3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ НА ТРУПЕ АППЕНДЭКТОМИЯ
..docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 25
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
операции на трупе: аппендэктомия.
Содержание занятия:
Топографическая анатомия толстой кишки.
Операции:
1. Зашивание раны толстой кишки.
2. Резекция толстой кишки.
3. Аппендектомия.
4. Наложение протовоестоственного заднего прохода.
Цель занятия:
Изучить хирургическую анатомию толстой кишки. Освоить технику операции на толстой кишке.
Оснащение занятия:
муляжи, таблицы, биоматериал (торс), комплекс внутренних органов по Шеру.
План занятия:
Мотивационное введение и устный опрос /15 мин./
На трупе рассмотреть отделы толстого кишечника, их отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток, синтопию /20 мин./
Пользуясь таблицами, хирургическим инструментарием и комплексами толстого кишечника произвести выше названные операции.
Решение ситуационных задач /10 мин./
Показать анатомические элементы на торсе. /10 мин./
Показать практические навыки /10 мин./
УИРС – втечении всего занятия.
Топографическая анатомия толстой кишки |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местонахождение – нижний этаж брюшной полости, полость большого и малого таза |
|
2.Отделы толстой кишки а) слепая кишка с аппендикулярным отростком б) восходящая ободочная в) поперечноободочная г) нисходящая ободочная д) сигмовидная е) прямая |
|
3.Отличия от тонкой кишки а) наличие лент-тени ( предельной мускулатуры) б) наличие вздутия (гаустр) и циркулярных борозд (кольцевая мускулатура) в) наличие жировых привесок г) серо-голубой оттенок |
У тонкой кишки светло-розовый цвет. |
Слепая кишка и червеобразный отросток |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местоположение - правая подвздошно-паховая область |
Существуют варианты высокого и низкого расположения слепой кишки |
Червеобразный отросток – течка Ланца или Мак-Бурнея |
Определение точки см. алгоритм действия “Аппендектомия” |
2. Синтопия вверху – переход и восходящии отдел ободочной кишки, внизу – петли подвздошной кишки, подвздошно–поясничная мышца, спереди – петли подвздошной кишки, реже передняя брюшная стенка, сзади – забрюшинная клетчатка, париетальная брюшина, правый мочеточник (сзади и медиально), латерально – боковая брюшная стенка. |
Синтопия отростка зависит от величины и варианта расположения. |
Варианты расположения аппендикса: а) подпеченочное б) подвздошно-паховое интераперитоноальное в) внутритазовое г) ретроцекальное д) ретроперитонеальное |
От варианта расположения отростка зависит путь распространения гнойного содержимого при остром аппендиците, в случае прободения. |
3.Отношение к брюшине – интраперитонеально может быть и мезоперитонеально |
|
4. Кровоснабжение – подвздошно-ободочная артерия. |
|
Венозный отток – по одноименной вене |
|
5. Иннервация – ветви верхнего брыжеечного сплетения. |
|
6. Лимфоотток – в л. у. илеоцекального угла, л.у. верхнебрыжеечные. |
|
|
|
|
|
Восходящая ободочная кмшка |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местоположение – правая боковая область живота |
|
2.Синтопия: спереди и медиально – петли тонких кишок, большой сальник, спереди и латерально – боковая стенка живота, сзади – мышцы заднец брюшной стенки, нижний полюс правой почки, скелетотолстокишечная забрюшинная клетчатка |
Сзади и медиально – верхний подвздошно ободочный карман (местоотыскания правого мочеточника, место образования внутрибрюшных грыж) |
Правая печёночная кривизна кишки – голотопия – правое подреберье, спереди и сверху правая доля печени, дно желчного пузыря. Сзади – нижний горизонтальный отдел 12-перстной кишки, вертикальный отдел 12-перстной кишки. |
|
3.Отношение к брюшине - мезоперитонеално |
|
4.Кровоснабжение - правая ободочная артерия |
|
Венозный отток – по одноимённой вене |
|
5.Иннервация и лимфоотток см. алгоритм “Слепая кишка и червеобразный отросток” |
|
Поперечноободочная кишка |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местоположение: вверху - (справа на лево): правое подреберье – собственно надчревная и пупочные области – левое подреберье |
|
2.Синтопия – печень, желчный пузырь, большая кривизна желудка, селезёнка, внизу – петли тонкой кишки, спереди – большой сальник, передняя брюшная стенка, сзади – 12-перстная кишка, поджелудочная железа, париетальная брюшина. |
|
3.Отношение к брюшине - интраперитенеально |
|
4.Кровоснабжение – средняя ободочная артерия |
Представляет собой анастомоз между бассейнами верхней и нижней брыжеечными артериями (дуга Реолана) |
Венозный отток – по одноимённой вене |
|
5Лимфоотток – в л.у. брыжейки ободочной кишки, л.у. верхнее брыжеечные |
|
Нисходящая ободочная кишка |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местоположение – левая боковая область живота |
|
2.Синтопия: сзади – париетальная брюшина, мышцы задней брюшной стенки, наружный край левой почки, спереди и медиально – петли тонкой кишки, латерально – боковая стенка живота |
|
3.Отношение к брюшине - мезоперитонеально |
|
4.Кровоснабжение – левая ободочная артерия. |
Бассейн нижней брыжеечной артерии |
Венозный отток – по одноимённой вене |
|
5.Иннервация – ветви нижнего брыжеечного сплетения |
|
6.Лимфоотток – в л.у. нижней брыжеечной артерии |
|
|
|
Сигмовидная кишка |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
1.Местоположение – левая подвздошно-паховая и надлобковая области. Вверху – подвздошная ямка, внизу – малый таз |
|
2.Синтопия: сзади – париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка, поясничная мышца, общие левые подвздошные сосуды, спереди – петли тонкой кишки |
Сзади и медиально – щелевидный карман (место отыскания левого мочеточника, место образование внутрибрюшных грыж) |
3.Отношение к брюшине – интраперитонеально |
|
4.Кровоснабжениеи – сигмовидная артерия |
|
Венозный отток – по одноимённой вене |
|
5.Иннервация – нижнее брыжеечное сплетение |
|
6.Лимфоотток – в л.у. верхнебрыжеечные |
|
Ушивание раны толстой кишки |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания Особенности выполнения |
1.Оперативный доступ – широкая срединная лапаротомия |
Исключить ранение других органов.Швы накладываются шёлком серо-мускулярные |
2.Точечные раны толстой кишки – ушивать кисетным швом и последующим образным швом |
|
3.При ранениях кишки длинной равной радиусу и более, ушивать трёхрядным швом |
Кроме шва Шмидена накладывается 2 шва Ламбера. |
4.Послойное ушивание раны |
Наглухо. Дренировать брюшную полость при явлениях перетонита. |
Резекция толстой кишки |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания Особенности выполнения |
Операция включает три основных этапа, как при резекции тонкой кишки: |
|
|
При наложении анастомоза, кроме обычных кишечных швов, применяемых на тонкой кишке, накладывается дополнительный шов Ламбера. |
Аппендектомия |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания Особенности выполнения |
1.Оперативный доступ – разрез Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея или Ланца |
Разрез проводится через точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхне-передней остью подвздошной кости. |
2.После послойного вскрытия брюшной полости в рану вывести слепую кишку с червеобразным отростком |
Слепая кишка отличается от тонкой кишки беловато-серым цветом, наличием уплотнённых линий-тений, на продолжении одной из них находится червеобразный отросток. |
3.Перевязать брыжейку отростка (с проходящей в ней артерией), отросток отсеч от брыжейки |
Лигатуру берут на держалку для последующего контроля. Лигатура шёлковая. |
4.У основания купола слепой кишки наложить кисетный шов. На основании отростка образовать странгуляционную борозду кровеостанавливающим зажимом. На борозде завязать лигатуру. Отросток отсечь на лигатуре. |
Шов шёлковый. Лигатура кетгутовая. Культя обрабатывается йодом. |
5.Погрузить культю в кисетный шов. Наложить поверх кисетного шва зэт-образный шов. |
Применение зэт-образнызного шва обязательно. |
6.Послойно ушить рану брюшной стенки. |
|
|
|
|
|
Наложение противоестественного заднего прохода по Мандлю |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания Особенности выполнения |
1.Оперативный доступ – кожный разрез провести по тем же ориентирам, что и при аппендектомии, только слева. |
Послойно вскрывается брюшная полость. |
2.Извлечь петлю сигмовидной кишки. |
Берётся на держалку |
3.Приетальную брюшину подшить к коже |
Отдельными шёлковыми швами для защиты от инфицирования тканей брюшной стенки. |
4.Сшить приводящее и отводящее колено кишки |
Шёлковыми швами для образования шпоры. |
5.Стенки кишки подшить к париетальной брюшине. |
Отдельным серо-мускулярными швами (шёлковыми) для отграничения брюшной полости. |
6.Просвет кишки вскрыть сразу или спустя 2-3 дня, образовать “двустволку” |
Рассечение кишки поперечное, лучше проводить электроножом (линия разреза гемостазируется). |
Контрольные вопросы:
Какие варианты расположения аппендикса вы знаете?
Что такое ретроградная аппендектомия, когда она применяется?
Техника проведения ретроградной аппендектомии?
Какие способы обработки культи аппендикса вы знаете?
Зачем пришивают пристеночную брюшину к коже при создании искусственного ануса?
В чём особенности резекции толстой кишки?
Кровоснабжение слепой кишки.
Особенность кровоснабжения толстой кишки.
Какую роль играет дуга Реолана?
Назовите ветви верхней брыжеечной артерии.
Назовите ветви нижней брыжеечной артерии.
Ситуационные задачи:
Какой вид анастомоза наиболее приемлем при резекции илеоцекального угла?
В каких случаях разумнее применить лигатурный способ обработки аппендикса?
Почему выгоднее рассекать сигмовидную кишку спустя 2-3 дня после операции наложения противоестественного заднего прохода?
У больного имеется проникающее ранение брюшной полости в левой подвздошной области. Послойная топография раны. Что может быть повреждено в брюшной полости?
Практические навыки:
Основные виды кишечных швов.
Техника обычной аппендектомии.
Техника резекции толстой кишки.
Техника наложения межкишечного соустья.
Техника создания искусственного ануса.