3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

4.Тест отрицательного давления.

5.Тест давления инсуффляции.

6.Тест внутрибрюшного давления.

После успешного введения иглы Вереша и наложения пневмоперитонеума до 14 мм рт. ст. необходимо ввести первый троакар. Его введение в брюшную полость (как правило, в параумбиликальной области и в той же точке, что и игла Вереша) осуществляется вслепую. Прямую пункцию брюшной полости троакаром, без наложения пневмоперитонеума, производить запрещается из-за высокого риска повреждения кишечника и сосудов.

Методика введения троакара по Hasson

Данная методика предусматривает:

1)выполнение минилапаротомии длиной 3-4 см;

2)установку в брюшную полость открытым путем специализированного троакара Hasson (рис. 2.2);

3)герметичное ушивание раны вокруг троакара Hasson.

Однопрокольные методики (единый доступ)

В последние несколько лет среди инструментов доступа появились принципиально новые системы оперативного эндоскопического доступа, позволяющие осуществлять эндовидеохирургическую операцию через

31

один единственный доступ – единый лапароскопический доступ, в различных медицинских сообщениях имеющий множество синонимов: LESS surgery – Laparo-Endoscopic Single-Site surgery; SPA – Single Port Access; SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery; SPL – Single Port Laparoscopy; U-LESS – Transumbilical Laparo-Endoscopic Single-Site surgery; E-NOTES – Embryonic Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; OPUS – One Port Umbilical Surgery и т.п. Подобная система для «единого лапароскопического доступа» состоит из нескольких составляющих, позволяющих вводить систему через брюшную стенку, фиксировать и извлекать, а также оснащена несколькими (от 3 до 4) портами (5 мм и 10 мм) для введения оптической системы и инструментов, а также отдельным портом для инсуфляции (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Система единого лапароскопического доступа

Закономерно, что введение оптической системы и инструментов через одну точку создает неоптимальные условия для осуществления оперативных манипуляций (инструменты находятся в одной плоскости, углы схождения инструментов между собой и подхода к зоне хирургического интереса значительно отличаются от оптимальных). Данное положение послужило причиной разработки специализированных инструментов,

32

имеющих не только функцию ротации рабочей части, но и изогнутых по плоскости и с изгибанием рабочей части (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Специализированные инструменты для операций по технологии единого лапароскопического доступа

Рис. 2.5. Выполнение операции по технологии единого лапароскопического доступа

33

Сочетание вышеперечисленных технических решений позволяет успешно выполнять различные лапароскопические операции посредством технологии единого лапароскопического доступа (рис. 2.5).

Ревизия брюшной полости

Сразу после наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара производят ревизию брюшной полсти. Первоначально осматривается область под местом введения первого троакара и иглы Вереша. Если патологии в данном месте не обнаружено (например, кровь, кишечное содержимое), то, начиная с правой подвздошной области, по часовой стрелке осматривается вся брюшная полость. После ревизии под контролем зрения вводятся остальные троакары.

Экспозиция

Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять те или иные хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеума, изменением положения тела больного, отведением посторонних тканей ретракторами, подтягиванием органов зажимами и выведением их в поле зрения.

Положение тела больного

Положение тела больного во время проведения эндохирургического вмешательства определяется необходимостью наилучшей экспозиции оперируемого органа, при которой рядом расположенные органы были бы максимально отдалены от него, а сам орган должен находиться в наиболее высокой точке (рис. 2.6).

Операции на органах верхнего этажа брюшной полости требуют положения больного на спине с поднятым головном концом (положение Фаулера). При оперативных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости желательно изменить положение больного – на спине

34

с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Боковой наклон операционного стола на 20-30° используется при работе на органах, расположенных в боковых отделах брюшной полости.

б

а

Рис. 2.6. Положение больного на столе:

а – положение Тренделенбурга; в б – положение Фаулера;

в – комбинированное положение

Комбинированные положения больного на операционном столе, т. е. сочетание горизонтального и бокового наклонов в лапароскопической хирургии, используются при операции на желчном пузыре и печени положение Фаулера (поднятый головной конец и боковой наклон влево). При оперативных вмешательствах на червеобразном отростке и слепой кишке используется положение Тренделенбурга (опущенный головной конец и боковой наклон влево). Во время операции на сигмовидной кишке положение Тренделенбурга меняется: опущенный головной конец и боковой наклон вправо; на селезенке и селезеночном углу ободочной кишки – поднятый головной конец и боковой наклон вправо.

В особых случаях в лапароскопической хирургии используются боковые комбинированные положения тела больного (лапароскопическая адреналэктомия).

Тракция и противотракция

Тракция и противотракция (тяга и противотяга) тканей и органов используется для создания необходимой для проведения хирургических ма-

35

нипуляций экспозиции (рис. 2.7). Основная идея – выведение оперируемого органа в положение наилучшей визуализации.

Рис. 2.7. Тракция и противотракция

Возможны следующие варианты:

–ткани фиксированы и натянуты естественным способом в двух противолежащих точках;

–ткани фиксированы естественным способом в одной позиции и инструментом в другой позиции;

–ткани сохраняют свободную подвижность в брюшной полости и фиксированы инструментами в двух точках.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ (ОПЕРАЦИЯ)

Эндоскопическая операция может преследовать различные цели – удаление органа или его части, создание анастомозов и многое другое, но любая хирургическая операция включает в себя всего три оперативных действия – разъединение тканей, остановка кровотечения (гемостаз) и соединение тканей.

Разделение тканей

Эндохирургическое разъединение тканей можно проводить несколькими способами (рис. 2.8):

– остро, механическим путем – ножницами. Применяется для тканей, содержащих относительно небольшое число мелких сосудов, напри-

36

мер, рассечение брюшины, бессосудистых спаек либо после перевязки, клипирования или коагуляции тканей;

–тупо – диссектором, тупфером;

–высокочастотным электротоком при помощи электроинструментов – монополярное рассечение и коагуляция. Данный вид разделения тканей можно осуществлять при помощи инструментов, имеющих изоляцию

инебольшую площадь рабочей поверхности. В последнем случае возможно комбинированное применение электрорассечения и механического рассечения. Указанный вид разъединения применяется наиболее часто и возможен для большинства тканей.

аб

Рис. 2.8. Разделение тканей ножницами (а) и высокочастотным электротоком (б)

Гемостаз

Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен различными способами – коагуляцией, клипированием и лигированием.

Наиболее часто применяются монополярная и биполярная коагуляция. Указанный метод гемостаза наиболее распространен при работе с тканями вдали от жизненно важных структур. Коагуляция должна осуществляться на минимальных значениях мощности электрического тока и в пределах короткого времени.

Для остановки кровотечения из относительно крупных сосудов наиболее часто используется клипирование. Различают временный и окончательный гемостаз. Временная остановка кровотечения достигается временным сдавлением кровоточащей зоны либо видимого сосуда при помо-

37

щи зажима. После этого удаляют кровь и сгустки из данной области, а затем проводят селективное лигирование кровоточащего сосуда, т. е. осуществляют окончательный гемостаз.

Другим методом гемостаза является лигирование сосуда с использованием лигатурного материала. Лигатурный материал проводят вокруг кровоточащего сосуда либо при помощи зажима, если данный сосуд уже мобилизован, либо посредством иглы. Завязывание производится путем наложения узла.

Соединение тканей

Соединение тканей в эндоскопической хирургии в целом идентично методикам, применяемым в классической хирургии, и может осуществляться как путем их механического сшивания, так и склеиванием тканей, например, применение фибринового клея для соединения краев маточной трубы после сальпинготомии по поводу трубной беременности.

Механический шов осуществляют путем сшивания тканей иглами или скрепочными аппаратами – стейплерами (от англ. слова staple – скрепка, скобка), и сшивающими аппаратами (рис. 2.9).

аб

Рис. 2.9. Соединение тканей:

а – сшивающим простым непрерывным

вшвом, б – аппаратом EndoStich,

в– сшивающим аппаратом

38

ВЫХОД ИЗ ОПЕРАЦИИ (ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА)

На этапе завершения оперативного вмешательства производятся следующие манипуляции: санация брюшной полости, извлечение удаляемого органа из полости живота, десуффляция и удаление троакаров.

Санация брюшной полости

Санация брюшной полости производится при помощи системы аспирации – ирригации. В брюшную полость в область операции подается физиологический раствор с последующей его эвакуацией. Санация необходимо производить до появления «чистых вод».

Извлечение удаляемого органа из брюшной полости

Наиболее легко извлекается препарат, имеющий незначительный объем (например, стенка серозной кисты яичника). В таком случае препарат выводится через пункционный канал. Определенные трудности возникают при извлечении препаратов, имеющих объем, больший по сравнению с пункционным троакарным каналом. В таких случаях целесообразно применение различных комбинированных методик.

Наиболее простым является расширение пункционного канала тупым или острым путем. Для расширения канала тупым путем используются специализированные ретракторы, которые вводятся поверх троакара. Данные ретракторы растягивают канал изнутри. Иногда извлечение органа возможно после предварительного помещения его в специальный контейнер. Данная методика необходима в следующих клинических вариантах:

1)орган с наличием повреждений стенки, либо возможностью его перфорации при извлечении;

2)инфицированный орган;

3)орган с наличием злокачественной опухоли.

39

Десуффляция и удаление троакаров

Десуффляция осуществляется открытием клапана троакара. Полностью удалять газ из брюшной полости нет необходимости, так как в течение 7–30 дней он полностью рассасывается. Под контролем зрения необходимо производить удаление троакаров, чтобы предотвратить возможное троакарное кровотечение.

40