- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Тема: артериальная гипертония
- •Классификация артериальной гипертонии
- •Критерии стратификации риска
- •Распределение (стратификация) по степени риска
- •Определение стадии гипертонической болезни (гб)
- •Диагностика
- •Определение стабильности ад и его степени
- •Обследование включает в себя 2 этапа.
- •Примеры диагностическим заключений
- •Принципы лечения артериальной гипертонии
- •2. Медикаментозные методы лечения
- •2.1. Группы антигипертензивных средств
- •Эффективные комбинации препаратов
- •Тема: острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
- •Критерии степеней активности ревматизма
- •Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки орл
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения орл
- •Профилактика ревматизма
- •1. Первичная:
- •1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:
- •1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:
- •Антибиотики, применяемые для лечения хронического рецидивирующего а-стрептококкового тонзиллита/фарингита
- •Тема: приобретенные пороки сердца
- •Оценка функционального состояния сердца ‒ функциональные классы (фк) по nyha
- •Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом градиента давления
- •Оценка тяжести митральной регургитации (мр)
- •Оценка тяжести аортальной регургитации (ар)
- •Особенности клиники при митральном стенозе:
- •Особенности клиники при митральной недостаточности:
- •Особенности клиники при аортальном стенозе:
- •Особенности клиники при аортальной недостаточности:
- •Примеры диагностических заключений
- •Тактика лечения приобретенных пороков сердца
- •Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:
- •Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца
- •Показания к митральной комиссуротомии:
- •Противопоказания к митральной комиссуротомии:
- •Показания к протезированию митрального клапана:
- •Митральная недостаточность
- •Показания к операции при митральной недостаточности:
- •Операция не показана
- •Показания к операции при аортальном стенозе:
- •Операция не показана
- •Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:
- •Основные осложнения механических клапанных протезов:
- •Тема: ишемическая болезнь сердца
- •Признаки болей ишемического типа (коронарогенных):
- •Клиническая классификация ибс
- •Классификация функциональных классов стенокардии Канадского Сердечно-сосудистого общества
- •В настоящее время определены 3 формы нестабильной стенокардии
- •Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией
- •Определение острого коронарного синдрома (окс)
- •Методы диагностики стенокардии
- •Основные показания к коронарной ангиографии у больных со стабильной стенокардией
- •Реваскуляризации посредством чрескожной транслюминальной ангиопластики (чтап) и аорто-коронарного шунтирования (акш) у больных стабильной стенокардией
- •Тема: инфаркт миокарда
- •Патогенез инфаркта миокарда
- •Причины инфаркта миокарда
- •Классы тяжести им (по Killip)
- •Осложнения им по периодам:
- •Примеры диагностических заключений:
- •Дифференциальный диагноз им проводится со следующими заболеваниями:
- •Лечение
- •Тема: нарушения ритма сердца
- •Классификация нарушений сердечного ритма
- •Клинические симптомы аритмий
- •Методы диагностики
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения аритмии
- •Классификация антиаритмических лекарственных средств
- •Классификация антиаритмических средств
- •Клинических формах нарушений ритма
- •Тема: хроническая сердечная недостаточность
- •Причины хсн в зависимости от наличия или отсутствия систолической дисфункции левого желудочка
- •Классификация хсн (оссн, 2002 г.)
- •Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности
- •Диагностика
- •Для оценки клинического (функционального) состояния больных с хсн в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы
- •Примеры диагностических заключений
- •Современные принципы лечения хсн
- •I. Немедикаментозные методы лечения
- •II. Медикаментозное лечение
- •III. Аппараты и хирургическое вмешательство
- •Дозировка ингибиторов апф при лечении хсн
- •Диуретики, используемые в лечении хсн
- •Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с хсн
- •Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с хсн
- •Тема: инфекционный эндокардит
- •Эпидемиология
- •Этиология инфекционного эндокардита
- •Патогенез
- •Рабочая классификация инфекционного эндокардита
- •Критерии диагностики инфекционного эндокардита
- •Duке ‒ критерии диагностики инфекционного эндокардита
- •Диагностика инфекционного эндокардита
- •Примеры диагностических заключений
- •Лечение инфекционного эндокардита
- •Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита
- •Показания к хирургическому лечению активного иэ нативных клапанов:
- •Показания к хирургическому лечению активного иэ искусственных клапанов:
- •Профилактика инфекционного эндокардита включает:
- •Группы риска развития инфекционного эндокардита
- •Показания к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита
- •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах в полости рта, на дыхательном тракте и пищеводе у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
- •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
- •Тема: пневмонии
- •Классификация пневмоний
- •Клинические синдромы пневмоний:
- •Примеры диагностических заключений:
- •2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:
- •3. Физиотерапевтические методы лечения:
- •Тема: бронхиальная астма
- •1. Симптомы ба:
- •3. Оценка аллергологического статуса
- •Примеры диагностических заключений:
- •Тема: железодефицитная анемия
- •Классификация анемий
- •1. Хронические кровопотери, обусловленные:
- •Лабораторные признаки жда
- •Принципы диагностики жда:
- •1. Диагностика гипохромной анемии.
- •2. Диагностика железодефицитного характера гипохромной анемии (исключение причин гипохромных анемий, которые не связаны с дефицитом железа).
- •3. Диагностика причины жда. Примеры диагностических заключений.
- •Принципы терапии жда
- •Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
- •Показания для назначения парентеральных препаратов железа
- •Препараты для парентерального назначения
- •Расчет курсовой дозы:
- •Тема: хронический гастрит
- •Международная классификация гастрита
- •I часть
- •II часть Визуально-аналоговая шкала оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка при гастритах
- •План обследования больных хг (гастродуоденитом)
- •Клинические синдромы хронического гастрита
- •Методы диагностики нр-инфекции
- •Примеры диагностических заключений:
- •Принципы лечения хронического гастрита (гастродуоденита)
- •Блокаторы н2-рецепторов гистамнна
- •Ингибиторы протонной помпы (ипп)
- •Антацидные препараты
- •Схемы лечения антрального гастрита, неассоциированного с нр-инфекцией
- •Лечение антрального нр ассоциированного гастрита
- •Лечение атрофического гастрита
- •Тема: язвенная болезнь
- •Классификация язвенных поражении желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Симптоматические гастродуоденальные язвы
- •Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
- •План обследования больных язвенной болезнью
- •Клинические синдромы язвенной болезни
- •Критерии диагностики язвенной болезни
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения острой фазы яб
- •Схемы эрадикации нр-инфекции
- •Дополнения Российский группы по изучению нр от 2002 г к Маастрихтскому соглашению 2 (для лечебных учреждений рф).
- •Показания к госпитализации больных язвенной болезнью
- •Показания для непрерывной поддерживающей терапии яб
- •Показания к хирургическому лечению яб
- •1. Абсолютные
- •2. Относительные
- •Тема: хронический холецистит
- •Классификация хронического холецистита
- •План обследования при хроническом бескаменном холецистите
- •Обязательные лабораторные исследования
- •Обязательные инструментальные исследования
- •Клинические синдромы хронического холецистита
- •Факторы риска развития хронического холецистита
- •Критерии диагностики хронического холецистита
- •Симптомы хронического холецистита
- •Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении в желчном пузыре
- •Рентгенологические признаки хронического холецистита по данным оральной холецистографии
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения хронического бескаменного холецистита
- •Варианты беззондовых тюбажей (а.П. Доценко с соавт., 1990)
- •Тема: хронический панкреатит
- •Классификация хронического панкреатита
- •Синдромы хронического панкреатита
- •Объективные симптомы панкреатита
- •Дополнительная диагностика хп
- •1. Определение активности воспалительного процесса.
- •2. Выявление внешнесекреторной недостаточности пж.
- •3. Выявление внутрисекреторной недостаточности пж.
- •6. Эндоскопическое исследование дпк, пищевода и желудка (эгдс).
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы консервативного лечения хп
- •1. Фаза обострения при сохранённой функция пж
- •Характеристика основных ферментных препаратов
- •3. Купирование обострения у больных хп в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности.
- •Тема: хронический гепатит
- •Классификация хг
- •1) По этиологии и патогенезу:
- •Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции
- •Обследование больных хроническим гепатитом
- •Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
- •Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):
- •Синдромы при заболеваниях печени
- •1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности
- •3. Синдром холестаза
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Диагностические признаки аутоиммунного гепатита
- •Диагностические признаки опухолевого роста
- •Снндромы пг и пэ - см в разделе "Циррозы печени" Принципы лечения хронических гепатитов
- •Показания к лечению аутоиммунного гепатита (а.О. Бусверов, 2002)
- •Схемы лечения аутоиммунного гепатита
- •Примеры диагностических заключений
- •Тема: цирроз печени
- •Этиология цирроза печени
- •Модифицированная классификация печеночноклеточной дисфункции (класса тяжести) цирроза печени по Чайлду-Пью
- •Клиника цп
- •Синдром портальной гипертензии
- •Формы пг по локализации:
- •Клиника внутрипеченочной пг
- •Стадии портальной гипертензии
- •Диагностика пг
- •Примеры диагностических заключений:
- •Принципы лечения цирроза печени
- •Лечение отечно-асцитического синдрома Параметры, определяющие диуретическую терапию
- •Лечение первичного билиарного цирроза печени (пбцп)
- •Тема: печеночная энцефалопатия
- •Классификация пэ
- •Стадии пэ
- •Диагностика пэ
- •Лечение печёночной энцефалопатии
- •Тема: гломерулонефриты
- •Классификация гн по течению:
- •Классификация гп по морфологии
- •Клинические синдромы гломерулонефритов:
- •План обследования при гн
- •Клинические варианты острого гн
- •Признаки, подтверждающие острый гн
- •Клинические варианты хронического гн (хгн)
- •Типы течения хгн
- •Критерии обострения хгн
- •Критерии прекращения обострения хгн
- •Варианты ремиссии у больных хгн
- •Примеры диагностических заключений
- •Лечение гломерулонефритов
- •Этиотропная терапия
- •Патогенетическая терапия
- •Цитостатические препараты
- •Селективные иммунодепрессанты
- •Другие неиммунные методы лечения гн
- •Новые способы лечения гн
- •Тема: хроническая почечная недостаточность
- •Классификация хпн
- •Показатели, мало зависящие от степени хпн:
- •Классификация хронической болезни почек
- •Критерии определения хронической болезни почек
- •Формула d.W. Coccroft и м.Н. Gault для измерения скф
- •Синдромы хпн
- •Показатели хпн
- •Задачи консервативной терапии больных с хпн
- •Лечение анемии
- •Снижение азотемии и уремической интоксикации
- •Коррекция водно-электролитного баланса и кщр
- •Список лИцТературы
1. Симптомы ба:
кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром;
повторно возникающее свистящее дыхание;
повторно возникающее затруднение дыхания (одышка);
повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;
Данные симптомы возникают или усиливаются после воздействия одного или нескольких триггеров.
Так как проявления БА варьируют в течение суток, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз БА.
Вероятность диагноза БА усиливает наличие внелегочных проявлении аллергии:
атопического дерматита
аллергического ринита
аллергического конъюнктивита
сенной лихорадки и т.д.
2. Показатели функции внешнего дыхания, обеспечивающие непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости.
определение ОФВ1 (объема форсированного выдоха, л/с) с помощью спирометра;
определение ПОСвыд (пиковой объемной скорости выдоха, л/мин) с помощью пикфлоуметра.
Значения ПОСвыд тесно коррелируют со значениями ОФВ1.
Диагноз БА вероятен, если:
наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПОСвыд или ОФВ1 после ингаляции бета2-агонистов короткого действия (или увеличения этих показателей после курса лечения базисными противовоспалительными препаратами);
увеличена амплитуда колебаний ПОСвыд. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПОСвыд утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 часов, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПОСвыд составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не получает лекарств;
ПОСвыд уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.
Ежедневное мониторирование ПОСвыд в течение 2-3 недель используют для диагностики БА и для определения провоцирующих факторов.
3. Оценка аллергологического статуса
Определяется путем постановки скарификационных кожных тестов или определения специфических Ig E в сыворотке крови.
Примеры диагностических заключений:
1. Атопическая БА, легкое интермиттирующсе течение, фаза ремиссии.
2. Смешанная БА (экзогенная аллергическая и идиосинкразическая), тяжелое персистирующее течение, фаза обострения.
3. Поздно возникшая, эндогенная неаллергическая БА, персистирующее течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.
Принципы лечения БА.
Большую часть обострений можно предупредить путем исключения контакта пациента с провоцирующим фактором (триггером).
При выборе препарата для лечения БА предпочтение должно отдаваться ингаляционным формам, т.к. при этом способе введения лекарственных веществ достигается их максимальная концентрация непосредственно в дыхательные путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.
Все препараты, применяющиеся для лечения БА подразделяются на две основные группы:
для оказания экстренной помощи (бронходилататоры короткого действия, которые быстро купируют приступ);
профилактические (противовоспалительные и бронходилататоры длительного действия), применяющиеся в течение длительного периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.
К препаратам экстренной помощи при БА относятся:
Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия:
фенотерола гидробромид (Беротек) применяется в следующих лекарственных формах:
дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг. Разовая доза 200-400 мкг (1-2 вдоха).
дозированный аэрозоль без фреона (Беротек Н), 10 мл, содержащий 200 доз по 100 мкг. Разовая доза 100-200 мкг (1-2 вдоха).
0,1% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 1,0 мг (1000 мкг) препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.
Антихолинергическне препараты короткого действия:
ипратропиума бромид (Атровент) применяется в следующих лекарственных формах:
дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 20 мкг. Разовая доза 20-40 мкг (1 -2 вдоха).
0,025% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 0,25 мг препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.
Комбинированные формы этих препаратов:
фенотерола гидробромид + ипратропиума бромид (Беродуал) применяется в следующих лекарственных формах:
• дозированный аэрозоль, 15мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза 1-2 вдоха.
• раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида). Применяется для проведения небулайзерной терапии.
Теофиллины короткого действия (применяются только в качестве альтернативной терапии): эуфиллин для внутривенного введения 2,4% раствор в ампуле по 10 мл.
К профилактическим препаратам относят:
Противовоспалительные средства:
Глюкокортикостероиды (ГКС).
Ингаляционные ГКС:
Беклометазона дипропионат (Бекломет, Бекотид) применяется в следующих лекарственных формах:
микроаэрозоль по 50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию.
капсулы по 50 мкг.
суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг).
дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер».
Средние поддерживающие суточные дозы составляют 200-400 мкг, а при лечении тяжелых форм заболевания - до 800-1000 мкг
флунизолид (Ингакорт) применяется в виде аэрозоля для ингаляций 120 доз по 250 мкг. Суточная поддерживающая доза 1 мг (2 ингаляции 2 раза в сутки), максимальная 2 мг.
Будесонид применяется в виде капсул для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2-4 раза.
Системные ГКС:
используются для перорального и парентерального введения при тяжелых обострениях БА.
Парентеральное (внутривенное) введение больших доз системных ГКС применяется в дозе 4-8 мг/кг гидрокортизона-гемисукцината или эквивалентных доз других препаратов с интервалами в 4-6 часов.
Пероральное назначение ГКС показано при неэффективности других видов терапии, в том числе и парентерального их введения. Возможно проведение кратковременных 10-14-дневных курсов Суточная доза составляет 20-30 мг в перерасчете на преднизолон.
Кромоны (нестероидные противовоспалительные препараты):
кромогликат натрия (Интал) применяется в следующих лекарственных формах:
• капсулы с порошком по 20 мг для вдыхания с помощью турбоингалятора (спинхалера). Суточная доза 3-4 капсулы.
• аэрозоль, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата по 5 мг. Суточная доза 2 ингаляции 3-4 раза.
• ампулы для ингаляций по 20 мг вещества в 2 мл водного раствора. Применяется для проведения небулайзерной терапии. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки.
Эффективен у больных молодого и среднего возраста с аллергической БА. Прием препарата должен быть регулярным и длительным (месяцы).
недокромил натрия (Тайлед) применяется в виде аэрозоли, содержащей 112 ингаляций натрия недокромила по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции 2 раза в сутки. Эффективен при аллергической и неаллергической формах БА. Применение препарата длительное, развитие эффекта - постепенное.
Бронходилататоры длительного действия:
бета 2 - агонисты:
• серевент (салметерол): ингалятор на 120 доз по 25 мкг или дисковая форма по 50 мкг. Разовая доза 25-50 мкг. Длительность действия 12 часов.
• форматерол: ингалятор по 12-24 мкг или порошок 4,5-9 мкг (для турбухалера). Разовая доза: 24-48 мкг или 4,5-9 мкг. Длительность действия 12 часов.
антихолинергический препарат:
• тиотропия бромид (Спирива): в капсулах по 18 мкг по 10, 30 и 60 капсул в у паковках в комплекте с ингалятором ХандиХалер. Суточная доза 1 капсула.
теофиллины:
• теопек: в капсулах по 300 мг. Длительность действия 12 часов. Суточная доза 600 мг.
• теодур: Длительность действия 24 часа.
К терапии БА применяется ступенчатый подход, согласно которому количество и частота использования препаратов увеличивается (ступень вверх) по мере усиления тяжести заболевания или уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется.
Критерии контроля БА:
• хронические симптомы БА, включая ночные, минимальны или отсутствуют;
• обострения возникают крайне редко;
• отсутствует необходимость в экстренных визитах к врачу;
• потребность в броходилататорах короткого действия минимальна;
• нет ограничения физической активности;
• суточные колебания ПОСвыд - менее 20%;
• показатели ПОСвыд. соответствуют норме;
• побочные действия лекарственных препаратов минимальны или отсутствуют.
Ступень вверх - если не удается достигнуть контроля БА в течение месяца.
Ступень вниз - если контроль БА поддерживается но меньшей мере в течение 3 месяцев.
Оценка эффективности лечения проводится каждые 3-6 месяцев при наличии контроля над течением заболевания,
Ступени терапии БА.
Ступень 1 (при интермиттирующем течении БА):
профилактические препараты не требуются,
для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого дейстния.
Ступень 2 (при легком не персистирующем течении БА):
ежедневное применение ингаляционных ГКСГ, кромонов или теофиллинов продленного действия,
для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).
Ступень 3 (при среднетяжелом персистирующем течении БА):
ежедневное применение ингаляционные ГКСГ в повышенных дозах и теофиллинов продленного действия для предупреждения ночных симптомов,
для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).
Ступень 4 (при тяжелом персистирующем течении БА):
максимальные дозы ингаляционных ГКСГ или присоединение системных ГКСГ, бронходилататоры продленного действия,
для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).
Оптимальным является обучение пациента в «Астма - школе».
Больчого следует обучить методам самоконтроля за своим заболеванием, включая самостоятельное проведение пикфлоуметрии, правильному пользованию ингаляторами, различию препаратов профилактического и лечебного действия.