии сетчатки. Также после выполнения инъекции проводят измерение внутриглазного давления. Его повышение требует выполнения парацентеза — прокола роговой оболочки у лимба. В течении нескольких часов пациент наблюдается в клинике, повторный осмотр хирургом производится в течении 8 суток после манипуляции. В течении 3 дней пациент должен закапывать в конъюнктивальную полость антибиотик.
Возможные осложнения интравитреальных инъекций: транзиторное повышение внутриглазного давления, преходящее нарушение остроты зрения, окклюзии центральной артерии сетчатки, эндофтальмит, отслойка сетчатки, тракционные разрывы сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, субконъюнктивальные кровоизлияния.
34
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
ВНУТРИГЛАЗНЫЕ ИМПЛАНТЫ
Внутриглазные импланты — стерильные лекарственные формы, состо-
ящие из полимерного матрикса с равномерно распределенным в нем активным фармакологическим препаратом, которое высвобождается в месте имплантации в течение заданного времени.
Обоснование. Глазные имплантаты представляют собой устройства из полимерных материалов, которые могут высвобождать действующий агент с запрограммированной частотой. Данные системы могут быть имплантированы как в область переднего, так и заднего сегментов глазного яблока. Среди им-
плантатов отдельно выделяют устройства, которые помещают в область скле-
ры: экстрасклеральные (пленчатые, системы с дозатором и микрокатетером) и
интрасклеральные.
Различают биодеградируемые и небиодеградируемые имплантаты. Суще-
ствуют два вида небиодеградируемых имплантатов: матриксные и по типу ре-
зервуаров. В матриксных системах лекарственное вещество равномерно рас-
пределено в основном материале имплантата. Имплантаты по типу резервуаров состоят из центрального ядра препарата, окруженного слоем проницаемого или полупроницаемого, чаще всего поляризованного полимера, и силикона. Диффу-
зия лекарственного препарата из небиодеградируемых имплантатов происходит медленно и сопровождается непрерывным выделением действующего веще-
ства, благодаря чему обеспечивается постоянный терапевтический эффект. Не-
биодеградируемые имплантаты удаляются после окончания высвобождения ле-
карственного препарата для предотвращения их фиброзирования и инкапсули-
рования в полости глаза. Основным недостатком данных имплантатов является отсутствие разрушения матрицы по мере отдачи фармпрепарата, в результате чего возникает необходимость их последующего удаления, что повышает риск развития послеоперационных осложнений.
Наиболее перспективными системами доставки лекарственных веществ являются устройства на основе растворимых полимеров — биодеградируемые
35
имплантаты. Биодеградируемыми называются полимерные материалы, разрушающиеся в результате естественных природных (микробиологических и биохимических) процессов. Продолжительность высвобождения лекарственного вещества из таких имплантатов варьируется от 35 дней до 12 месяцев. Современные модели биодеградируемых интраокулярных систем доставки лекарственных веществ изготавливаются из высококачественных биосовместимых материалов, которые разрушаются до нетоксичных субстанций, метаболизируются в организме и удаляются физиологическим путем, не вызывая воспалительных процессов после введения. В биодеградируемых имплантатах различают три основные фазы выделения лекарственного препарата: начальный взрыв при резорбции поверхностных слоев имплантата, фазу диффузии в течение деградации матрицы имплантата, финальный взрыв при распаде полимерной матрицы.
Устройства для доставки лекарственного агента должны отвечать следующим требованиям: возможность введения устройства к пораженному очагу (витреальная полость, субретинальное, супрахориоидальное пространство), возможность доставки нескольких препаратов с целью комбинированного лечения, контролируемое высвобождение и поддержание достаточной концентрации вещества, а также минимальные побочные эффекты.
Показания. Лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва: диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация сетчатки, диабетический макулярный отек.
Противопоказания. Блефариты и конъюнктивиты.
Подготовка и методика проведения. Имплантация инфузионной систе-
мы в субтеноново пространство была разработана Нестеровым А.П. и Басинским С.Н. Инфузионная система состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30x6 мм) и силиконовой трубки (рис. 12, a). После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы ушивают непрерывным швом. Свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью лейкопластыря (рис. 12, б). В послеоперационном периоде через трубку вводят лекарственный препарат.
36
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12. Методика имплантации инфузионной системы и субтеноново пространство (по данным Нестерова А. П.,1995)
Курс лечения продолжается 7–10 дней, после чего трубку удаляют. В некоторых случаях вводят силиконовую губку по описанной выше методике, предварительно пропитав ее лекарственным препаратом. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время введения инфузионной системы по специальному проводнику в эту зону вводят электрод, с помощью которого проводят электростимуляцию зрительного нерва. В результате воздействия электрического тока изменяется направление потока ионов, что может значительно увеличить проникновение лекарственных препаратов в ткани глаза.
37
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
Лекарственный электрофорез — метод лечения, заключающийся в сочетанном воздействии на организм постоянного тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества.
Обоснование. При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. При прохождении через ткани от одного электрода к другому электрический ток встречает сопротивление, которое зависит от электропроводности тканей. В глазном яблоке наибольшей электропроводностью обладает внутриглазная жидкость, а наименьшей — эпидермис век. Прохождение тока сопровождается возникновением гальванических реакций в тканях: образованием тепла, перераспределением ионов в клеточном и межклеточном веществе, изменением pH среды, образованием биохимически активных веществ. При гальванизации усиливаются крово- и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается секреторная функция желез.
При электрофорезе лекарственное средство вводится в ионнодиссоциированной форме и полностью сохраняет свою фармакологическую активность. Она проявляется в тех малых концентрациях, в которых введение этого лекарственного средства иными путями не дает какого-либо эффекта. Электрофорез позволяет вводить лекарственный препарат непосредственно в очаг поражения, минуя гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры. При электрофорезе в тканях глаза происходит депонирование препарата, создается высокая локальная концентрация лекарственного средства, более длительное пребывание в тканях, медленное выведение и пролонгированное действие. При электрофорезе отсутствуют побочные реакции, свойственные препаратам при традиционных путях введения.
Количество вводимого вещества дозируют, изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих
38
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/
электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества.
Показания. Электрофорез применяется для лечения острых и хронических воспалительных, дистрофических заболеваний глаз: ячмени, флегмоны, халазионы, рубцовые изменения век, эписклериты, кератиты, иридоциклиты, спаечные процессы в переднем отделе глаза, гемофтальмы, помутнения стекловидного тела, хориоретиниты, центральные и периферические хориоретинальные дегенерации, макулодистрофии, посттромботические ретинопатии, невриты и атрофия зрительного нерва.
Противопоказания. Электрофорез не следует проводить у пациентов с новообразованиями независимо от их локализации, болезнями крови и кроветворных органов, эпилепсией, острыми инфекционными заболеваниями и лихорадочными состояниями неясной этиологии, хроническими инфекционными заболеваниями в стадии обострения (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.), декомпенсированными заболеваниями сердца, легких и других внутренних органов, гипертонической болезнью 3 стадии, мерцательными аритмиями, хроническим алкоголизмом, наркоманией. Не рекомендуется проводить электрофорез при выраженной гипотонии глаза или значительном повышении ВГД, внутриглазном инородном теле, обширном язвенном процессе, выраженном гнойном отделяемом, повышенной чувствительности к постоянному току.
Подготовка и методика проведения. Для электрофореза используют ап-
параты, генерирующие непрерывный постоянный ток или служащие источником пульсирующих/прерывистых постоянных токов. В качестве электродов используют металлические пластинки с прокладками из гидрофильной ткани толщиной не менее 1 см и превышающие размеры пластинки на 1,5 см. Предварительно прокладки стерилизуют. Для воздействия на внутриглазные структуры применяют специальную стеклянную ванночку объемом 15 мл с двумя отверстиями: одно для введения внутрь угольного или платинового электрода, другое — для добавления раствора лекарственного препарата во время процедуры.
39
Для введения лекарственных веществ с помощью постоянного применяют несколько методик.
Электрофорез через глазную ванночку. Стерильную глазную ванночку объемом 5 мл (рис. 13) наполняют раствором лекарственного препарата, подогретого до 28–30 °С (растворы антибиотиков не подогревают). Края ванночки смазывают густым вазелином. Пациент в положении сидя наклоняет голову и прикладывает ванночку к открытому глазного яблоку, погружая его в раствор. Ванночку фиксируют с помощью эластичного бинта. Индифферентный электрод с влажной прокладкой размером 8х12 см располагают на задней поверхности шеи: анод в области верхнешейных позвонков, катод — нижнешейных. Силу тока с 0,5 мА постепенно увеличивают до 1,0–1,5 мА, продолжительность процедуры 8–10–15 мин. Во время процедуры пациент должен ощущать легкое равномерное покалывание в области век и глаза.
Можно вводить не только простые растворы, но и смеси лекарственных препаратов. При составлении смеси необходимо учитывать возможности взаимодействия лекарственных препаратов и их полярность.
Рис. 13. Глазная ванночка
40
Рекомендовано к изучению разделом по офтальмологии сайта https://meduniver.com/