3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

2)сужение зрачка, как результат паралича мышцы, расширяющей зрачок;

3)сужение глазной щели вследствие паралича мышечных волокон век.

Вскрытие и дернирование флегмон височной области

В височной области различают следующие виды флегмон: поверхностную, межапоневротическую, подапоневротическую и глубокую.

Поверхностная флегмона располагается между кожей и височным апоневрозом.

Межапоневротическая – над скуловой дугой между листками височного апоневроза.

Подапоневротическая находится между глубоким листком височного апоневроза и мышцей.

Глубокая залегает между височной мышцей и надкостницей.

Для вскрытия флегмон височной области производят следующие разрезы: передний наклонный, позади лобного отростка скуловой кости, задний вертикальный, впереди ушной раковины и горизонтальный

– над скуловой дугой.

Поверхностную флегмону вскрывают передним наклонным (учитывая ход r. temporalis n. facialis) и

задним вертикальным (учитывая ход n. auriculotemporalis и a. temporalis superficialis) разрезами.

Межапоневротическую флегмону височной области вскрывают горизонтальным разрезом над скуловой дугой.

При подапоневротической и глубокой флегмонах делают три разреза: передний наклонный, задний вертикальный и горизонтальный разрез над скуловой дугой с рассечением поверхностного и глубокого листков височного апоневроза. Горизонтальный разрез предупреждает распространение гноя на жировое тело щеки, в височно-крыловидное клетчаточное пространство, в подвисочную и крылонебную ямки.

При наличии гноя в костно-мышечном пространстве тупо раздвигают волокна височной мышцы, мышцу отслаивают от кости и дренируют пространство (Рис 39).

Вскрытие и дренирование абсцессов околоушной железы

При гнойном паротите делают разрез между ветвью нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей от мочки ушной раковины до угла нижней челюсти при запрокинутой назад голове (увеличивается расстояние между задним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Разрез производят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, длиной 3,0 см на 1,0-1,5 см позади ветви нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Глубина разреза 2,0-2,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию околоушной железы, паренхиму вскрывают тупым путем, раздвигая бранши кровоостанавливающего зажима. Расслоение тканей железы производят по ходу ветвей лицевого нерва. В случаях диффузного гнойного паротита иногда приходится делать дополнительный разрез под скуловой дугой, который тупо соединяют с разрезом в зачелюстной ямке. Особое внимание следует обратить на ревизию глубокой доли око-

2

3

1

Вскрытие и дренирование флегмон боковой области лица

Вскрытие флегмон боковой области лица имеет свои особенности:

1)вскрытие флегмоны преследует не только опорожнение гнойника, но и необходимость пресечь и дренировать возможные пути распространения гноя;

2)учитывая эстетическое значение лица разрезы производят по естественным складкам, под краем нижней челюсти, иногда в стороне от основного очага;

3)Наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует особой осторожности. Скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку, а подход к гнойнику осуществляют тупо, путем раздвигания паренхимы железы браншами кровоостанавливающего зажима, учитывая при этом ход ветвей лицевого нерва.

21

Рисунок 39. Разрезы при вскрытии флегмон височной области:

1-горизонтальный; 2-передний наклонный; 3-задний вертикальный.

Рисунок 40. Вскрытие абсцесса околоушной железы:

1-вскрытие железы у её нижнего полюса одним разрезом; 2-вскрытие железы у ее нижнего полюса двумя разрезами, дренирование.

лоушной железы (глоточного отростка), так как гнойник в этой области представляет наибольшую опасность и может проникнуть в окологлоточное пространство. (Рис. 40)

Вскрытие и дернирование крыловидно-челюстного пространства

В стоматологии наружный отдел межкрыловидного пространства называют крыловидно-челюстным.

При флегмонах межкрыловидного пространства разрез производят в области угла нижней челюсти, отступя 2 см от края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию шеи, подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. Проникают на внутреннюю поверхность нижней челюсти. Распатором отслаивают m. pterygoideus medialis от нижней челюсти и прони-

кают в межкрыловидное пространство. Гной удаляют. Пространство дренируют. (Рис. 41)

Вскрытие и дренирование парафарингеального пространства

Разрез проводят в области угла нижней челюсти, отступя от края на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию шеи, m. platysma и вторую фасцию шеи. Обнажают угол нижней челюсти. Тупо проникают вдоль внутреннего края m. pterygoideus medialis в окологлоточное пространство и дренируют. (Рис. 42)

Техника вскрытия заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс может опускаться в spatium retroviscerale шеи и далее в заднее средостение, вызывая медиастинит.

Вскрывают заглоточный абсцесс через полость рта. Левым указательным пальцем опускают корень языка вниз. Дозированным скальпелем, длиной 1,0 см делают вертикальный разрез над местом выпячивания и флюктуации глубиной 1,0 см и длиной 2,0 см. Голову больного опускают вниз, чтобы избежать аспирации гнойным содержимым. (Рис. 43)

1

2

3

4

Рисунок 43. Вскрытие заглоточного абсцесса: 1-скальпель;

2-зажим; 3-трубка отсоса; 4-шпатель.

Хирургическая анатомия верхнечелюстной пазухи

Из придаточных пазух носа sinus maxillaris является самой крупной. Она располагается в верхней челюсти напоминая четырехстороннюю пирамиду.

Передняя стенка пазухи тонкая, расположена между нижнеглазничным краем и альвеолярным отростком верхней челюсти. Стенка вогнута и носит название "собачей ямки" (fossa canina), у верхнего края которой открывается foramen infraorbitale, где выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. В толще передней стенки проходят rr. alveolares superiores anteriores, ветви n. infraorbitalis, образуя plexum dentalis superior и aa. alveolares superior anterior. От нервного сплетения и от артерий отходят ветви к зубам и деснам, к передней стенке и дну гайморовой полости.

Латеральная и задняя стенки верхнечелюстной пазухи образованы tuber maxillae. Располагаются от скулового отростка до крылонебной ямки и ограничены вверху нижней глазничной щелью.

В области задневерхнего угла задняя стенка вплотную подходит к задним ячейкам решетчатой кости и основной пазухе. К задней стенке прилежит a. maxillaris

и ее ветви – a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. alveolaris superior posterior и сопровождающие их вены, а также ganglion pterygopalatinum и его ветви nn.

Рисунок 44. Пункция верхнечелюстной пазухи.

23

palatini. Rr. alveolaris superiores posteriores проникают в толщу стенки и питают моляры, десны и заднюю стенку пазухи.

Медиальная стенка (латеральная стенка полости носа) на уровне среднего носового хода имеет отверстие (hiatus maxillaris), ведущее в полость носа. К передней части медиальной стенки изнутри прилегает слезоносовой канал, а к задне-верхней части стенки – ячейки решетчатой кости.

Дно пазухи образует верхняя поверхность альвеолярного отростка.

Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глазницы (facies orbitalis maxillae), содержит подглаз-

ничную борозду, переходящую в канал, в котором проходит подглазничный нерв и артерия.

При гайморите через тонкую верхнюю стенку воспалительный процесс может проникнуть в глазницу и вызвать невралгию подглазничного нерва (возникают боли по ходу его ветвей), а чистка слизистой оболочки верхней стенки может привести к повреждению нерва и артерии.

При остром и хроническом гайморите производят пункцию гайморовой пазухи.

После анестезии пункционной иглой производят прокол верхнечелюстной пазухи. Иглу вводят под нижнюю носовую раковину на 1,0-1,5 см кзади от ее переднего конца. Полость промывают раствором антисептика. (Рис. 44)

Трепанация верхнечелюстной пазухи по способу Колдуэлла-Люка

Показания: хронический гайморит, новообразования. Мягкие ткани преддверия рта рассекают дугообразным разрезом по переходной складке от переднего моляра до бокового резца. Распатором отслаивают мягкие ткани и вместе с надкостницей тупым крючком отводят вверх обнажая всю поверхность "собачей

ямки".

Следующий этап операции – трепанация гайморовой пазухи.

Для вскрытия передней стенки применяют стамеску Воячека или желобоватое долото. Удалив кость на протяжении 1,0-2,0 см кусачками Люэра расширяют трепанационное отверстие до размеров, необходимых для ревизии пазухи. Удаляют патологически измененную слизистую оболочку, гной и полипы ложечкой Фолькмана.

Следующий этап операции – образование соустья гайморовой пазухи с нижним носовым ходом для оттока содержимого пазухи. С этой целью со стороны полости носа браншами зажима выпячивают слизистую медиальной стенки в просвет пазухи. Из слизистой выкраивают П-образный лоскут по границам отверстия в костной стенке. Лоскут укладывают на дно гайморовой пазухи. Через отверстие в нижнем носовом ходе в пазуху вводят дренаж. Рану слизистой преддверия рта ушивают кетгутом. (Рис. 45)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Лобная пазуха (sinus frontalis) помещается в чешуе лобной кости. Величина и форма пазухи колеблется. Иногда она очень мала или даже отсутствует, чаще с одной стороны.

Пазуха имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю или глазничную и медиальную.

Передняя стенка толстая. Задняя тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямы.

Нижняя или глазничная наиболее тонкая. Ее медиальная часть расположена над полостью носа и сообщается с ней через apertura sinus frontalis, кото-

рая открывается в средний носовой ход и может служить путем проникновения инфекции при хроническом рините.

Латеральная часть глазничной стенки располагается над глазницей.

Медиальная стенка (septum sinuum frontalis) отде-

ляет правую пазуху от левой.

При фронтите воспалительный процесс через тонкие нижнюю и заднюю стенки может проникнуть в глазницу и переднюю черепную яму.

Вскрытие лобной пазухи при гнойном ее воспалении чаще всего производят по методу Риттера-Янсена.

Кожный разрез делают по брови с заходом на боковую стенку носа. Мягкие ткани вместе с надкостницей отслаивают распатором вверх и вниз и обнажают верхнюю стенку глазницы надбровные дуги и боковую стенку носа.

Долотом и кусачками Люэра трепанируют глазничную стенку лобной пазухи с медиальной стороны.

Удаляют гной и измененную слизистую оболочку. Резецируют верхнюю часть лобного отростка

верхней челюсти, носовую и слезную кости. Удаляют ложечкой Фолькмана передние ячейки решетчатой кости благодаря чему создают широкой соустье с полостью носа.

Через нос в лобную пазуху вводят дренажную трубку. На кожу накладывают узловые швы.

Техника экстраоральной анестезии верхне- и нижнечелюстных нервов по С. Н. Вайсблату

При обширных оперативных вмешательствах на челюстях, наряду с инфильтрационной анестезией и наркозом применяют проводниковую анестезию.

Метод регионарной анестезии зоны иннервации верхне- и нижнечелюстных нервов предложил С. Н. Вайсблат.

Анестезия основана на том, что на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся овальное отверстие, через которое выходит n. mandibularis и крылонебная ямка, в которую входит n. maxillaris. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крылонебная ямка - впереди.

Для обезболивания II и III ветвей тройничного нерва иглу вводят под скуловую дугу на середине расстояния между козелком уха и наружным краем глазницы (по середине траго-орбитальной линии). Инфильтрируя ткани 0,5% раствором новокаина продви-

гают иглу вглубь до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Отмечают глубину вкола иглы.

Для анестезии II ветви тройничного нерва иглу извлекают до подкожной клетчатки, перемещают кпереди под углом 15 и инфильтрируют ткани 0,5% раствором новокаина на отмеченную глубину. Меняют 0,5% раствор новокаина на 2% раствор и вводят 5,0 мл в крылонебную ямку.

Для обезболивания III ветви тройничного нерва иглу извлекают до подкожной клетчатки, направляют кзади под углом 15 , инфильтрируют ткани 0,5% раствором новокаина на ту же глубину и вводят 2% раствор новокаина под овальное отверстие.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

А

1

2

3

В

Б

4

5

6

7

2

1

Г

видного отростка дугообразно кпереди до подбородочной области и от середины этого разреза вниз к середине ключицы. Удаляется единым блоком груди- но-ключично-сосцевидная мышца вместе с окружающими ее лимфатическими узлами, подчелюстная слюнная железа и окружающими ее лимфатическими узлами и клетчаткой. Применяется при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области (рак языка, нижней губы).

4-х лоскутный разрез Мартина ведется под краем нижней челюсти с образованием угла. Такой же угловой разрез проводится над ключицей. Вершины углов соединяются вертикальным разрезом. В результате образуются четыре лоскута – 2 треугольной формы и два в виде трапеции. Разрез дает обширный доступ к органам шеи.

Z-образный разрез Дьяконова. Разрез проводят ниже края нижней челюсти от подбородка до сосцевидного отростка. Продолжают вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до яремной вырезки, а затем назад вдоль ключицы до трапециевидной мышцы. Применяют для обнажения органов шеи.

Окончатый разрез Венгловского. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и два поперечных разреза с пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы вверху и внизу. Применяется для удаления лимфатических узлов при опухолях.

Оперативное лечение абсцессов и флегмон шеи

Если гнойник пальпируется в надгрудинном межапоневротическом пространстве (spatium interaponeuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез кожи на 1,0-1,5 см выше ключицы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду рассекают собственную фас-

цию шеи и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale где находится arcus venosus juguli. Вены лигируют, удаляют гной. Полость дренируют.

По бокам надгрудинное клетчаточное пространство переходит в слепой карман Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Оба пространства составляют одно целое. Карман расположен позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между II и III фасциями, которые сростаются у наружного края гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Снизу карман ограничен ключицей. Содержит нижнюю часть v. jugularis anterior, лимфатические сосуды и узлы. Флегмону вскрывают поперечным разрезом параллельно яремной вырезке. (Рис. 47)

При флегмоне фасциального ложа грудино- ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда) разрез проводят по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы над припухлостью. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Рассекают II фасцию шеи, покрывающую мышцу и вскрывают гнойник. Дренируют через контрапертуру вдоль заднего края мышцы. Флегмону

клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена) вскрывают разрезом, проходящим по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Рассекают II фасцию шеи и отводят в сторону m. sternocleidomastoideus, a m. omohyoideus, трахею и щитовидную железу кнутри. Тупым путем вскрывают фасциальный футляр со- судисто-нервного пучка (париетальный листок IV фасции шеи) и дренируют пространство.

Флегмону Дюпюитрена можно вскрыть разрезами Кютнера и Де Кервена.

Подчелюстную флегмону вскрывают разрезом, проведенным на 2,0 см ниже края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Браншами зажима тупо раздвигают собственную фасцию, проникают в ложе поднижнечелюстной железы и дренируют пространство.

Флегмону предвисцерального пространства вскрывают воротникообразным разрезом Кохера. Разрез проводят на 3,0 см выше яремной вырезки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Поверхностные вены лигируют. II и III фасции шеи рассекают вертикально по белой линии шеи. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидные мышцы отводят кнаружи. Тупо, браншами зажима, раздвигают париетальный листок IV фасции шеи и проникают в претрахеальное пространство. Удаляют гной, полость промывают антисептиками и дренируют.

Флегмону позадивисцерального клетчаточного пространства дренируют разрезом, проведенным по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Наружную яремную вену лигируют. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосце- видной мышцы и отводят мышцу латерально. Рассе-

1

3

4

6

Рисунок 47. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

1-подчелюстная флегмона; 2-флегмона Дюпюитрена; 3-предтрахеальная флегмона; 4-абсцесс переднего средостения; 5-бецольдовская флегмона; 6-флегмона наружного треугольника шеи.

26

кают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с III фасцией шеи. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекают. Вскрывают париетальный листок IV фасции шеи. Сосудисто-нервный пучок вместе с грудино- ключично-сосцевидной мышцей отводят кнаружи, а щитовидную железу, грудино-подъязычную и груди- но-щитовидные мышцы – кнутри. Тупо раздвигают висцеральный листок IV фасции шеи и проникают в околопищеводное клетчаточное пространство, вскрывают гнойник и дренируют.

Анестезия шейного сплетения

При оперативных вмешательствах на шее проводят проводниковую анестезию шейного сплетения. Для этого находят точку Эрба (на границе верхней и средней трети заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы), где выходят в подкожную клетчатку чувствительные ветви шейного сплетения. Пальпируют поперечный отросток VI шейного позвонка. Вкол иглы производят перпендикулярно коже и вводят 15-20 мл 0,5% раствора новокаина, инфильтрируя мягкие ткани до упора.

Ваго-симпатическая блокада

При травмах грудной клетки, торакальных и торакоабдоминальных ранениях для профилактики и лечения плевропульмонального шока, при трансплевральных операциях на пищеводе и легком производят ваго-симпатическую блокаду, предложенную А.В.Вишневским.

По данным А.В. Вишневского раствор новокаина вводят в клетчатку, окружающую верхний шейный узел симпатического ствола и лежащий рядом блуждающий нерв. Блокируют болевые импульсы, идущие от органов грудной полости, в иннервации которых принимают участие указанные нервы.

Техника ваго-симпатической блокады по Вишневскому

Положение больного на спине. Голову больного поворачивают в противоположную сторону. Точкой вкола иглы служит место пересечения наружной яремной вены с задним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Указательным пальцем левой руки в области вкола иглы отводят мышцу вместе с

3

Рисунок 48. Техника вагосимпатической новокаиновой блокады: 1-место пункции на коже; 2-схема расположения обезболивающего раствора; 3-схема техники проведения блокады.

сосудисто-нервным пучком вперед и медиально. После анестезии кожи, длинную пункционную иглу вводят вверх и внутрь и инфильтрируют ткани до упора в позвоночник. Иглу выводят наружу на 0,5 см от позвоночника и вводят в клетчатку 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. (Рис. 48)

О правильно выполненной блокаде свидетельствует симптом Горнера-Клода Бернара (сужение зрачка, западение глазного яблока, сужение глазной щели, гиперемия лица, инъекция склер) на стороне блокады.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампффу

При оперативных вмешательствах на костях, суставах, сосудах и нервах верхней конечности проводят блокаду плечевого сплетения по Куленкампффу.

Положение больного на спине. Голова повернута в здоровую сторону, рука на стороне анестезии опущена вниз. Место введения иглы должно соответствовать середине ключицы на 1,0-1,5 см выше ее верхнего края. При пальпации здесь определяется пульсация подключичной артерии и I ребро. После анестезии кожи пункционную иглу вводят кнаружи от пульсации артерии до I ребра, а затем направляют ее ко II-III остистым отросткам грудных позвонков. Про-