3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
|
|
Глава 9 |
144 |
|
|
|
|
|
|
|
|
иннервация, при этом вследствие постепенного снижения концентрации местного анестетика от места пункции протяженность симпатической блокады оказывается на 2–6 сегментов выше сенсорной блокады, которая, в свою очередь, на 2–3 сегмента выше моторной блокады.
Начало и продолжительность действия зависят от диф фузии анестетика через оболочку нерва, местного рН, спо собности связываться с белком и растворимости в жирах. Все анестетики вызывают расширение сосудов и быстрое вымывание препарата из зоны действия анестезии в си стемный кровоток. Добавление сосудосуживающих средств (обычно адреналина в концентрации 1 : 200 000, или 5 мкг/мл) увеличивает продолжительность действия анестезии и снижает токсичность. Противопоказания к добавлению адреномимети ка к раствору местного анестетика см. таблицу 9–1.
По химическому строению местные анестетики делятся на эфиры и амиды, что определяет путь их метаболизма: эфиры гидролизуются холинэстеразой плазмы, амиды ме таболизируются в печени.
Показания
1.Терминальная (поверхностная), инфильтрационная, ре гионарная (проводниковая, эпидуральная, спинальная) анестезия.
Таблица 9–1. Противопоказания к добавлению адреномиметика
к раствору местного анестетика (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. 1997)
Нестабильная стенокардия Сердечная аритмия
Некупированная артериальная гипертензия Маточно плацентарная недостаточность
Лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами
Блокада периферических нервов в участках, которые могут иметь недо статочное коллатеральное кровообращение (половой член, конеч ности)
Внутривенная регионарная анестезия
Средства для местной анестезии |
145 |
|
4. Внутривенная регионарная анестезия — лидокаин.
Противопоказания
Гиперчувствительность, АВ блокада III степени. Противопоказания к проведению проводниковой ане
стезии: сепсис, инфекция в месте инъекции, коагулопатия, нейропатия.
Противопоказания к проведению эпидуральной и спи нальной анестезии см. таблицу 9–2.
Применение во время беременности, в период лактации и у детей
Хлоропрокаин — безопасность применения во время беременности и в период лактации не установлена.
Лидокаин — используют в терапевтических дозах во время беременности; безопасность применения в период лактации не установлена. Не рекомендуют использовать перед тонзилэктомией и аденотомией у детей < 8 лет.
Таблица 9–2. Абсолютные и относительные противопоказания к
проведению эпидуральной и спинальной анестезии
Абсолютные |
Относительные |
противопоказания |
противопоказания |
Отказ пациента Сепсис
Инфекция в месте пункции
Коагулопатия с развитием ге моррагического синдрома
Проведение антикоагулянтной терапии (см. с. 54)
Повышенное внутричерепное давление
Некоррегированная артери альная гипотензия
Выраженная гиповолемия
Отсутствие контакта с пациентом (психоз, деменция)
Периферическая нейропатия
Демиелинизирующие заболевания ЦНС
Анатомические искривления позво ночника, травмы позвоночника или операции на нем в анамнезе
Заболевания сердца с невозмож ностью адекватного увеличения сердечного выброса в ответ на вазо дилатацию (идиопатический гипер трофический субаортальный стеноз, тяжелый аортальный стеноз)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 9 |
146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Крем Эмла (лидокаин + прилокаин) не применяют у недоношенных новорожденных и детей < 6 мес.
Бупивакаин — не применяют у детей < 12 лет. Препарат выбора для обезболивания родов и операции кесарева се чения. Противопоказан для блок анестезии родов (может вызвать брадикардию и смерть плода). Беременные более чувствительны к токсическим проявлениям бупивакаина.
Левобупивакаин — производитель рекомендует избегать применения во время беременности. Данных по использо ванию у детей нет.
Ропивакаин — безопасность применения у детей < 12 лет не установлена. Допустимо применение во время беременности и в период лактации. Препарат выбора для обезболивания родов и операции кесарева сечения.
Артикаин — допустимо применение во время беремен ности и в период лактации. Не назначают детям < 4 лет.
Побочные действия
Слабость, головокружение, артериальная гипотензия, ал лергические реакции (чаще при использовании эфиров).
При проведении регионарной анестезии возможно раз витие гематомы, случайное внутрисосудистое введение, а также нейропатия.
Осложнения эпидуральной и спинальной анестезии см. таблицу 9–3.
Токсичность
При всех видах местного и регионарного обезболива ния анестетик из области применения поступает в кровь и оказывает системное действие (депрессивное влияние на сердечно сосудистую систему и возбуждающее — на ЦНС). При передозировке местных анестетиков отмечено расстройство сознания вплоть до комы, угнетение дыхания, мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота, снижение АД, тахи или брадикардия, преходящее нарушение зре ния.
Средства для местной анестезии |
147 |
|
Таблица 9–3. Осложнения эпидуральной и спинальной анестезии
1.\Артериальная гипотензия как проявление симпатической денервации и расширения сосудов в отдельном регионе. Для лечения парен терально применяют адреномиметические средства, вызывающие сужение сосудов: норадреналин, фенилэфрин (мезатон), эфедрин. С целью профилактики артериальной гипотензии можно включить в премедикацию фенилэфрин (мезатон) и эфедрин. Менее приемлема методика предварительной инфузионной нагрузки 400–1000 мл кри сталлоидного раствора (у пожилых может способствовать развитию сердечной недостаточности и отека легких)
2.\ Тотальная спинальная блокада (чрезмерное распространение местного анестетика при проведении спинальной анестезии или введение дозы для эпидуральной анестезии в субарахноидальное пространство): артериальная гипотензия, потеря сознания и оста новка дыхания — требует реанимационных мероприятий (однако при своевременной помощи имеет благоприятный прогноз)
3.\Неврологические осложнения: головная боль (чаще у молодых жен щин, частота до 15 %), асептический менингит, корешковый синдром, эпидуральная гематома (может потребовать хирургической деком прессии)
4.\Инфекционные осложнения — гнойный менингит и эпидурит
При передозировке местных анестетиков вводят вну тривенно барбитураты сверхкороткого действия (тиопентал натрия в дозе 125–250 мг). Возможно внутривенное введе ние диазепама в дозе 0,1 мг/кг. Миорелаксанты способны купировать судороги, но не влияют на центральную судо рожную активность.
Для профилактики проявлений токсичности следует из бегать внутрисосудистого введения препаратов.
Дозировка и применение
См. таблицу 9–4 на стр. 148. Приведенные дозы следует рассматривать как рекомендательные, так как на пере носимость местных анестетиков влияют многие факторы. Например, показано, что пик концентрации лидокаина
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
Таблица 9-4. Применение средств для местной анестезии
Терми |
Инфиль |
Провод |
Эпидуральная |
|
|
|
Спинальная |
ВРД2, мг |
|||
нальная трационная |
никовая |
% |
Скрытый |
Длитель |
|
|
% |
длитель |
|
||
|
|
|
|
|
период, мин ность, ч 1 |
|
ность, ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭФИРЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прокаин |
– |
0,25–0,5 % |
1–2 % |
2 % |
15–25 |
1–1,5 |
5 % |
1 |
500 |
||
(новокаин) |
|
|
|
400–500 мг |
|
|
|
|
100–150 мг |
|
(1250) |
Хлоропрокаин |
– |
1–2 % |
1–2 % |
2–3 % |
– |
0.5–1 |
– |
– |
800 |
||
|
|
|
|
15–25 мл |
|
|
|
|
|
|
(1000) |
АМИДЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лидокаин |
+ |
1–2 % |
1–2 % |
2 % до |
5–15 |
1–3 |
2–5 % |
0,5–1,5 |
500 |
||
|
|
|
|
400 мг |
|
|
|
|
80–100 мг |
|
(1000) |
Бупивакаин |
+ |
0,25 % |
0,25–0,5 % |
0,25–0,75 % 10–20 |
3–6 |
0,5 % |
1,25–2,5 |
2,5 |
|||
|
|
|
|
до 150 мг |
|
|
|
|
10–20 мг |
|
мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(3 мг/кг) |
Ропивакаин |
– |
0,75 % |
0,75 % |
0,75–1 % |
10–20 |
3–5 |
– |
– |
300 |
||
|
|
|
|
|
|
(для 0,75 %) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
и 4–6 (1 %) |
|
|
|
||
Артикаин |
– |
1–4 % |
1–4 % |
1 % |
10–12 |
1,5 |
|
|
– |
– |
6 мг/кг |
1 При применении вместе с адреналином.
2 ВРД — высшая разовая доза. В скобках указана высшая разовая доза при применении с адреналином.
148
9 Глава
Средства для местной анестезии |
149 |
|
после применения 5 мл 2% раствора выше, чем при ис пользовании 10 мл 1% раствора.
†\ Прокаин
Новокаин (Novocain)
Многие производители\ 0,25; 0,5; 1 и 2%
\р р для инъекций амп. 1; 2 и 5 мл
\0,5% р р для инъекций амп. 10 мл
Дозировка и применение
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25– 0,5% раствор, проводниковой анестезии — 1–2%, эпи дуральной — 2% (20–25 мл), спинальной — 5% (2–3 мл). Продолжительность действия при проведении инфильтра ционной и проводниковой анестезии составляет < 1 ч (с адреналином — до 1,5 ч). В настоящее время для эпидураль ной и спинальной анестезии не применяют из за наличия более эффективных лекарственных средств.
Максимальная разовая доза при использовании вместе с адреналином составляет 1,25 г для 0,25% р ра (500 мл) и 750 мг — для 0,5% р ра (150 мл). Далее на протяжении каждого часа операции вводят не более 2,5 г для 0,25% р ра
(1000 мл) и 2 г — для 0,5% р ра (400 мл).
†\ Хлоропрокаин
Несакаин (Nesacain)
AstraZeneca\ 1 и 2 % р р для инъекций флак. 30 мл
\MPF — 2 и 3 % р р для инъекций
\флак. 20 мл
Новый местный анестетик из группы эфиров, обладает быстрым началом действия, продолжительность хирурги ческой анестезии — 0,5–1 ч.
Дозировка и применение
1 и 2 % растворы применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, 2 и 3 % растворы MPF
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 9 |
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 9-5. Дозировка хлоропрокаина для регионарных блокад
Вид блокады |
% |
Объем, |
дозировка, |
|
раствора |
мл |
мг |
|
|
|
|
Нижнечелюстная |
2 |
2–3 |
40–60 |
Инфраорбитальная |
2 |
0,5–1 |
10–20 |
Плечевое сплетение |
2 |
30–40 |
600–800 |
Блокада кисти |
|
|
|
(без адреналина) |
1 |
3–4 |
30–40 |
Пудендальная |
2 |
По 10 с каждой |
400 |
|
|
стороны |
|
Парацервикальная |
1 |
По 3 из 4 вколов |
до 120 |
|
|
|
|
(не содержат консервантов), кроме того, можно вводить эпидурально. Препарат не предназначен для спинальной анестезии. Дозировка хлоропрокаина для проводниковых блокад представлена в таблице 9 5.
Максимальная разовая доза без адреналина у взрослых составляет 11 мг/кг (не более 800 мг), с адреналином — 14 мг/кг (не более 1 г).
Описана возможность применения препарата у детей старше 3 лет с нормальной массой тела — у них доза не должна превышать 11 мг/кг.
Эпидурально ‡
Предварительно вводят тест дозу — 3 мл 3 % раствора или 5 мл 2 % раствора Несакаина MPF. Полная доза для эпидуральной анестезии на поясничном уровне составляет по 2 2,5 мл 2 3 % раствора на каждый сегмент (всего от 15 до 25 мл), при необходимости повторяют введение по 2 6 мл через каждые 40 50 минут.
Для сакральной блокады вводят 15–25 мл 2–3 % раство ра, при необходимости повторяют введение с интервалом
40–60 минут.
Средства для местной анестезии |
151 |
|
†\ Лидокаин
Ксилокаин (Xylocaine)
AstraZeneca\ 1 и 2% р р для инъекций флак. 20 и 50 мл
\Адреналин — 0,5 и 1% р р с адреналином
\(1:200 000) амп. и флак. 20 и 50 мл
\Аэрозоль 10 мг / доза флак. 500 доз
Лигнокаин (Lignocaine)
Polfa\ |
1; 2 и 10% р р инъекций амп. 2 мл |
Лидокаин (Lidocain)
Многие производители\ 1и2%р рдляинъекцийфлак.50и100мл
\2, 5 и 10% р р для инъекций амп. 2 мл
\Аэрозоль 4,8 мг / доза флак. 790 доз
\2% гель в тубе
Дозировка и применение
Для терминальной анестезии используют смоченный рас твором тампон (начиная с концентрации 1% и выше) или 10% аэрозоль. Действие начинается через 1–5 минут и продолжа ется в течение 30–60 минут при применении пропитанного лидокаином тампона или 10–15 минут — аэрозоля. В виде аэрозоля применяют: в дерматологии 1–3 дозы, в стомато логии и ЛОР практике — 1–4 дозы, в эндоскопии — 2–3 дозы (до 20 доз при манипуляциях на трахее), в гинеко логии — 4–5 доз, в акушерстве — 15–20 доз, у детей > 2 лет — 1–2 дозы. Максимально назначают 20 доз (для
Ксилокаина) и 40 доз (Лидокаина).
В анестезиологии широко используют терминальную анестезию ротоглотки для снижения реакции пациента на интубацию трахеи. Предварительное введение атропина ускоряет наступление терминальной анестезии.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии приме няют 1–2% раствор, общая доза для проводниковой анестезии при проведении операций на верхней конечности составляет 400–600 мг, на нижней конечности — до 1 г. Продолжительность действия при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии — до 1,5 ч (с адреналином — 2–6 ч). Максимальная разовая доза составляет 500 мг (с адреналином — 1 г). ВОЗ
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 9 |
152 |
|
|
|
|
|
|
|
|
считает безопасными дозы лидокаина 4 мг/кг (с адреналином — 7 мг/кг; описано для 1 % раствора). Не рекомендуют повторять введение максимальной дозы в течение 24 ч.
Интратекально ‡
Доза составляет в среднем 1 мг/кг (применяют 2–5 % растворы), длительность хирургической анестезии про должается от 0,5 до 1,5 ч.
Эпидурально ‡
Используют 2 % раствор с адреналином в дозе до 400 мг (20 мл 2 % раствора). Хирургическая анестезия продолжает ся 1–3 ч. В качестве тест дозы вводят дозу для спинальной анестезии (1 мг/кг). При наличии катетера в эпидуральном пространстве с целью хирургической анестезии повторно вводят половинную дозу (10–12 мл 2 % раствора) каждые
45–60 минут.
Внутривенная регионарная анестезия ‡
Вводят лидокаин (без адреналина!) в дозе 50 мл 0,5% рас твора в дистальный участок предплечья через установленный тонкий венозный катетер, при этом этот участок должен быть обескровлен и находиться под жгутом с давлением до 300 мм рт. ст. При длительности операции < 1 ч катетер по сле введения лидокаина можно извлечь; при длительности операции > 1 ч катетер оставляют в вене и при необходимо сти через 90 мин введение раствора лидокаина повторяют. По окончании операции турникет постепенно снимают, при этом существует риск развития системной токсичности. Этот риск выше при снятии турникета ранее, чем через 40 минут после последнего введения лидокаина.
Использование лидокаина в качестве антиаритмического средства см. с. 294.
† Лидокаин + прилокаин
Эмла (Emla)
AstraZeneca 1пластырьикремвтубах5и30г—в1г:
Лидокаин, 25 мг,
Прилокаин, 25 мг
Средства для местной анестезии |
153 |
|
Дозировка и применение
Применяют для поверхностной анестезии перед болез ненными инъекциями или поверхностными хирургически ми процедурами. Действие распространяется на глубину не более 5 мм. Аналгезия достигает максимума через 60 минут и длится в течение 30 минут. Не наносят на слизистые и открытые раны.
Взрослым и детям > 1 года для анестезии кожи наносят до 1,5 г/10 см2, для проведения малых процедур — 2 г в течение 1–5 ч, на большие поверхности — 1,5–2 г/10 см2 в течение 2–5 ч.
Детям в возрасте 6–12 мес наносят максимально до 2 г на площадь поверхности не более 16 см2 (в течение 1 ч). Избегают нанесения на 2 поверхности одновременно и на длительность > 2 ч.
†\ Бупивакаин |
|
Анекаин (Anekain) |
|
Pliva\ |
0,5 % р р для инъекций флак. 20 мл |
Бупикаин (Bupicaine)
Мастерлек\ |
0,25 % р р для инъекций амп. |
\5 мл и флак. 5 и 10 мл
\0,5 % р р для инъекций амп. 5 мл
\и флак. 5, 10 и 20 мл
Маркаин (Marcaine)
AstraZeneca\ 0,25 и 0,5 % р р для инъекций флак. 20 мл
\Spinal — 0,5 % р р для инъекций амп. 4 мл
\SpinalHeavy— 0,5 % р р для инъекций амп. 4 мл
Внимание! 0,75 % раствор бупивакаина в настоящее время не используют.
Дозировка и применение
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% раствор, для проводниковой анестезии — 0,25–0,5% рас твор (25–150 мг). Действия начинается через 5 минут, продолжительность — 2–4 ч (с адреналином — до 7 ч).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/