Раздел 2.

Задача 1.

Мужчина 23 лет без вредных привычек, жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, сухой кашель, возникшие после переохлаждения.

Объективно: температура 38,5°С. ЧДД - 18 в мин. Грудная клетка визуально не изменена. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие, жужжащие хрипы.

Общий анализ крови: лейкоциты 10,4х10⁹/л, нейтрофилы 88 % (палочкоядерные – 7%), СОЭ 38 мм/ч, С-реактивный белок – 75 мг/л

ФВД: ОФВ₁ - 68% от должного, ФЖЕЛ 94% от должного, ОФВ₁/ФЖЕЛ - 64%

Рентгенография органов грудной клетки: вариант нормы

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 2.

Пациент 57 лет, курильщик в течение 35 лет по 1,5 пачке сигарет в день, жалуется на общую слабость, повышение температуры до 38°С, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, особенно по утрам, одышку при незначительной физической нагрузке.

Анамнез: около 5 дней назад усилились кашель и одышка, увеличилось количество мокроты, она приобрела гнойный характер.

Объективно: температура 37,5°С. Сидит, упираясь руками о край кровати. Кожа и слизистые цианотичного цвета. ЧДД 24 в мин. Грудная клетка бочкообразная. Голосовое дрожание ослаблено симметрично с двух сторон. Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие разнокалиберные хрипы.

Общий анализ крови: лейкоциты 14,3х10⁹/л, нейтрофилы 81% (палочкоядерные – 8%), СОЭ 42 мм/ч.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 51,4 мг/л, фибриноген 8,1 г/л.

ФВД: ОФВ₁ 56% от должного, ОФВ₁/ФЖЕЛ 65%, проба с сальбутамолом отрицательная (прирост ОФВ₁ 2%)

Рентгенография органов грудной клетки: повышение прозрачности легочного рисунка, очаговой инфильтрации не выявлено

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

_________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 3.

Пациентка 18 лет жалуется на ежедневные приступы удушья, кашля, затруднение выдоха, с отхождением вязкой стекловидной мокроты при контакте с кошкой, при уборке помещения, при засыпании корма аквариумным рыбкам, ночные приступы 5-6 раз в неделю, ограничение физической активности из-за одышки.

Анамнез: жалобы беспокоят в течение 6 месяцев. Поливалентная аллергия. У бабушки также отмечались приступы удушья. Страдает хроническим гайморитом. Объективно: ЧДД - 18 в мин., грудная клетка обычной формы. Голосовое дрожание сохранно с обеих сторон, перкуторный звук ясный легочный, подвижность нижнего края легких составляет 6 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы над всеми легочными полями.

Общий анализ крови: эозинофилы 18,1%.

Анализ крови на Ig E: 1900 кЕ/л.

ФВД: ОФВ₁ 64% от должного, ОФВ₁/ФЖЕЛ 65%, прирост ОФВ₁ в пробе с сальбутамолом – 33%.

Рентгенография органов грудной клетки: вариант нормы.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 4

Пациент 55 лет жалуется на приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой в дневные и ночные часы, одышку с затрудненным выдохом, ограничивающую физическую активность.

Анамнез: ухудшение состояния связывает с началом ремонта на работе (запах краски).

Объективно: дыхание шумное, со свистом, пациент сидит, опираясь руками о край стула. Диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение межреберий. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Голосовое дрожание ослабленно. Перкуторный звук коробочный, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 96 уд/мин.

Общий анализ крови: лейкоциты 8,2х10⁹/л, эозинофилы 8,5%, СОЭ 12 мм/ч.

Иммуноглобулин Е: 1500 кЕ/л.

Пульсоксиметрия: сатурация кислородом артериальной крови 89 %.

Общий анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная, лейкоциты - 20 в п/зр, эозинофилы - 20-35 в п/зр, спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипичные клетки не обнаружены.

ФВД: ОФВ₁ 27% от должного, ОФВ₁/ФЖЕЛ 56%

Рентгенография органов грудной клетки: визуализируется повышение прозрачности легочного рисунка с обеих сторон, инфильтративных изменений не выявлено.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 5

Пациентка 50 лет жалуется на головную боль, гипертермию, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой «ржавого» цвета.

Анамнез: заболевание началось остро после переохлаждения.

Объективно: температура 39,4°С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 30 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации – дыхание бронхиальное, там же выслушивается крепитация. ЧСС 92 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст.

Общий анализ крови: лейкоциты 15,6х10⁹/л, нейтрофилы 85% (палочкоядерные – 7%), СОЭ 63 мм/ч.

Пульсоксиметрия: сатурация кислородом артериальной крови 92%.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 22 мг/л, фибриноген 8 г/л.

Посев мокроты: Streptococcus pneumoniae 10⁸

Рентгенография органов грудной клетки: затенение легочного рисунка в нижней доле справа.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 6

Пациент 20 лет жалуется на общую слабость, повышение температуры, кашель с мокротой желтого цвета.

Анамнез: заболел 10 дней назад, когда появились насморк, кашель, головная боль. Самостоятельно принимал жаропонижающие. Ухудшение состояния со вчерашнего дня в виде повышения температуры до 38,4°С.

Объективно: при осмотре грудной клетки изменения не выявлены. ЧДД 24 в мин. Ниже угла правой лопатки отмечается усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Общий анализ крови: лейкоциты 18,1х10⁹/л, нейтрофилы 91% (палочкоядерные – 6%), СОЭ 55 мм/ч.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 15 мг/л, фибриноген 9 г/л.

Посев мокроты: Haemophilus influenzae 10⁸

Рентгенография органов грудной клетки: два очага инфильтрации в нижней доле правого легкого.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 7.

Пациентка 30 лет жалуется на гипертермию до 39°С в течение 5 дней, тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку. Объективно: ЧДД 26 в мин., правая половина грудной клетки отстает при дыхании, там же резкое ослабление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука. При аускультации справа в средних отделах легкого выслушивается ослабленное дыхание, в нижних отделах дыхание не определяется.

Общий анализ крови: лейкоциты 12,8х10⁹/л, нейтрофилы 84% (палочкоядерные – 5%), СОЭ 59 мм/ч.

Анализ плевральной жидкости: относительная плотность: 1,018; цвет: желтый, мутный; реакция Ривальта: положительная; белок 47 г/л; ЛДГ 380 МЕ/л; лейкоциты (нейтрофилы) 82%.

Рентгенография органов грудной клетки: выпот до верхнего края 4 ребра справа.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 8.

Пациент 39 лет злоупотребляющий алкоголем, жалуется на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель с выделением обильной гнойной мокроты с запахом, лихорадку до 39°С с ознобом, одышку, сердцебиение, резкую общую слабость.

Анамнез: заболел остро неделю назад после переохлаждения.

Объективно: температура тела 37,8°С, ИМТ 16,5 кг/м², ЧДД - 26 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дыхание усилено в проекции угла левой лопатки. Перкуторно там же определяется тимпанический звук. Аускультативно: влажные, крупнопузырчатые хрипы на фоне бронхиального дыхания.

Общий анализ крови: лейкоциты 20,4х10⁹/л, нейтрофилы 91% (палочкоядерные – 7%), СОЭ 90 мм/ч.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 36 мг/л, фибриноген 18 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 105 уд/мин.

Посев мокроты: Staphylococcus aureus 10⁸, не чувствительный к пенициллину и ампициллину, чувствительный к ванкомицину, цефалоспоринам IV поколения.

Рентгенография органов грудной клетки: слева на фоне негомогенной инфильтрации округлое затенение с уровнем жидкости.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 9.

Пациент 46 лет жалуется на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, кашель с небольшим количеством мокроты. Анамнез: похудел на 6 кг за 3 мес. Курит по 20 сигарет в течение 30 лет.

Объективно: температура 36,9°С. ИМТ 21 кг/м². ЧДД 20 в мин. Справа пальпируются надключичные, подмышечные лимфатические узлы размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука в области угла правой лопатки. Там же дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты 2,7х10¹²/л, гемоглобин 83 г/л, MCV 71 Фл, MCH 23 Пг, СОЭ 100 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 59 г/л,

C-реактивный белок 26 мг/л.

Общий анализ мокроты: атипичные клетки, эритроциты.

Рентгенография органов грудной клетки: визуализируется округлое образование с нечеткими границами в проекции сегмента S6, увеличение внутригрудных лимфоузлов.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 10.

Пациент 36 лет жалуется на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле.

Объективно: температура тела 37,8°С. Для уменьшения боли пациент лежит на правом боку. Кожа чистая, при осмотре грудной клетки - отставание правой половины при дыхании. ЧДД 18 в мин. Пальпация грудной клетки болезненна ниже угла правой лопатки, голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук не изменен. Дыхание справа несколько ослабленное, выслушивается шум трения плевры.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,2х10⁹/л, нейтрофилы 83% (палочкоядерные – 7%), СОЭ 49 мм/ч.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 26 мг/л, фибриноген 12 г/л.

Рентгенография органов грудной клетки: изменения легочного рисунка не выявлено, уплотнение междолевой плевры.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 11.

Пациент 26 лет жалуется на озноб, непродуктивный кашель, тяжесть в левой половине грудной клетки, нарастающую одышку.

Анамнез: болен вторую неделю.

Объективно: температура тела 37,8°С. ЧДД 28 в мин. При осмотре грудной клетки: выбухание и отставание левой половины при дыхании, там же резкое ослабление голосового дрожания, тупой перкуторный звук ниже 4 межреберья. Дыхание в этой области резко ослаблено. Выше 4 ребра отмечено усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание.

Общий анализ крови: лейкоциты 15,2х10⁹/л, нейтрофилы 77% (палочкоядерные – 9%), СОЭ 52 мм/ч.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 115 мг/л, фибриноген 24 г/л.

Рентгенография органов грудной клетки: визуализируется резкое снижение прозрачности легочного рисунка слева ниже 4 ребра.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 12.

Пациента 52 лет беспокоят одышка, боль в правой половине грудной клетки и кровохарканье.

Анамнез: в течение 20 лет варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. В течение последних 2 недель наросли отеки левой нижней конечности, появилась тянущая боль в левой ноге при ходьбе и в покое, одышка при минимальной физической нагрузке.

Объективно: ЧДД 18 в мин. Асимметричные отеки нижних конечностей (больше слева), болезненность и гиперемия при пальпации левой голени. Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука ниже угла правой лопатки, бронхофония и бронхиальное дыхание там же.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,1х10⁹/л, нейтрофилы 88% (палочкоядерные – 3%), тромбоциты 440х10⁹/л, СОЭ 32 мм/ч.

Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 2,9 мг/л.

D–димер крови: 8,53 мг/л.

Рентгенография органов грудной клетки: справа инфильтрация легочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к средостению

ЭКГ: ЧСС 95 уд/мин, отклонение ЭОС вправо, синдром SI—QIII

Ангиопульмонография: дефекты контрастирования правой легочной артерии

ЭХОКГ: дилятация правых камер, ФВ 60%. СДЛА 68 мм рт. ст. Митральная недостаточность 1 степени, трискупидальная недостаточность 2 степени.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 13.

Пациент 52 лет жалуется на кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты «полным ртом» до 300 мл за сутки, периодически с примесью крови, одышку, слабость.

Анамнез: болен в течение 10 лет с периодами обострения и ремиссии.

Объективно: температура тела 37,4°С. ИМТ 19 кг/м². ЧДД - 20 в мин. Диффузный цианоз кожных покровов. Ногтевые фаланги пальцев ног и рук в виде "барабанных палочек", ногти в форме "часовых стекол". Голосовое дрожание несколько усилено, притупление перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания в подлопаточных областях. ЧСС 71 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,4х10⁹/л, нейтрофилы 76% (палочкоядерные – 4%), СОЭ 62 мм/ч.

Биохимический анализ крови C-реактивный белок 15 мг/л, фибриноген 9 г/л.

Анализ мокроты: Klebsiella pneumoniae 10⁸, Staphylococcus aureus 10⁶

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен и деформирован, имеет ячеистый характер

Бронхография: цилиндрические бронхоэктазы, заканчивающиеся слепо? бронхи сближены, располагаются параллельно

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

Задача 14.

Пациент 47 лет жалуется на кашель со скудной мокротой, субфебрильную температуру в течение полугода, потливость, особенно в ночное время, похудание на 12 кг за последние 6 месяцев.

Анамнез: пациент работает продавцом в букинистическом магазине.

Объективно: состояние средней тяжести. ИМТ 21 кг/м² . Кожа и слизистые чистые, бледные. Пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы слева размером до 8 мм, безболезненные при пальпации. ЧДД 17 в мин. Грудная клетка визуально не изменена, при пальпации безболезненная, резистентность не изменена. Голосовое дрожание усилено слева в над- и подключичных областях. Перкуторно определяется тимпанический звук слева над верхней долей. Аускультативно дыхание бронхиальное, сухие и влажные хрипы слева в над- и подключичных областях.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,4х10⁹/л, нейтрофилы 79% (палочкоядерные – 4%), лимфоциты 14,7 %, СОЭ 38 мм/ч.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 9,1 мг/л, фибриноген 5,9 г/л.

Общий анализ мокроты: микобактерии туберкулеза, эластические волокна, кристаллы холестерина и солей кальция.

Рентгенография органов грудной клетки: в верхней доле левого легкого определяется сформированная "сухая" полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром — каверна.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 15.

Пациент 58 лет, курящий по 30 сигарет в течение 40 лет, жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку, отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, слабость, сонливость в дневное время.

Объективно: состояние средней тяжести, ИМТ 46 кг/м², диффузный цианоз, набухшие шейные вены, массивные отеки голеней, асцит. ЧДД 22 в мин. Грудная клетка бочкообразная, при пальпации безболезненная, резистентная, голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук - коробочный. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. Границы сердца расширены вправо. Ослабление 1 тона, акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум с максимумом у основания мечевидного отростка грудины. Окружность живота 138 см, притупление при перкуссии в отлогих местах живота. Печень 14х12х11см.

Общий анализ крови: эритроциты 6,2х10¹²/л, гемоглобин 178 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 100 уд/мин, высокий Р во II, III, aVF ; высокий R вV₁; глубокий S в V₆.

Рентгенография органов грудной клетки: расширение легочной артерии, умеренное увеличение границ сердца вправо.

Полисомнография: индекс апноэ/гипопноэ - 32 в час, регистрировалось падение среднего насыщения крови кислородом за ночь до 89%.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________

Задача 16.

Пациент 48 лет жалуется на внезапно возникшую одышку, непродуктивный кашель, сильную боль в грудной клетке с иррадиацией в правую руку.

Анамнез: сегодня пациенту в связи с наличием плеврального выпота была проведена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 литра жидкости.

Объективно: ЧДД 34 в мин. Выявлена асимметрия грудной клетки при дыхании, отсутствие голосового дрожания справа, там же выявлен тимпанический перкуторный звук и отсутствие дыхательных шумов.

Рентгенография органов грудной клетки: отсутствие легочного рисунка справа.

• Ведущий(е) синдром(ы)?

______________________________________________

______________________________________________

• Предполагаемый диагноз?

______________________________________________

______________________________________________