4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney
.pdf2 Недостаточное Г потребление с пищей
Недостаточное
всасывание
1
Дефицит фолиевой КИСЛОТЫ—
(< 2 нг/мл)
Повышенные
потребности'
Нарушенный
метаболизм
|
“Младенцы |
|
|
|
3 |
'-Алкоголики |
|
|
|
|
рСтеаторея |
Тропическая |
||
|
Спру--------- |
|||
|
Нетропическая |
|||
|
-Г астрэктомия |
|||
|
|
і- Фенитоин |
||
|
Шунт/резекция тощей кишки |
|
||
|
|
- Фенобарбитал |
||
|
-Лекарства/ингибиторы фолиевой кислоты |
|||
|
_ Назначаемые внутрь |
|||
|
-Сахарный диабет |
|
||
|
|
контрацептивы |
||
|
|
- Болезнь Уиппла |
||
|
иИнфильтративное заболевание- |
- Лейкоз/лимфома |
||
|
|
- Амилоидоз |
||
|
рБеременность |
- Склеродермия |
||
|
|
|
||
|
-Г ипертиреоз |
|
|
|
|
-Ранний детский возраст |
• Эксфолиативный дерматит |
||
|
-Болезни кожи--------------------------- |
|||
|
• Псориаз |
|
||
|
-Уремия с диализом |
|
||
|
|
|
||
|
•Злокачественная опухоль |
|
|
|
|
-Алкоголизм |
|
|
|
|
-Быстрая клеточная пролиферация |
|
|
|
|
“Алкоголь |
|
- Метотрексат |
|
|
|
-Триамтерен |
||
8 |
“Ингибиторы дигидрофолатредуктазы-------- |
|||
|
- Пириметамин
-Недостаточность дигидрофолатредуктазы
-Триметоприм
-Недостаточность формиминотрансферазы -Недостаточность других ферментов
167 |
Заболевания системы крови |
Анемия |
Миелодиспластические синдромы (рефрактерные анемии)
Миелодиспластические синдромы (МДС),
1ранее известные как рефрактерные ане мии, представляют собой разнообразную
группу гематологических болезней, при которых патология гемопоэтической стволовой клетки ве дет к цитопении в периферической крови. Таким образом, МДС —это цитопении, которые связаны с нарушениями в костном мозге. МДС обычно проявляются макроцитарной анемией с клеточ ным костным мозгом с достаточным количеством клеток-предшественников. Нарушение дифференцировки клетки-предшественника приводит к ане мии и панцитопении различной степени.
Антиметаболические препараты, блоки 2 рующие синтез ДНК, часто используют ся для лечения различных новообразова ний и могут привести к мегалобластной анемии.
К этой группе относятся препараты, которые вмешиваются в синтез ДНК, но их эффект не нивелируется одновременным введением фолата или фолиевой кислоты.
Наследственная оротовая ацидурия пред 3 ставляет собой редкое заболевание, при котором нарушен метаболизм пиримиди на, что приводит к мегалобластной анемии. Со
путствующими симптомами являются задержка роста и оротовая ацидурия.
Оляют собой небольшую группу болезней, при которых развивается мегалобластнаяЗаболевания неясной этиологии представ
трансформация эритроцитов, а изменения не отве чают на терапию витамином Bi2 или фолатом. Эти болезни не связаны с каким-либо ферментным де фектом или недостаточностью.
Полагают, что анемия с реакцией на введе 5 ние тиамина развивается вследствие ред кого дефекта тиамин-зависимого фермен
та, вовлеченного в синтез ДНК.
Синдром Ди Гульельмо (также известный 6 как эритремический миелоз или эритро лейкоз) представляет собой заболевание, при котором эритроциты первоначально вовлечены
в “лейкемический” миелопролиферативный про
цесс. Синдром Ди Гульельмо связан с тяжелой рефрактерной мегалобластной анемией.
Оудается выявить. Мегалобластные измене ния не отвечают па лечение, а все распроПри некоторых заболеваниях причину не
страненные способы лечения рассматриваются как исследовательские. Поскольку понимания биоло гического дефекта нет, эту гетерогенную группу заболеваний классифицируют в различные подти пы на основе клинических особенностей и морфо логии костного мозга. Эти категории включают рефрактерную анемию без кольцевидных сидеробластов, рефрактерную анемию с рефрактерными сидеробластами, рефрактерную анемию с избытком бластов и рефрактерную анемию в трансформации.
Полагают, что анемия с реакцией на введе 8 ние пиридоксина развивается вследствие недостаточно известного ферментного де фекта, при котором фармакологическая доза пи
ридоксина преодолевает нарушение и приводит к излечению анемии.
168 |
Заболевания системы крови |
Анемия |
Ингибиторы метаболизма
г(антиметаболические---------
лекарственные препараты)
1 |
Врожденные |
|
Миелодиспластические |
||
нарушения метаболизма |
||
синдромы |
||
|
-Необъяснимые заболевания
Пуриновые ингибиторы
-Пиримидиновые ингибиторы
Тимидилатные ингибиторы
Ингибиторы ДНК
-Синдром Леша-Нихена -Наследственная ороацидурия -Дефицит фермента----------------
-Азатиоприн
-6-Меркаптопурин
L6-TnoryaHHH
-6-Азауридин
-5-Фторурацил
-Гидроксимочевина
-Цитозин арабинозид -Тяжелый дефицит железа
ефицит формиминотрансферазы
сефицит метилтрансферазы
-Анемия с реакцией на введение тиамина -Эритролейкоз Ди Гульельмо -Анемия с отсутствием реакции
-Анемия с реакцией на введение пиридоксина
'-Хронический миеломоноцитарный лейкоз
169 |
Заболевания системы крови |
Анемия |
Полицитемия |
|
|
родная емкость тканей. Гипоксия, связанная с бо |
приводят к гипоксии тканей посредством прекраще |
|||
Полицитемия представляет собой увеличе |
лезнями легких, проявляется дефектами вентиля |
ния высвобождения достаточного количества ки |
|||||
ции, перфузии или диффузии, способными вызвать |
слорода на тканевом уровне. Гипоксия тканей ведет |
||||||
ние абсолютного количества циркулирую |
полицитемию. Длительные пребывания на высотах |
к вторичному увеличению уровня эритропоэтина |
|||||
щих эритроцитов, обычно выявляемого по |
более 2500 м могут также привести к полицитемии |
и последующей полицитемии. Артериальное Р 0 2 |
|||||
повышенному гематокриту. Гематокрит может по |
вслед за снижением насыщения кислородом. Содер |
и насыщение 0 2 в этой ситуации нормальны. Было |
|||||
вышаться без абсолютного увеличения количества |
жание эритропоэтина в этих случаях может повы |
обнаружено по меньшей мере 45 вариантов гемогло |
|||||
эритроцитов в случае снижения объема плазмы. |
шаться, но только до восстановления равновесия. |
бина с повышенным сродством к кислороду. |
|||||
Подтверждение истинного увеличения количества |
Врожденный |
порок сердца, связанный |
Метгемоглобинемия развивается, когда же |
||||
эритроцитов проводится с помощью измерения |
|||||||
общей массы эритроцитов радиоактивным хромом |
с шунтированием крови справа налево |
лезо гема окисляется до метгемоглобина |
|||||
(5ІСг). Гематокрит в пределах 60% и выше почти |
может |
стать |
причиной эритроцитоза. |
и утрачивает способность связывать кисло |
|||
всегда означает истинный эритроцитоз, тогда как |
Транспозиция |
магистральных сосудов, открытый |
род. У здоровых людей имеется менее 1% метге |
||||
гематокрит в пределах 50-55% может быть след |
артериальный |
проток, |
дефект межжелудочковой |
моглобина, но его количество может заметно уве |
|||
ствием уменьшенного объема плазмы. |
перегородки с легочной гипертензией и атрезия |
личиться при применении некоторых лекарств или |
|||||
Нормальная общая масса эритроцитов в ус |
трехстворчатого клапана относятся к наиболее |
токсинов. Наследственная метгемоглобинемия |
|||||
частым аномалиям, связанным с внутрисердеч- |
представляет собой заболевание легкой степени, |
||||||
ловиях повышенного |
гематокрита может |
ным шунтированием крови справа налево. |
вызванное присутствием гемоглобина М или де |
||||
быть следствием снижения объема плазмы, |
Механические факторы способны снижать |
фицитом метгемоглобинредуктазы. Приобретен |
|||||
которое сопровождает диарею, рвоту, потоотделе |
|||||||
ние или диурез. Синдром Гайсбека, или стрессовый |
легочную оксигенацию и приводить ко вто |
ная метгемоглобинемия может быть тяжелой и на |
|||||
эритроцитоз, наблюдается у активных, тревожных |
ричному эритроцитозу. В случае синдрома |
блюдаться у пациентов, получающих препараты |
|||||
пациентов с повышенным гематокритом. Обыч |
Пиквика снижение альвеолярной оксигенации яв |
нитритов или нитратов, включая нитрит натрия, |
|||||
но — это мужчины, много курящие, с ожирением |
ляется следствием массивного ожирения, приво |
амилнитрат, нитроглицерин, нитропруссид и нит |
|||||
и гипертонией. Вероятно, сочетание курения, ожи |
дящего к гиповентиляции. У пациентов без ожи |
рат серебра. К другим лекарствам, способным вы |
|||||
рения и гипертонии является причиной эритроци- |
рения также может быть гиповентиляция из-за |
звать метгемоглобинемию, относятся сульфанил |
|||||
тоза и изменения объема, что приводит к мнимому |
снижения респираторной стимуляции вслед за |
амиды, лидокаин, анилиновые красители, фенаце |
|||||
эритроцитозу. |
|
|
уменьшением чувствительности к двуокиси угле |
тин и ацетанилид. |
|||
Характерным |
тестом |
для диагностики |
рода в дыхательном центре ствола мозга. Сниже |
Карбоксигемоглобинемия развивается при |
|||
ние респираторной стимуляции может быть врож |
вдыхании карбонмоноксида, содержащегося |
||||||
группы болезней, связанных со вторичным |
денным, идиопатическим, или развиться в результа |
в сигаретном дыме или других источниках. |
|||||
эритроцитозом, является исследование на |
те заболевания респираторного центра, например, |
Всем курильщикам и некурящим с необъяснимым |
|||||
сыщения артериальной крови кислородом. Насы |
сосудистого тромбоза, энцефалита или бульбарного |
вторичным эритроцитозом необходимо измерять |
|||||
щение 0 2 необходимо |
интерпретировать с осто |
полиомиелита. |
|
|
уровни карбоксигемоглобина. Обычно у некурящих |
||
рожностью, поскольку примерно у 10 % пациентов |
Парциальное давление кислорода, при ко |
уровень карбоксигемоглобина не превышает 1 %, |
|||||
с истинной полицитемией будет определяться сни |
|||||||
жение насыщения крови кислородом до 88-92%. |
тором насыщение гемоглобина составляет |
а уровни карбоксигемоглобина у курящих варьиру |
|||||
|
|
|
|
50%, обозначается как Р50 и может быть |
ют в пределах 5-10%. Карбонмоноксид замещает |
||
При болезнях, сопровождающихся гипок |
измерено с помощью определения сродства гемо |
кислород в молекуле гема, что приводит к гипоксии |
|||||
сией, повышение общей массы эритроци |
глобина к кислороду. Увеличенное сродство гемо |
тканей и служит причиной эритроцитоза. |
|||||
тов |
является |
компенсаторной реакцией. |
глобина приводит к сниженному Р50. Аномальные |
|
|||
Посредством |
этого механизма |
повышается кисло |
гемоглобины с повышенным сродством к кислороду |
|
170 |
Заболевания системы крови |
Полицитемия |
Полицитемия
(Hct >54%)
гСтрессовыи эритроцитоз
г Псевдополицитемия— _ иемоконцентрация
-Легочная артерио-венозная фистула
Общая масса
2эритроцитов в норме
Измерение общей массы эритроцитов (у мужчин 29 мл/кг) (у женщин 25 мл/кг)
Общая масса эритроцитов повышена (у мужчин >36 мл/кг) (у женщин >32 мл/кг)
3
Истинный -----
эритроцитоз
|
|
|
|
|
|
-Кавернозная гемангиома |
|
|
|
|
|
|
|
-Хроническое обструктивное заболевание легких |
|
|
|
4 |
г Заболевание легких |
|
|
-Интерстициальный фиброз |
|
|
|
|
|
-Рак легкого |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Высокогорье |
|
|
- Вторичный эритроцитоз------- |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
- Врожденное заболевание сердца |
Шунтирование крови справа налево |
|||
|
|
6 L Альвеолярная гиповентиляция |
.-Ожирение (синдром Пиквика) |
||||
|
|
“-Ожирения нет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эссенциальная гиперэритропоэтинемия |
|
|||
______________ |
|
|
У |
Варианты гемоглобина с |
|
||
Sa02 снижено |
|
|
|
||||
|
Нарушенная функция |
|
*” повышенным сродством к кислороду |
||||
<90% |
|
|
8 |
■Метгемоглобинемия - |
і-Наследственная |
||
|
|
|
гемоглобина |
||||
|
|
|
І-Приобретенная |
||||
Измерить насыщение |
|
|
|
9 |
■Карбоксигемоглобинемия |
||
|_ |
|
|
|
||||
артериальной крови |
|
|
10 |
■Сульфгемоглобинемия |
|
||
кислородом S a02 |
Вторичный__ |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
эритроцитоз |
|
|
-Церебральная гемангиобластома |
|||
|
|
|
|
|
|||
БаОг в норме |
11 - Опухоли |
|
-Гепатома |
|
|||
>90% |
|
|
|
||||
|
|
-Лейомиома матки |
г Аденома |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
Уровень |
|
|
|
L Опухоль почки----------------------------- Гипернефрома |
||
|
|
|
|
-Опухоль (смотри выше) |
L Саркома |
||
|
эритропоэтина |
|
|
|
|||
|
повышен |
|
|
|
-Гидронефроз |
|
|
|
> 26 мМЕ /мл |
12 |
Поражения почки |
|
-Поликистоз почки |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Проверить уровень |
|
|
|
-Посттрансплантационный период |
||
|
|
|
|
С и н д р о м Бартера |
|
||
|
эритропоэтина |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(в норме 4 -26 мМЕ/мл) |
|
|
|
- Феохромоцитома |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Уровень |
13 |
Эндокринные |
|
- Опухоль яичника |
|
|
|
|
расстройства |
14 - Аденома надпочечника |
|
|||
|
эритропоэтина |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
в норме |
|
|
15 L Терапия андрогенами |
|
||
|
или снижен |
|
|
|
|
|
|
16 гИстинная полицитемия
L Первичный эритроцитоз
17 І-Идиопатический семейный эритроцитоз
171 |
Заболевания системы крови |
Полицитемия |
Полицитемия (Продолжение) |
14 |
Гидрокортизон и другие кортикостероиды |
Если спленомегалия отсутствует, то диагноз истинной |
||||||||||||
|
Сульфгемоглобинемия является следстви |
способны вызвать легкую общую стимуля |
полицитемии ставится при одновременном наличии |
||||||||||||
|
|
цию костного мозга. Полицитемия, разви |
условий (1), (2) и двух из четырех, приведенных |
||||||||||||
1 0 |
ем необратимого окисления |
гемоглобина |
|
||||||||||||
вающаяся при болезни Кушинга, часто сопровож |
ниже: |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
некоторыми лекарствами и |
химикатами. |
дается |
также увеличением числа |
гранулоцитов |
а) число тромбоцитов >400 000/мм3; |
|||||||||
Окисленный гемоглобин неспособен связывать ки |
и тромбоцитов. |
|
|
б) |
лейкоцитоз >12 |
000/мм3 |
(в |
отсутствие |
|||||||
слород. Лекарства, наиболее часто вызывающие эту |
|
Эритропоэтическая активность андрогенов |
лихорадки или инфекции); |
|
|
||||||||||
форму |
изменения гемоглобина, включают в себя |
|
|
|
|||||||||||
ацетаниды, фенацетин и сульфаниламиды. Сульф |
15 |
хорошо известна. Андрогены |
можно с ус |
в) щелочная фосфатаза лейкоцитов >100; |
|||||||||||
г) содержание витамина Bi2 в сыворотке |
|||||||||||||||
гемоглобинемия встречается редко, несмотря на |
|
пехом применять для лечения некоторых |
|||||||||||||
|
крови |
> |
900 пг/м л |
или Ві2-связьівающего |
|||||||||||
широкое использование этих лекарственных пре |
форм рефрактерной анемии. Вероятно, они явля |
||||||||||||||
паратов. |
|
ются источником полицитемии, сопровождающей |
белка > 2200 пг/мл. |
|
|
|
|
||||||||
|
Полицитемия может развиваться вследст |
андрогенную терапию при других состояниях. |
Специфичность этих |
критериев |
превышает их |
||||||||||
11 |
|
Диагноз истинной полицитемии выставля |
чувствительность, так что при ранней стадии |
||||||||||||
вие автономной выработки эритропоэтина |
16 |
||||||||||||||
|
новообразованием. Ремиссия полицитемии |
ется главным образом путем исключения |
истинной |
полицитемии |
перечисленные выше |
||||||||||
наблюдается после удаления опухоли и может |
|
других причин увеличения общей массы |
факторы могут не выявляться. Через некоторое |
||||||||||||
возникать вновь после ее рецидива. |
|
эритроцитов, а также при использовании диагно |
время может быть выявлена вторичная причина |
||||||||||||
|
|
|
стических |
критериев, |
разработанных Исследова |
полицитемии или заболевание может прогрес |
|||||||||
12 |
Повышенный уровень эритропоэтина был |
тельской |
группой |
истинной |
полицитемии |
сировать до стадии, при которой встречаются эти |
|||||||||
выявлен у пациентов с неопухолевыми за |
(Polycytemia Vera Study Group), к которым отно |
критерии. |
|
|
|
|
|
||||||||
|
болеваниями почек, такими как поликис- |
сятся следующие: |
|
|
|
Идиопатический |
семейный |
эритроцитоз |
|||||||
тоз почки и гидронефроз. Но полицитемия наблю |
Истинная |
полицитемия диагностируется при |
17 |
представляет собой редкое состояние, при |
|||||||||||
дается у таких больных менее чем в 2%. |
|||||||||||||||
|
Полагают, что полицитемия, которая со |
одновременном наличии следующих условий: |
|
котором не удается обнаружить аномалий |
|||||||||||
|
гемоглобина. В некоторых случаях выявляется |
||||||||||||||
13 |
(1) общая масса эритроцитов >36 мл/кг у мужчин |
||||||||||||||
провождает эндокринные болезни, особенно |
и >32 мл/кг у женщин; |
|
первичное повышение эритропоэтина, и это может |
||||||||||||
|
эндокринные опухоли, развивается вто (2) насыщение артериальной крови кислоро |
быть вариантом истинной полицитемии. |
|||||||||||||
рично вслед за повышением уровня эритропоэти |
дом > 92%; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
на. Эритроцитоз может быть следствием повы |
(3) спленомегалия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
шенной секреции эритропоэтина опухолью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
172 |
Заболевания системы крови |
Полицитемия |
1
Полицитемия
(Hct >54%)
гСтрессовый эритроцитоз Псевдополицитемия— 1_Гемоконцентрация
Общая масса
2эритроцитов в норме
Измерение общей массы эритроцитов (у мужчин 29 мл/кг) (у женщин 25 мл/кг)
Общая масса эритроцитов повышена (у мужчин >36 мл/кг) (у женщин >32 мл/кг)
3
Истинный-----
эритроцитоз
|
-Легочная артерио-венозная фистула |
|
|
-Кавернозная гемангиома |
|
|
-Хроническое обструктивное заболевание легких |
|
4 г Заболевание легких |
-Интерстициальный фиброз |
|
-Рак легкого |
||
|
||
|
-Высокогорье |
|
С Вторичный эритроцитоз- |
|
|
5 - Врожденное заболевание сердца |
Шунтирование крови справа налево |
рОжирение (синдром Пиквика)
- Альвеолярная гиповентиляция
Ожирения нет
- Эссенциальная гиперэритропоэтинемия
______________ |
|
|
Sa02 снижено |
Нарушенная функция- |
|
<90% |
|
|
|
|
гемоглобина |
Измерить насыщение |
|
|
артериальной крови |
|_ |
|
кислородом S a02 |
|
Вторичный__ |
|
|
эритроцитоз |
Sa0 2 в норме |
11 - Опухоли |
|
>90% |
_____ |
Уровень
эритропоэтина
повышен
> 26 мМЕ /мл
12 Поражения почки
Проверить уровень эритропоэтина (в норме 4-26 мМЕ/мл)
13 Эндокринные Уровень расстройства эритропоэтина
в норме или снижен
L Первичный эритроцитоз
УВарианты гемоглобина с
^повышенным сродством к кислороду
Наследственная 8 -Метгемоглобині С
Приобретенная
g -Карбоксигемоглобинемия 10 •-Сульфгемоглобинемия
-Церебральная гемангиобластома
-Гепатома |
|
-Лейомиома матки |
г Аденома |
•-Опухоль почки------------- |
-Гипернефрома |
-Опухоль (смотри выше) |
-Саркома |
-Г идронефроз --Поликистоз почки
-Посттрансплантационный период
•-Синдром Бартера
- Феохромоцитома - Опухоль яичника
14 - Аденома надпочечника
15 L Терапия андрогенами
16 гИстинная полицитемия
17 ^-Идиопатический семейный эритроцитоз
173 |
Заболевания системы крови |
Полицитемия |
Панцитопения
Панцитопению определяют как выражен 1 ное снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в перифериче ской крови. Панцитонения не является отдельно
взятым заболеванием, а описывает группу клини ческих симптомов, развивающихся вторично вслед за рядом болезней. Наиболее частой причиной панцитопении является апластическая анемия.
2 |
Биопсия костного мозга (а не только одна |
аспирация) позволяет дифференцировать |
|
|
заболевания, которые приводят к перифе |
рической панцитопении. При обнаружении гипоцеллюлярного костного мозга клетки необходимо внимательно исследовать. Аномальные клетки мо гут присутствовать, если костный мозг инфильт рирован опухолью или гранулемами, или если имеется метаболическое заболевание или фиброз. Иногда бывает трудно различить апластическую анемию и лейкоз. Лейкоз может характеризоваться обнаруженным гипоклеточным состоянием костно го мозга и панцитопенией, затрудняющими диагно стику. Наличие или отсутствие других признаков, таких как циркулирующие незрелые клетки и спленомегалия, может свидетельствовать скорее в пользу миелофтиза, чем чистой аплазии. При апластической анемии спленомегалия отсутствует.
Миелофиброз бывает первичным (идиопа
3тическим) или вторичным в результате ряда предрасполагающих воспалительных
состояний. К заболеваниям, часто сопровождаю щимся фиброзом костного мозга, относятся кар циномы, системная красная волчанка (СКВ), рев матоидный артрит и хронический миелоидный лейкоз.
Ок гипоклеточному состоянию костного моз га посредством замещения компонентов коМилиарный туберкулез может привести
стного мозга гранулемами. У некоторых пациентов с милиарным туберкулезом количество клеток в ко стном мозге может быть нормальным; следователь но, материалы биопсии необходимо подвергать ру тинному культуральному исследованию на туберку лез. Распространенный туберкулез с панцитопенией может сопутствовать лимфоме, лейкозу или дру гой болезни крови.
Если в пробе костного мозга со снижен 5 ным количеством клеток не обнаружива ются аномальные клетки, необходимо исключить пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) до выполнения диагностических мероприятий по выявлению апластической ане мии. ПНГ представляет собой редкую приобре тенную гемолитическую анемию, при которой эритроциты, лейкоциты и тромбоциты разруша ются комплемент-опосредованным механизмом. В костном мозге может наблюдаться глубокое гипоклеточное состояние или гиперплазия. Проба Хема является высокоспецифичной для диагности ки ПНГ, но малочувствительной для выявления
всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная проба обладает большей чувствительностью, чем проба Хема, но меньшей специфичностью, по скольку может быть положительной у некоторых пациентов с миелопролиферативными болезнями. Обе пробы зависят от определения гемолиза эрит роцитов, который развивается в результате акти вации каскада комплемента. Кроме того, необхо димо исследовать мочу па наличие гемосидерина, если предполагается диагноз ПНГ. Снижение уровня щелочной фосфатазы лейкоцитов являет ся дополнительным симптомом в пользу диагноза ПНГ, но оно также неспецифично.
Гиперспленизм представляет собой клини 6 ческое расстройство, при котором селезен ка является источником гематологических нарушений по причине повышения своей обычной активности. Повышение активности селезенки мо жет привести к панцитопении в периферической крови из-за разрушения нормальных циркули рующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Панцитопения, связанная с саркоидозом, обычно
развивается в результате гиперспленизма.
Вбоцитопенией и лейкопенией. Лейкопения обычно имеет легкую степень выраженноСКВ часто сопровождается анемией, тром-
сти. Одновременное подавление эритроцитов, лей коцитов и тромбоцитов бывает нечасто — менее чем у 5% пациентов с СКВ.
174 |
Заболевания системы крови |
Панцитопения |
Количество
клеток костного мозга уменьшено
1 |
Провести |
Панцитопения |
исслед<эвание |
|
костног о мозга |
Количество клеток в костном мозге нормальное
|
|
|
|
|
|
Гематологические |
|
г- Лимфома |
|
|
і-Миелопластический синдром |
|
-злокачественные |
|
-Лейкоз |
||
|
|
|
новообразования |
|
L Множественная миелома |
|||
|
|
-Инфильтрация костного мозга- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Негематологические |
і-Карцинома |
|
|
|
|
|
|
|
-злокачественные — |
•-Нейробластома |
|
|
|
-Миелоидная метаплазия неясного генеза |
новообразования |
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
Миелофиброэ- |
- Идиопатический |
|
|
|
|
|
|
|
-Вторичный |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
— Миелофтиз - |
Миелосклероз |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
-Туберкулез |
|
|
|
|
|
|
Гранулемы------ |
-Саркоидоз |
|
|
|
|
|
Имеются |
|
|
|
- Грибковые поражения |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
■Болезнь накопления липидов |
|
|
||
Патологические |
Метаболический — I- Остеопетроз |
|
|
|
|
|||
|
|
L"Мраморная болезнь" |
|
|
|
|||
клетки |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отрицательный результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
теста на гемолиз и |
|
|
|
|
|
|
Выполнить сахарозную |
отсутствие гемосидерина - Апластическая анемия— ►Смотри стр. 158 |
||||||
|
в моче |
|
|
|
|
|
||
5 L |
пробу и исследовать |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
наличие гемосидерина |
|
|
|
|
|
|
|
|
в моче |
|
Положительный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
результат теста на |
|
|
|
|
|
|
|
|
гемолиз или наличие -Пароксизмальная ночная гемоглобинурия |
|||||
|
Выполнить сахарозную |
гемосидерина в моче |
|
|
Миелодиспластические синдромы |
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
-Супрессивная инфекция /СПИД |
|||
|
пробу и исследовать |
Отрицательный результат |
|
|
||||
|
наличие гемосидерина |
_Неэффективный_ |
-Гиперспленизм |
|||||
|
в моче |
|
теста на гемолиз и |
Саркоидоз |
||||
|
|
|
отсутствие гемосидерина |
гемопоэз |
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
в моче |
|
|
7 [-Системная красная волчанка (СКВ) |
- Болезнь Крона
Дефицит витамина В12/фолиевой кислоты
Алкоголизм
175 |
Заболевания системы крови |
Панцитопения |
Нейтропения
Нейтропенией обозначается состояние при абсолютном числе нейтрофилов в крови (АЧН) менее 1500/мм3. АЧН является про изведением процентного соднржания нейтрофилов и общего количества лейкоцитов. Агранулоцитоз означает тяжелую нейтропению с содержанием
клеток менее 500/мм3.
Сбор подробного анамнеза может предоста вить наиболее важную информацию для дифференциальной диагностики нейтропении. К наиболее частым причинам острой нейтро-
пении относятся лекарства и вирусные инфекции. Если у больного выявляется спленомегалия, то можно думать о болезнях, при которых имеет ме сто разрушение нейтрофилов.
Синдром Фелти характеризуется ревмато идным артритом, спленомегалией и ней тропенией. Спленомегалия может предше ствовать нейтропении в течение многих лет. Даже после спленэктомии нейтропения может рециди
вировать (см. “Спленомегалия”, п.10).
Многие вирусные, бактериальные и рик кетсиозные болезни приводят к нейтропе нии. К вирусным и риккетсиозным болез
ням относятся грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекция или СПИД, желтая лихорадка, лихорадка денге, флеботомная лихорадка, лихорадка Колорадо. При ви русных инфекциях лимфопения часто сопровождает нейтропению. Инфекционный мононуклеоз может протекать со спленомегалией и нейтропенией. Боль шинство бактериальных инфекций сопровождаются гранулоцитозом. Однако при некоторых бактери альных инфекциях возникает нейтропения. Тифо идная лихорадка, паратифоидная лихорадка, туля ремия и реже бруцеллез могут протекать со сниже нием количества нейтрофилов. Нейтропения также может возникнуть у пациентов с супрессивной бак териальной инфекцией (септицемией), у пациентов с распространенным туберкулезом и у ослабленных, инфицированных пациентов. Нейтропению в этих случаях связывают с плохим прогнозом.
При сборе анамнеза необходимо выявить воздействие тех лекарств, химиотерапев тических средств или ионизирующего из лучения, которые могут вызвать нейтропению. Некоторые факторы впоследствии вызывают су прессию костного мозга, если применяются в доста точных дозах (дозозависимо), тогда как другие препараты приводят к развитию лейкопении как идиосинкразической реакции (см. “Апластическая анемия”, п. 5). Примерами первых являются иони зирующее излучение, бензол, азотистый иприт, колхицин, антиметаболиты и антрациклины. При мерами других — фенотиазины, противосудорож ные, антитиреоидные препараты, сульфанилами ды, антигистаминные, некоторые антимикробные препараты, например хлорамфеникол и препараты
серы, а также транквилизаторы.
Исследование костного мозга проводится для определения, является ли нейтропе ния следствием патологической или сни
женной продукции костного мозга, либо повыше ния периферического разрушения нейтрофилов. Гипоклеточное состояние костного мозга можно обнаружить при иммунном повреждении эритро цитов, обусловленной лекарствами супрессии (см. п. 5), апластической анемии, СПИДе, вирус ных инфекциях, микобактериальных инфекциях и наследственных нейтропениях. Нормальное или увеличенное количество клеток в костном мозге может быть связано с лейкозом, лимфомой, мегалобластной анемией, СПИДом, миелодисплазией, гиперспленизмом, острой инфекцией, повреждени ем нейтрофилов периферической крови, их секве страцией или повышенным потреблением.
Если количество нейтрофилов и предше ственников нейтрофилов в костном мозге повышено, нейтропения может быть след ствием патологического высвобождения клеток из костного мозга или псевдоиейтропенией. Псевдонейтропения развивается вследствие сдвига ней трофилов из пула циркуляции в краевой пул. Крае вой пул нейтрофилов представляет собой группу нейтрофилов, которые расположены вдоль стенок кровеносных сосудов и в селезенке. Псевдонейтропения встречается редко и не должна принимать
ся во внимание до тех пор, пока не будут исследо ваны более частые нозологические формы.
Тяжелая недостаточность витамина Ві2 и фолата приводит к неэффективному ге мопоэзу. Количество предшественников нейтрофилов в костном мозге увеличивается, но большинство из них не достигает зрелости. Клет ки, которые становятся зрелыми и высвобожда ются из костного мозга, являются ненормально
большими и гиперсегментированными.
Семейная нейтропения представляет со бой аутосомно-доминантное заболевание. Многие пациенты умирают в раннем дет
ском возрасте в результате инфекции.
Циклическая нейтропения — это заболева ние, при котором нейтропения рецидивиру ет каждые 20-30 дней и длится несколько
дней. В течение периода нейтропении у пациента могут развиться стоматит и инфекции. Они могут сопровождаться моноцитозом. Этиология неясна.
Считается, что хроническая идиопатическая нейтропения, или хроническая доброкачест венная нейтропения, является приобретен ным заболеванием. Количество нейтрофилов у па
циентов не превышает 1000/мм3, но наблюдается небольшая склонность к инфекциям. Полагают, что нейтропения развивается вследствие увеличенного периферического разрушения клеток либо вследст вие дефекта высвобождения нейтрофилов из кост ного мозга. Термином “миелокатексис” обозначает ся состояние, при котором морфологически ано мальные зрелые нейтрофилы не высвобождаются из костного мозга. Синдромом ленивых лейкоцитов обозначается нарушенное высвобождение из кост ного мозга кажущихся нормальными лейкоцитов.
Тяжелая нейтропения наблюдается при болезни Костманна. Полагают, что болезнь наследуется рецессивно. Зрелые нейтро филы при исследовании костного мозга встреча
ются редко, хотя количество предшественников нейтрофилов повышено, что указывает на задерж ку созревания или разрушение клеток, пока они находятся в костном мозге. Большинство пациен тов умирает от инфекций в молодом возрасте.
176 |
Заболевания системы крови |
Нейтропения |