3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Виды трахеотомии:

Продольная;

Поперечная – вскрывается не больше половины диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи;

Выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основание находится в каудальном направлении, а свободный конец подвешивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Виды трахеостомии:

Верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

Средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

Нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы;

Показания к трахеостомии:

Механическая асфиксия

инородные тела дых. путей;нарушение проходимости дых. путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани (при инфекционных заболеваниях, опухолях и т.д.);

Ослабление дыхания (при операциях на сердце, ЧМТ, миастении и т.д.);

Положение больного при трахеостомии на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости (в экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя).

Верхняя трахеостомия

Техника:

Вертикальный разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щит. хряща вниз на 6-7 см;

Рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

Рассечение внутришейной фасции;

Отделение перешейка щит. железы от трахеи и отодвигание его тупым путем книзу;

Фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

Вскрытие 3 (иногда 4) хряща трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани; для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

Введение трубки в трахею, проверка проходимости;

Плотное ушивание фасции вокруг трубки;

Редкие швы на кожу;

Фиксация трубки вокруг шеи.

Плюсы: большая доступность трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату;

Минусы: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату;

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щит. железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу.

Техника:

Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают;

Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу;

Далее все как в верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия Техника:

Рассечение кожи, ПЖК, поверхностной и собственной фасции шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

Тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

Рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасции;

Перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щит. железы от трахеи и отодвигание его тупым путем кверху;

Рассечение 4 и 5 хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель держим как указано выше и направляем от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

Далее все как в верхней трахеостомии.

Плюсы: редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата. Минусы: опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

Кровотечение при повреждении сосудов;

Воздушная эмболия при повреждении шейных вен;

Неполное рассечение слизистой - ее отслаивание канюлей;

Ранение задней стенки трахеи и пищевода;

При рассечении трахеи в поперечном направлении - повреждение возвратных нервов;

Диаметр трубки больше трахеи - некроз хрящей трахеи, меньше - подкожная эмфизема и эмфизема средостения;

Остановка дыхания из-за рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца из-за трахео-вагального рефлекса.

Коникотомия - вскрытие гортани путем рассечения щитоперстневидной связки. Выполняют в экстренных случаях - при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации ее просвета инородным телом - иначе говоря, когда нет времени для трахеостомии.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

II. Боковое окологлоточное пространство

Оно расположено по бокам носовой и ротовой частей глотки.

Границы:

медиально – стенка глотки и глоточно-позвоночная фасция.

латерально – медиальная крыловидная мышца и околоушная фасция.

сзади – поперечные отростки шейных позвонков.

Боковое окологлоточное пространство посредством шилоглоточной фасции (шило-диафрагма), идущей от шиловидного отростка и его мышц к боковой стенке глотки, делится на:

II.1. Переднее окологлоточное пространство

Содержимое:

● жировая клетчатка, куда может происходить прорыв гноя при паротите или при периодонтитах больших коренных зубов нижней челюсти.

II.2. Заднее окологлоточном пространство.

Содержимое:

внутренняя яремная вена,

внутренняя сонная артерия, лежащая медиальнее вены.

языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, находящиеся позади и между сосудами.

●Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в

околопищеводное клетчаточное пространство.

Кровоснабжение:

восходящая глоточная артерия - от наружной сонной артерии

восходящая нёбная артерия - от лицевой артерии

миндаликовая ветвь лицевой артерии

нисходящая нёбная артерия от верхнечелюстной артерии

глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий

глоточные ветви из щитошейного ствола

Венозный отток:

Вены глотки образуют глоточное сплетение, и далее:

●от носовой и ротовой частей глотки кровь оттекает происходит по глоточным венам => внутренняя яремная вена

●от гортанной части:

→верхняя гортанная вена → верхняя щитовидная вена → внутренняя яремная вена

→гортанная вена → нижняя щитовидная вена → плечеголовная вена.

Иннервация: осуществляется от глоточного сплетения, образованного

глоточными ветвями языкоглоточного нерва

глоточными ветвями блуждающего нерва

гортанно-глоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола

блуждающий нерв - иннервирует слизистую оболочку, констрикторы глотки, мышцы мягкого нёба, кроме мышцы, напрягающей нёбную занавеску, которая иннервируется иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Пищевод, oesophagus (шейный отдел) Скелетотопия:

шейная часть от СVI - ThIII

Синтопия:

Спереди:

трахея. Она полностью прикрывает правую часть пищевода, неприкрытым остается лишь узкий участок слева – т.н трахеопищеводная борозда, которой лежит левый возвратный нерв.

левая нижняя щитовидная артерия.

перстневидный хрящ гортани

Сбоку:

правый возвратный нерв

боковые доли щитовидной железы.

СНП шеи. Он идет на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких мм Слева:

нижние щитовидные артерии

симпатический ствол

Сзади:

предпозвоночная (5-я) фасция шеи, покрывающая позвоночник и длинные мышцы головы и шеи. С этой фасцией срастается срастается париетальный листок 4-й фасции

Позадипищеводное клетчаточное пространство (ретровисцеральное)

Оно находится между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции.

Сообщения:

вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами,

книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Кровоснабжение шейной части пищевода

●ветви нижних щитовидных артерий из щитошейного ствола.

Венозный отток от шейной части пищевода

●нижние щитовидные вены -> плечеголовные вены

Иннервация шейной части пищевода:

ветви возвратных гортанных нервов

ветви шейной части симпатического ствола.

*Сужение шейной части пищевода - фарингеальное сужение, находящиеся на уровне перстневидного хряща гортани, те. между CVI и CVII.

28. Эзофаготомия, шов пищевода

Шейная эзофаготомия. Показания:

1)инородные тела в пищеводе при невозможности их извлечения через эзофагоскоп,

2)прогрессирующая околопищеводная флегмона,

3)ранения пищевода,

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

4) выделение пищевода для наложения соустья или создания стомы.

Техника. Пищевод обычно обнажают слева.

1.Проводят разрез длиной 8 см по переднему краю m. sternocleidomastoideus от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, послойно рассекая ткани.

2.Пересекают притоки наружной яремной вены и шейные кожные нервы.

3.Вскрывают переднюю стенку влагалища m. sternocleidomastoideus.

4.m. sternocleidomastoideus смещают кнаружи.

5.Рассекают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IV фасции, кнутри от сосудов.

6.Мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи.

7.Грудиноподъязычную и грудинощитовидные мышцы вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри.

8.Лопаточноподъязычную мышцы пересекают для обеспечения лучшего доступа.

9.По мере тупой препаровки обнажают пищевод.

10.Стенку пищевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки.

11.Между лигатурами рассекают стенку пищевода.

12.Слизистую оболочку захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними.

13.Края разреза сразу берут зажимами Кохера.

14.После удаления инородного тела послойно накладывают швы и оставляют в околопищеводной клетчатке дренажи.

Шов пищевода

При наложении сквозного шва на пищевод нить проводят в косом направлении. Иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать чуть дальше. Выполняют двухрядный шов с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником.

29. Пункция и катетеризация подключичной вены: показания, возможные осложнения.

Пункция и катетеризация подключичной вены

●Чрескожные манипуляции с центральными венами производят с диагностической или лечебной целью.

Диагностические показания:

1.Необходимость длительного и частого контроля за центральным венозным давлением.

2.Необходимость рентгенологического исследования полостей сердца для измерения давления.

3.Необходимость рентгенологического исследования проходимости и установления типа ветвления сосудов (лёгочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печёночных вен).

4.Установление необходимости дальнейшего инструментального исследования.

Лечебные показания:

1.Необходимость в длительной многокомпонентной инфузионной терапии.

2.Необходимость в многократной внутривенной инфузии лекарственных средств при недоступности периферических вен (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

3.Введение препаратов, вызывающих раздражение стенки периферических вен (например, гипохлорита натрия).

4.Необходимость парентерального питания.

5.Необходимость постоянного биохимического контроля.

Противопоказания:

Синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу верхней полой вены).

Синдром Паджета-Шреттера (острый тромбоз подключичной вены).

Нарушения свёртывающей системы крови.

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены.

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой лёгких.

Возможные осложнения:

Ранение подключичной артерии

Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса

Воздушная эмболия.

Ранение плечевого сплетения и органов шеи

30.Топографическая анатомия грудного (лимфатического) протока.

●Грудной проток образуется из соединения правого и левого поясничных стволов и непарного кишечного

●Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

●Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

31.Понятия о наружном дренировании грудного (лимфатического) протока.

Лимфосорбция

Дренирование лимфатического протока

Показания:

Для детоксикации при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит)

Для создания временной иммуносупрессии при наступлении кризиса отторжения пересаженного аллогенного органа

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Техника:

Разрезы могут быть косовертикальным (по латеральному или медиальному краю грудиноключичнососцевидной мышцы), горизонтальным (строго вертикальный разрез 8-10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, в месте пересечения с наружной яремной веной), углообразным (в левой надключичной области, при подходе к венозному углу пересекают грудиноключичнососцевидную мышцу по всей ширине или одну из ножек)

●Рассечение мягких тканей на 1-2 см выше и параллельно ключицы

●В предлестничном пространстве находят место слияния внутренней яремной вены с подключичной веной - яремный венозный угол

●Под грудной лимфатический проток проводят лигатуру, легким потягиванием за который осуществляют его иммобилизацию

●Выделяют отрезок протока на протяжении 1-1,5 см (по возможности атравматично)

●Вводят дренажную трубку и фиксируют в просвете протока

●Через разрез стенки грудного протока в него вводят в

него вводят тонкую трубку

●Дистальный конец которой закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка

Лимфосорбация

●Лимфосорбция - оперативное вмешательство, заключающееся в экстракорпоральной сорбционной детоксикации организма

Этапы:

1.Наружное дренирование грудного протока для перфузии

2.Выбор сорбента для перфузии

3.Подготовка сорбента к очищению лимфы от токсических продуктов

4.Экстракорпоральная сорбция лимфы

5.Реинфузия очищенной лимфы с коррекцией недостающих веществ

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

32. Фасции и клетчаточные пространства шеи.

Фасции шеи (по Шевкуненко)

1.Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis)

Располагается в подкожной клетчатке

Является частью общей поверхностной фасции тела

Образует футляр для

подкожной мышцы шеи

-Она окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae)

Образует влагалище

грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы.

Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти

По бокам отдаёт соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

Кверху от подъязычной кости делится на 2 листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы , которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: её передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство

NB! Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области и треугольнике шеи

-Ни лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica

3.Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propriae, иначе — aponeurosis omoclavicularis)

Представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы)

Имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани,

трахеи и щитовидной железы (mm. stemohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei)

Посредством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, третья фасция связана с поперечными отростками нижних шейных позвонков.

NB! Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, образуя белую линию шеи.

-Она имеет 2—3 мм в ширину и не доходит до вырезки груди примерно на 3 см; т. к. в нижнем отделе шеи вторая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья — к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется клетчаточное пространство

4.Внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis)

В ней различают два листка: париетальный и висцеральный.

Висцеральный непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. stemohyoideus, stemothyreoideus, tryreohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a. carotiscomminis, v jugularis interna, n. vagus. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва

5.Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis)

Представляет часть париетального листка fascia endocervicalis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике.

Покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis).

По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольник и образует там влагалища для лестничных мышц (mm. scalenus anterior, medius и posterior) и

влагалище для сосудисто-нервного пучка (а. и v. subclavia, plexus brachialis)

Внизу фасция переходит в fascia endothoracica.

Покрыв в области лестничных мышц подключичные сосуды, фасция отходит кпереди,

к m. subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перегородку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные узлы с надключичными.

Международная классификация фасций шеи:

1.Поверхностная фасция шеи (соответствует 2 фасции по Шевкуненко)

2.Предтрахеальная фасция (соответствует 3 фасции по Шевкуненко)

3.Предпозвоночная фасция (соответствует 5 фасции по Шевкуненко)

4.Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи

Клетчаточные пространства шеи

Расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на 2 группы - замкнутые и сообщающиеся.