3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической
.pdf
б) укороченные – 19,3 см; в) удлиненные – до 45 см.
Стандартная длина браншей эндоскопических хирургических ножниц составляет 16 мм.
Основные разновидности ножниц: а) прямые; б) изогнутые;
в) клювовидные.
Большинство зажимов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца хирурга, что значительно облегчает работу во время операции. Кроме того, они могут быть снабжены разъемом для коагулятора.
Рис. 1.6. Различные виды эндохирургических ножниц:
А – ножницы Метцэнбаум (Metzenbaum) считаются универсальными для всех видов лапароскопических операций; Б – ножницы Метцэнбаум относятся к группе малые ножницы (Metzenbaum) и предназначены для точного рассечения и препарирования; В – крючковидные ножницы для рассечения шовного материала; Г – прямые ножницы, удобные и контролируемые при работе
Электроинструменты
Электроинструменты предназначены для гемостатического пересечения и препаровки тканей во время их контакта с электродом (рис. 1.7).
Форма рабочей части инструментов связана с назначением электрода:
а) крючок (для рассечения тканей);
21
б) шар (для коагуляции поверхности паренхиматозных органов); в) петля (сочетает свойства крючка и шара); г) лопаточка (сочетает свойства крючка и шара); д) игла.
Рис. 1.7. Различные виды формы рабочей части электроинструментов
Следует учитывать тот момент, что при работе с монополярными инструментами в электрохирургии необходимо дополнительно включить «пассивный» электрод большой площади (второй полюс тока).
Для достижения режущего эффекта желательно использовать немодулированный электроток с напряжением 40-80 Вт. Механизм действия тока заключается в очень быстром нагреве ткани, прилежащей к электроду, до температуры выше 300° С, вследствие чего вода, содержащаяся в клетках, мгновенно закипает и водяной пар разрушает ткани в области рассечения. Так как режущий эффект немодулированного тока тем выше, чем меньше поверхность электрода, поэтому для разрезания тканей лучше используют такие инструменты, как электрический крючок и игольчатый электрод.
Для достижения коагулирующего эффекта при использовании монополярных инструментов применяется модулированный электрический ток, при котором режущие свойства выражены меньше, чем при использовании немодулированного, так как мощность тока при работе в данном режиме существенно выше режущего. Обычно коагулирующие свойства инструмента зависят от площади коагулирующей поверхности. Чем больше площадь коагулирующей поверхности, тем выше свойства инструмента, поэтому для коагуляции рекомендуют использовать такие инструменты, как зажимы, ложковидный и шариковый электроды.
22
При использовании биполярных инструментов оба полюса тока подводятся отдельно к браншам зажима, и рабочий ток распространяется между браншами инструмента. Можно считать, что такое распределение тока клинически оптимальное, так как опасность осложнений, связанных с неконтролируемым распространением тока при использовании биполярного инструмента, существенно ниже. Данная модификация инструментов используется в основном для коагуляции и обезвоживания ткани, которая помещается между браншами биполярного инструмента. На этот инструмент подается модулированный электроток.
Иглодержатели
Иглодержатели предназначены для наложения швов и их последующего завязывания. Иглодержатели различаются как по форме рабочей части, так и по типу замка (рис. 1.8). Большая часть иглодержателей построена по типу обычного эндохирургического зажима. Их рабочая часть представлена двумя смыкающимися браншами, имеющими твердосплавную насечку для лучшей фиксации иглы.
Рис. 1.8. Эндоскопический иглодержатель
Принципиально другим типом иглодержателя является сшивающее устройство «EndoStitch». Дело в том, что короткая (7 мм) прямая игла, в середине которой фиксирована нить, перекидывается из одной бранши инструмента в другую по типу челнока. Данный инструмент значительно облегчает завязывание нити. Кроме того, он удобен в работе с брюшиной после герниопластики.
23
Клипаторы
Клипаторы (аппликаторы клипс, эндоклиперы) служат для наложения клипс на сосуды и трубчатые структуры (например, пузырный проток) (рис. 1.9). Диаметр их колеблется от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Имеющийся в них поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.
Рис. 1.9. Эндоклипер
Одной из разновидностей клипатора является степлер, который предназначен для соединения различных тканей, например, наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки с подлежащими тканями.
Инструменты для наложения швов
Инструменты для наложения швов – сшивающие аппараты (рис. 1.10) – предназначены для механического соединения тканей. Они позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между рядами скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
24
а |
б |
|
Рис. 1.10. Сшивающие аппараты:
а – аппарат EndoStitch; б – аппарат EndoGia Universal
Инструменты для извлечения органов и санации полостей
Игла для ушивания троакарных ран применяется для закрытия отверстий брюшной стенки размером 10 мм и более (рис. 1.11). Ушивание всех слоев тканей снаружи традиционным общехирургическим способом технически достаточно сложно из-за малого диаметра и значительной глубины раневого канала. Закрытие троакарных ран диаметром 10 мм и более – важный этап эндохирургической операции, так как неполноценное ушивание служит причиной образования послеоперационных грыж. Более того, необходимость в экстренном закрытии такой раны может возникнуть при троакарном повреждении сосуда брюшной стенки.
Рис. 1.11. Игла для ушивания троакарных ран
Аспиратор-ирригатор предназначен для подачи и отсасывания жидкости из полостей. Может иметь диаметр 5 мм и 10 мм (рис. 1.12). Работа контролируется обычно клапаном или рычажком.
25
Рис. 1.12. Аспиратор-ирригатор
Трехлепестковый ранорасширитель предназначен для извлечения препарата из брюшной полости и позволяет увеличить размеры троакарного отверстия за счет растяжения тканей (рис. 1.13).
Рис. 1.13. Трехлепестковый ранорасширитель
Рекомендуется использовать последовательность действий: в троакар вводят 10 мм зажим и захватывают им удаляемый препарат, последний подтягивают к брюшной стенке. По троакару трехлепестковый ранорасширитель низводят до уровня брюшной полости и раздвигают бранши, что позволяет увеличить диаметр троакарного отверстия в 1,5–2 раза. Препарат извлекают наружу вместе с зажимом. Ранорасширитель извлекают, троакарное отверстие ушивают.
Контейнер/сачок для извлечения органов предназначен для размеще-
ния в нем удаляемого препарата с последующей эвакуацией, предотвращая тем самым контакт удаляемого органа с тканями передней брюшной стенки.
26
Шовные материалы. Структура шовных материалов применяемых в эндоскопической хирургии мало чем отличается от традиционной, но существуют нюансы, которые необходимо учитывать. Для эндоскопического шва абсолютно непригодны крученые нити, которые по-прежнему применяются в некоторых операционных. Крученая нить неизбежно запутается и расслоится при завязывании интракорпорального узла инструментом. Кроме того, применение высокотехнологичного оборудования обязывает хирургов к использованию современных синтетических плетеных и монофиламентных материалов. Это должны быть нити достаточно легко скользящие через ткани и в то же время не распускающиеся в узле. По показаниям применяется рассасывающаяся синтетическая нить (например, Polysorb, Dexon – плетеные; Maxon, Biosin – монофиламенты). Для фикса-
ции искусственного трансплантата и ряда других процедур используются полипропиленовые (Surgipro, Surgilen), нейлоновые (Surgilon, Monosof),
полиэстеровые (Surgidac, Ticron) нити. С успехом выпускаются также специализированные эндохирургические модификации шовных материалов. Их особенность – небольшая длина нити (18 см). Это важно, поскольку более длинная нить не позволяет манипулировать в ограниченной полости. Кроме того, для эндоскопических операций, как правило, используют прямые либо «лыжные» иглы. Обусловлено это тем, что прямую иглу легче ориентировать в пространстве.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Практически ни один эндоскопический инструмент не рекомендуется обработать при температуре свыше 120° С. Для стерилизации допустимо только автоклавирование. Представленные на рынке современные жесткие эндоскопы могут обрабатываться в автоклаве, но требуют обязательного соблюдения параметров давления и температурного режима (стерилизация при температуре 120° С, давлении 1,1 атм. в течение 45 мин).
27
Указанные рекомендации настораживают клиницистов, и большинство хирургов не рискуют применять автоклавирование для наиболее дорогих компонентов эндоскопического комплекта. Кроме того, даже обычные металлические инструменты в результате многократной обработки теряют свою прочность, и срок их службы существенно сокращается. Наиболее безопасный и распространенный сегодня способ – это жидкостная стерилизация специальными растворами (аламинол, бланизол, делансаль, лизетол АФ, ника-дез и многие другие). Другим удобным способом обработки выступает газовая стерилизация. Стерилизацию таких компонентов комплекса, как электропровода, оптика, видеокамера, световоды, осуществляют почти исключительно с использованием паров антисептика. Необходимо учитывать, что при обработке инструмента в газовой камере требуется полная его разборка для обеспечения беспрепятственного доступа паров во внутренние полости.
28
Г л а в а II
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Все современные эндоскопические операции состоят из трех основных этапов:
I.Оперативный доступ:
1)наложение пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума);
2)введение первого троакара и ревизия брюшной полости;
3)экспозиция).
II. Оперативный прием (оперативное вмешательство).
III. Выход из операции (завершение операции).
ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
Наложение пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума)
Пневмоперитонеум является основным способом создания рабочего пространства для лапароскопической операции и накладывается путем введения газа в брюшную полость. Чаще всего используется углекислый газ, в редких случаях – закись азота или обычный воздух. В дальнейшем давление газа поддерживается на заданном уровне в течение всего интраабдоминального этапа оперативного вмешательства.
Наиболее распространенным способом наложения пневмоперитонеума является пункция иглой Вереша. Оптимальной точкой для осуществления пункции считается верхняя или нижняя полуокружность пупка. Указанная точка применима для 95% больных и анатомически обоснована.
29
Во-первых, эта часть брюшной стенки является самой тонкой, поскольку в этой зоне мало жировых отложений. Во-вторых, в пупочной области апоневроз и брюшина срастаются между собой. В тех случаях, когда наложение пневмоперитонеума иглой Вереша невозможно, производится введение первого троакара по Hasson.
Методика введения иглы Вереша
В предполагаемой точке введения иглы и первого троакара производится разрез кожи длиной 2-3 см. Направление разреза выбирается исходя из косметических соображений. После рассечения кожи и выполнения гемостаза передняя брюшная стенка приподнимается цапкой. Движением кисти пункционная игла проводится через брюшную стенку (рис. 2.1). Тактильно во время пункции ощущается прохождение иглой апоневроза и брюшины. При этом пружина иглы совершает два видимых движения:
–при прохождении через апоневроз;
–при прохождении через брюшину.
Рис. 2.1. Введение иглы Вереша
Для определения правильности положения иглы Вереша после выполнения пункции используются следующие пробы:
1.Тест шипения.
2.Тест Palmer.
3.Аспирационный тест.
30