4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Клиническая задача 2

Больной В., 48 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» с жалобами на некупирующийся приступ удушья, который развился 8 ч назад, одышку в покое, сухой кашель, мокрота не отходит, сердцебиение.

Считает себя больным в течение 4 лет, когда после перенесенной пневмонии стали беспокоить приступы удушья преимущественно в холодное время года. Больной постоянно пользуется беротеком до 6 раз в день. Настоящее ухудшение состояния возникло в течение последних суток, когда на фоне простуды появился кашель, одышка при обычной для больного физической нагрузке, преимущественно на выдохе. Одышка постепенно усилилась, и развился приступ удушья, для купирования которого больной пользовался беротеком каждые 15 мин, однако состояние не улучшилось. Больной вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован.

Профессиональный анамнез: больной работает инженером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма, у отца – ИБС, сын здоров. Аллергологический анамнез – ранее каких-либо аллергических реакций на прием лекарственных препаратов, продуктов не отмечал.

При осмотре состояние тяжелое. Больной беспокоен. Положение вынужденное: сидит, нагнувшись вперед, упираясь руками в колени, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, слышное на расстоянии; ЧД – 34 уд/мин. Грудная клетка эмфизематозна, межреберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 9 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига – 13 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии VII межреберье, по среднеключичной линии VIII ребро, по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка; слева – по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка. Подвижность нижнего края легких не определяется. При аускультации легких: дыхание жесткое, в нижних отделах легких ослаблено, выслушиваются множественные свистящие хрипы во всех отделах.

81

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжен; АД – 190/100 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется на 2,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена.

ЭКГ:

Анализ крови: Hb – 160 г/л, лейкоциты – 8000, эозинофилы – 6%, палочко-ядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы –

62%, лимфоциты – 22%, моноциты – 6%, СОЭ – 14 мм/ч.

Анализ мокроты: вязкая, слизистая, плоский эпителий – немного,

лейкоциты – 5–7 в поле зрения, эозинофилы – 8–12 в поле зрения.

Рентгеноскопия органов грудной полости: легочные поля по-

вышенной прозрачности, очаговых и инфильтративных теней не определяется.

ФВД: не сделано в связи с тяжелым состоянием больного.

Газовый состав крови рО2 – 65 мм; рСО2 – 35 мм.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

82

2.Дайте определение осложнения заболевания, развившегося у больного.

3.Перечислите критерии этого осложнения.

4.Перечислите, что должен в себя включать комплекс лечебных мероприятий у данного больного.

5.Приведите определение понятия «гипоксия» и перечислите компенсаторные механизмы гипоксии.

Клиническая задача 3

Больная П., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья до 8–10 раз в сутки, приступы купируются только после повторных ингаляций беротека, также больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, затрудненное носовое дыхание, слабость.

Из анамнеза известно, что у больной с детства рецидивирующий риносинусит, с 5-летнего возраста после перенесенной респираторной инфекции страдает хроническим бронхитом. В 7 лет было отмечено, что прием анальгина, аспирина, цитрамона вызывал появление крапивницы, усиление насморка, затруднение дыхания. С этого же возраста отмечает появление первых приступов удушья. В 25 лет после полипэктомии впервые развился астматический статус, который был купирован преднизолоном. С этого времени принимает преднизолон в дозе 15 мг/день внутрь. Последующие попытки уменьшить дозу преднизолона и перевести больную на ингаляционные формы глюкокортикостероидов были не эффективны. С этого времени больная находится на терапии преднизолоном в поддерживающей дозе 10 мг в сутки. Настоящее ухудшение состояния связывает с использованием мази «Финалгон», которую больная применила для лечения ушиба и уменьшения боли в правом локтевом суставе.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Больная гиперстенической конституции, лицо лунообразное. На лице – явления гирсутизма. На коже передней брюшной стенки – розовые стрии. Кожные покровы бледные, диффузный цианоз. Грудная клетка цилиндрическая с увеличением передне-заднего размера, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено; ЧД – 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких: спереди на 7 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка; ширина полей Кренига – 11 см. Нижняя граница легких: справа – по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней под-

83

мышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной, по лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие жужжащие и дискантовые хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, синусовая тахикардия – 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД – 140/90 мм рт. ст.

Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена.

84

ЭКГ:

Анализ крови: НЬ – 136 г/л, лейкоциты – 8500: эозинофилы – 12%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофи-

лы – 65%, лимфоциты – 18%, моноциты – 2%, СОЭ – 8 мм/ч.

Рентгенография органов грудной полости: повышение прозрач-

ности легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, расширены, умеренный пневмофиброз.

ФВД: ЖЕЛ – 89%, ФЖЕЛ – 68%, ОФВ1 – 47%, МОС 25 – 15%.

После ингаляции 2 доз беротека ОФВ1 увеличился до 70%.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Перечислите механизмы действия глюкокортикоидов при бронхиальной астме.

3.Какие биологические дефекты лежат в основе бронхиальной астмы?

4.Назовите важнейший ЭКГ-признак, указывающий на повышение давления в системе легочной артерии.

5.Что необходимо сделать для купирования затянувшегося приступа удушья при бронхиальной астме?

85

Клиническая задача 4

Больной З., 32 лет, поступил с жалобами на затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе, приступы удушья, которые провоцируются резкими запахами, холодным воздухом, сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами и заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты.

В течение двух суток перед поступлением в стационар приступы удушья не прекращались, несмотря на принятые меры. При этом отмечался кашель с трудно отхаркивающейся мокротой, стекловидной, появляющейся в конце приступа. Последние сутки больной неоднократно вызывал «скорую помощь», но приступы удушья врачам СП не удавалось купировать. Больной был доставлен в клинику. Больной отмечает, что болен с 12 лет. С 17 до 19 лет приступов не было. Однако в 19 лет приступы возобновились, в связи с этим был демобилизован из армии. Приступы повторяются в течение 7 лет. Больной лечился в поликлинике, состояние было удовлетворительным, приступы удушья были редко. В течение последнего месяца приступы удушья участились, больной это связывает с перенесенным нервным расстройством. Больной родился в Перми, рос болезненным ребенком. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, воспаление легких 4 раза. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери больного экзема, у сестры – крапивница.

При поступлении состояние тяжелое, положение вынужденное, сидит согнувшись, опираясь на локти, резко выраженная одышка смешанного характера с преобладанием экспираторной фазы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз слизистых оболочек губ и ногтевых фаланг. Грудная клетка бочкообразная с расширенными межреберными промежутками. Голосовое дрожание ослаблено одинаково над симметричными участками легких. Число дыханий – 32 в мин. При сравнительной перкуссии легких коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 7 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига – 11 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VIII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной

86

линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, масса сухих, рассеянных, свистящих хрипов, слышимых на расстоянии.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Живот активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена.

Кровь при поступлении: НЬ – 140 г/л, лейкоциты – 7,8 х 109/л, эозинофилы – 10%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 24%, моноциты – 13%, СОЭ – 10 мм/ч. В анализе мочи патологии не найдено. В мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов – 3–8 в поле зрения, выявлены спирали Куршмана, кристаллы Шарко– Лейдена и эозинофилы в большом количестве. Рентгеноскопия органов грудной клетки показала: легочные поля чистые, легочная ткань эмфизематозна, экскурсия нижнего легочного края ограничена. На длинном сосудистом пучке малых размеров сердце, резко усилена его пульсация. Исследование ФВД не проводилось из-за тяжести состояния пациента.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2.Что означает понятие «гипоксия»?

3.Укажите ее типы и перечислите компенсаторные механизмы гипоксии.

4.Какие изменения лабораторных и инструментальных данных характерны для описанного заболевания?

5.Перечислите основные принципы и лекарственные препараты для лечения заболевания у данного больного.

87

Тема 5. Рак легкого

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных с раком легкого. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной и патологической анатомии, гистологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, особенности диагностики и лечения рака легкого; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с раком легкого, назначить план лабораторных и инструментальных методов исследования с целью подтверждения диагноза, назначить лечение.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Этиология и патогенез рака легкого.

2.Классификации рака легкого.

3.Патогистология.

4.Паранеопластические синдромы.

5.Особенности клинической картины, диагностики различных форм центрального рака легкого.

6.Клиническая картина и особенности диагностики форм периферического рака легкого.

7.Атипичные формы рака легкого.

8.Классификация TNM рака легкого.

9.Дифференциальная диагностика.

10.Лечение рака легкого.

Оснащение занятия

1.Обследование больного с раком легкого: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр.

2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного раком легкого: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, общего анализа мокроты, исследования мокроты с определением атипичных клеток, интерпретация рентгенограмм легких, линейных и компьютерных томограмм легких, протоколов фибробронхоскопии с результатами цитологического исследования бронхоальвеолярного лаважа.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

88

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 40 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 20 мин

5.Разбор клинического случая – 40 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация больных – 20 мин

8.Интерпретация результатов дополнительных методов исследования – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание мин на следующее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы

Рак легкого – понятие собирательное, объединяющее различные по происхождению, клинике, результатам лечения и прогнозу эпителиальные опухоли, исходящие из слизистой бронхов.

Отличительной особенностью опухолевой ткани от нормальной является нарушение процессов роста с неудержимым делением клеток при отсутствии их нормальной дифференцировки. В клетках организма имеются онкогены и гены-протекторы, кодирующие синтез белка, способного через ДНК регулировать активность других генов, в том числе и онкогенов. Для канцерогенной трансформации внутриклеточного обмена веществ необходимы количественные и качественные изменения онкогенов и генов-протекторов, что происходит под влиянием ряда воздействий как внешней, так и внутренней среды. Генетическая предрасположенность имеет место лишь в 8-10% случаев опу-

холевых заболеваний.

К экзогенным факторам, спсобствующим возникновению рака лег-

кого относятся: радиация (ионизирующая: электромагнитные волны, рентгеновские и гамма-лучи, протоны), загрязнение воздуха (наличие в

воздухе продуктов угольного и нефтяного производства, производство мышьяка, асбеста, горчичного газа, полициклических углеводородов,

загрязнение воздуха выхлопными газами, содержащими полициклические углеводороды и бензпирен), лекарственные препараты.

Эндогенные (немодифицируемые) факторы: возраст старше 40 лет, избыточная масса тела, мужской пол, хронический воспалительные бронхолегочные заболевания.

А. Факторы онкологического риска

I. Генетические: а. наличие злокачественной опухоли в анамнезе б. наличие рака легкого в семье

89

II. Модифицированные:

1. Экзогенные: а. курение б. канцерогены в окружающей среде

в. профессиональные вредности 2. Эндогенные: а. возраст старше 45 лет, особенно у лиц мужского пола

б. наличие хронических бронхолегочных заболеваний

Патогенез 1. Системное воздействие опухоли на организм:

А. злокачественные клетки способны продуцировать молекулярные соединения, относимые к группе полипептидных гормонов (АДГ, АКТГ, др.); Б. Опухоль – « ловушка» глюкозы, азота, липидов, белков, витаминов и т.д.;

В. Иммунопатологические процессы (предрасположенность к инфекциям, лихорадка неясного генеза).

2. Паранеопластические синдромы – это выявляющиеся из-за системного действия опухоли на организм различные патологические клинико-лабораторные признаки, непосредственно не связанные с локальными проявлениями первичного роста или метастазами.

А. «Барабанные палочки», «часовые стекла», гипертрофическая легочная остеоартропатия; Б. Мышечные и неврологические нарушения: миастения, перифе-

рическая нейропатия, синдром Денни-Брауна; В. Неспецифическое повышение обмена веществ с лихорадкой и падением веса;

Г. Изменения в крови: апластическая и гемолитическая анемия, лейкемоидная реакция; Д. Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы: мигри-

рующие тромбофлебиты, тромбэндокардит;

Е. Кожные проявления: acantosis nigricans, ихтиоз, др.;

Ж. Эндокринопатии: карциноидный синдром, гипогликемическая кома; З. Парапротеинемии: нефротический синдром, гипофибриногене-

мия, криофибриногенемия.

Гистологическая классификация рака легкого, разработанная группой экспертов ВОЗ (1977г.):

−Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;

−Аденокарцинома;

−Крупноклеточный рак;

−Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак.

90