3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

3. Шов Матешука. Однорядный краевой сероз- но-мышечно-подслизистый с узелками внутрь просвета кишки. Является усовершенствованием шва Пирогова. (Рис. 148)

4. Скорняжный шов (непрерывный шов со стягиванием нити снаружи). После прошивания угла разреза через все слои конец длинной нити завязывают и накладывают непрерывный шов прокалывая серозную оболочку и слизистую с одной стороны, слой слизистой – серозы с другой, стежок затягивают. (Рис. 149)

5. Шов Микулича (непрерывный шов с натяжением нити изнутри). По технике наложения не отличается от скроняжного и накладывается следующим образом: прошивают слизистую и серозную с одной стороны и серозную – слизистую с другой – нить затягивают изнутри. (Рис. 150)

6. Шов Ревердена-Мультановского. Длинный ко-

нец нити с иглой протягивают под петлю, а затем затягивают. (Рис. 151)

7. Шов Шмидена (сквозной, непрерывный, вворачивающий). Вкол иглы делается всегда со стороны слизистой, а выкол – со стороны серозной оболочки

(Рис. 152)

8. Шов Альберта. Двухрядный. Внутренний ряд накладывается через все слои стенки органа. Наружный ряд – швы Ламбера. (Рис. 153)

9. Кисетный шов. Для погружения культи кишки применяется кисетный и Z-образный швы. Z-образный напоминает кисетный.

Кисетный шов представляет собой непрерывный серозно-мышечный шов, наложенный в круговом направлении. Перевязанная культя инвагинируется анатомическим пинцетом под предварительно наложенный кисетный шов, который затем завязывается. (Рис. 154)

10. Z-образный. (Рис. 155)

К кишечному шву предъявляют следующие требования:

1.Он должен быть механически прочным. Это достигается захватыванием подслизистого слоя.

2.Должен обладать гемостатическими свойствами. Это обеспечивается наложением сквозного шва или путем лигирования сосудов подслизистого слоя.

3.Должен быть герметичным, то есть инфекция не должна проникать по швам на поверхность пищеварительной трубки. Это достигается путем наложения серозно-мышечного шва.

4.Не должен суживать просвет полого органа, что достигается послойным наложением внутреннего и наружного швов.

5.Должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки, что способствует быстрой регенерации.

Рисунок 147. Шов Пирогова

Рисунок 148. Краевой серозно-мышечный шов Матешука

Рисунок 149. Скорняжный шов: непрерывный шов, при котором нить стягивается снаружи

Рисунок 150. Шов Микулича: непрерывный шов при котором нить стягивается изнутри

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков наиболее часто применяются разрезы Кохера, Федорова, Рио-Бранко или выполняют верхнюю срединную лапаротомию. (Рис. 156)

Разрез Федорова начинают от мечевидного отростка и проводят вниз по средней линии на протяжении 3- 4 см, а затем параллельно правой реберной дуге.

Разрез Кохера начинается от срединной линии и проходит на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге.

Разрез Рио-Бранко начинают от мечевидного от-

2

1

3

Рисунок 156. Схема разрезов при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях: 1-косой разрез Кохера; 2-косой разрез Федорова; 3-углообразный разрез Рио-Бранко.

72

ростка и не доходя два поперечных пальца до пупка поворачивают вправо к концу X ребра.

Вмедиальной части разрезов пересекают прямую мышцу живота вместе с ее влагалищем, перевязыва-

ют и пересекают a. et v. epigastrica superior.

Влатеральной части разреза рассекают наружную, внутренную и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

Холецистостомия

Показания: острый холецистит у ослабленных больных пожилого возраста.

После лапаротомии на дно пузыря накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва дно пузыря пунктируют толстой иглой и отсасывают его содержимое. В центре кисетного шва пузырь рассекают, проводят его ревизию и удаляют камни. В отверстие вводят резиновый дренаж, а кисетный шов завязывают. Поверх первого кисетного шва накладывают второй кисетный шов, которым погружают первый. Конец трубки через дополнительный разрез передней стенки живота выводят наружу. Стенку желчного пузыря фиксируют к париетальной брюшине (холецистопексия). (Рис. 157)

Холецистодуоденостомия

Показания: опухоль головки поджелудочной железы, нарушение проходимости общего желчного протока.

После лапаротомии производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Стенку пузыря подшивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 3 см к передней стенке pars superior duodenum. Отступя 0,5 см от наложенных швов стенки органов рассекают и накладывают непрерывный обвивной шов через все слои на задние губы, той же нитью сшивают передние губы и заканчивают наложение анастомоза серозно-мышечными швами. (Рис. 158)

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинивается камень прибегают к дуоденотомии и рассечению дуоденального сосочка. Выполняют папиллосфинктеротомию с папиллосфинктеропласти-

кой. (Рис. 163)

74

4

Рисунок 160. Холецистэктомия от дна к шейке: 1-выделение желчного пузыря из его ложа; 2-перевязка пузырного протока; 3- перевязка пузырной артерии; 4-перитонизация ложа желчного пузыря.

После вскрытия брюшной полости производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Убедившись в наличии камня на уровне большого дуоденального сосочка производится поперечная дуоденотомия. Удалив аспиратором кишечное содержимое находят большой дуоденальный сосок. Если катетер или зонд через сос очек не проходит выполняют супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят пуговчатый зонд. Кроме того, при введении через сосочек зонд часто попадает в панкреатический проток, что может вызвать острый панкреатит. На пуговчатый зонд надевают катетер и обратной тракцией зонда проводят катетер ретроградно через сосочек в холедох. Рядом с сосочком накладывают два шва-держалки атравматической иглой. После фиксации сосочка в конец катетера вставляют желобоватый зонд. Тракцией катетера в обратном направлении желобоватый зонд вводят через отверстие сосочка в дистальный отдел холедоха. По желобоватому зонду изогнутыми ножницами рассекают сосочек вместе со сфинктером ампулы и терминальный отдел холедоха в направлении 11 часов по циферблату. Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Положение желобоватого зонда дает точное направление линии разреза и защищает устье вирзунгова протока от повреждения. Устье вирзунгова протока расположено в позиции 5 часов по циферблату и определяется по выделению панкреатического сока.

Края разреза сосочка и терминальный отдел холедоха прошивают узловыми швами с интервалом 2- 3 мм. Шьют атравматической иглой синтетической нитью. У вершины разреза тщательно сшивают слизистую оболочку кишки и интрамуральную часть холедоха избегая повреждения вирзунгова протока. Для предупреждения сужения устья протока рану протока в супрадуоденальной части зашивают на дренаже. Рану кишки зашивают двухрядным швом в поперечном направлении.

В настоящее время в арсенал современных методов прочно вошла эндоскопическая папиллопластика и эндоскопическая литоэкстракция. Эти методы вытесняют из хирургической практики трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику.

3

4

5

Рисунок 161. Холецистэктомия от шейки: 1-перевязка пузырно-

го протока; 2-выделение и 3-перевязка пузырной артерии; 4-выделение желчного пузыря из ложа; 5-перитонизация ложа пузыря.

75

Лечение поддиафрагмальных абсцессов

Для вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса наиболее часто используется внеплевральный трансторакальный доступ по Мельникову. (Рис. 164)

Кожу рассекают под XII ребром справа, пересекают мышцы поясничной области, поднадкостнично удаляют XII ребро. По его ложу проникают в подплевральную клетчатку. Плевру отделяют от диафрагмы. Через диафрагму пунктируют абсцесс, а по игле вскрывают и дренируют.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса передней локализации применяют доступ по Клермону. (Рис. 165)

Разрез проводят по краю реберной дуги через все

ткани брюшной стенки до брюшины. Брюшину отслаивают от диафрагмы. В области флюктуации вскрывают и дренируют.

Техника дренирования сальниковой сумки

После лапаротомии используют следующие доступы к поджелудочной железе:

1)через желудочно-ободочную связку;

2)через брыжейку поперечной ободочной кишки;

3)через малый сальник (рассекают в бессосудистом участке печеночно-желучную связку);

4)отслаивают большой сальник от поперечной ободочной кишки и проникают в сальниковую сумку;

5)путем люмботомии под XII ребром. Вводят дренаж и тампоны в сальниковую сумку. (Рис. 166)

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ

Хирургические доступы к селезенке

1.Верхняя срединная лапаротомия.

2.Косой разрез в левом поддреберье (ЧерниКера). Проводится от мечевидного отростка параллельно реберной дуге на 1-2 см ниже с пересечением прямой мышцы живота, наружной и внутренних косых и поперечной мышцы живота.

3.Косой разрез Шпренгеля. Проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги на 1-2 см ниже с пересечением мышц живота. Разрез продолжают по ходу волокон наружной косой мышцы живота к концу X ребра.

4.Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрезы. (Рис. 167)

Спленэктомия

Показания: травма селезенки, болезнь Верльгофа. Техника операции: после лапаротомии большую кривизну желудка оттягивают вправо, а селезеночный изгиб ободочной кишки – вниз. Заведя руку в левое подреберье находят селезенку и накладывают зажим на диафрагмально-селезеночную связку. После рас-

сечения связки выводят селезенку в рану.

10

2

8

В

3

А

4

7

5

Рисунок 166. Доступы к поджелудочной железе: А-через же-

лудочно-ободочную связку; Б-через брыжейку поперечной ободочной кишки; В-поясничный доступ: 1-малый сальник; 2-сальниковая сумка; 3-поджелудочная железа; 4-двенадцатиперстная кишка; 5-брыжейка поперечной ободочной кишки; 6-большой сальник; 7-поперечная ободочная кишка; 8-желудок; 9-париетальная брюшина; 10-печень.

77

3

1

2

2

1

4

Рисунок 167. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке: 1-Т-образный разрез; 2-угловой разрез; 3-верхний срединный разрез; 4-косой разрез Черни-Кера; 5-косой разрез Шпренгеля.

4

5

3

2

Рисунок 171.Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом:

1-наложение вворачивающего шва Шмидена; 2-наложение сероз- но-мышечного шва Ламбера.

Производят лапаротомию. В рану выводят участок тонкой кишки подлежащий удалению. Устанавливают границы резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей. Если резекция осуществляется по поводу злокачественной опухоли, то намеченный отрезок кишки удаляют с клиновидным иссечением брыжейки.

При мобилизации небольшого участка кишки брыжейку пересекают в области прохождения прямых сосудов. Для этого делают отверстие в брыжейке. Вводят зажимы и пережимают сосуды брыжейки. Между зажимами их пересекают, прошивают и перевязывают.

На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45 накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Сдавливая кишечную стенку пальцами перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы. Отступя на 1,0-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов накладывают мягкие кишечные жомы. На свободный и брыжеечный края кишки накладывают швы-держалки. Подлежащий удалению участок кишки пересекают параллельно жестким зажимам и приступают к формированию анастомоза. Наиболее часто применяется анастомоз конец в конец.

79

Техника формирования анастомоза "конец в конец"

Лигатуры-держалки связывают. На заднюю стенку анастомоза накладываются узловые серозномышечные швы. Швы накладывают на расстоянии 3 – 4 мм один от другого и на 1 см от края разреза кишки. После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов РеверденаМультановского и не срезая его после захлеста этой же нитью сшивают передние губы швом Шмидена, поверх которого накладывают узловые серозномышечные швы Ламбера.

Операцию заканчивают ушиванием окна в брыжейке и проверяют проходимость анастомоза. (Рис. 172)

Техника формирования анастомоза "бок в бок"

При наложении анастомоза бок в бок после резекции кишки приступают к формированию культи по способу Дуайена. Оба конца перевязывают лигатурой, а культю погружают в кесетный шов. Поверх кисетного шва накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.

Проствет кишки можно ушить скорняжным швом, поверх которого накладывают серозно-мышечные швы.

Зашитые кишечные отрезки прикладывают один к другому изоперистальтически и сшивают серозномышечными швами, отступя от культи на 2 см. Швы накладывают на протяжении 8 см. (Рис. 173)

Отступив 0,5 см от швов, рассекают боковые стенки обеих кишок. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый обвивной шов Ревер- дена-Мультановского. Этой же нитью сшивают передни губы швом Шмидена, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Слепые концы культи фиксируют 2-3 серозномышечными швами к стенке кишки.

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Аппендэктомия

Показания: острый аппендицит.

Брюшную полость вскрывают разрезом Волкови- ча-Дьяконова-Мак-Бернея длиной 8 см. Разрез проводят на 4 см выше верхней передней подвздошной ости параллельно пупартовой связки через точку МакБернея, которая расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней передней подвздошной остью. (Рис. 174)

⅓ разреза должны быть в ыше линии, соединяющей пупок с передней верхней остью, ⅔ длины разреза – ниже этой линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Проводят гемостаз. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и оба края растягивают тупыми крючками в стороны. Внутреннюю косую и поперечные мышцы тупо разводят по ходу волокон и растягивают крючками Фарабера. Рассекают поперечную фасцию и предбрюшин-