3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●N. phrenicus dexter проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении а. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме.

●N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идёт к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

Запомни, запиши, набей татуировку, но выучи как отличить диафрагмальный нерв от блуждающего. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.

Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.

●Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена.

●Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами

●Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв,

●Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление

●На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от её верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный боталлов [Botallo] проток.

Уплода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рождения ребёнка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У некоторых детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца — незаращённый боталлов проток. Ориентир при доступе к незаращённому протоку с целью его перевязки — левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки.

Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.

Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыхание, а также может вести к осиплости голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктаиия бывает врождённой. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют а. thoracica interna и отходящие от неё передние межрёберные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хирургическим путём.

Ветви дуги аорты

●Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, — первая и самая крупная ветвь дуги аорты

●Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1 — 1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола.

●Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, отходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такая су (синдром дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной артерии атрофируются мышцы надплечья, конечность бледная, холодная, артериальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от подключичных, проявляется головной болью, головокружением, расстройствами памяти и зрения, гемипарезами.

Трахея

●Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за неё слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister.

●Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от неё ветвями.

●Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recurrens sinister.

Пищевод - часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.

Грудной проток - проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода

Блуждающие нервы

●Правый блуждающий нерв, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идёт в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

●Левый блуждающий нерв, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода

Клетчаточные пространства

●Предтрахеальное пространство

●Околопишеводное пространство

Топография переднего средостения Передняя стенка - грудина, покрытая внутригрудной фасцией Задняя - передняя стенка перикарда.

По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Содержимое:

Клетчатка - в ней расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Внутренние грудные сосуды

Передние лимфатические узлы средостения.

Топография среднего средостения Спереди - передней стенкой перикарда. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха

проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену.

●Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен п. vagus dexter

●Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и

переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister.

Сзади - задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки - образует медиастинальная плевра.

Содержимое:

Бифуркация трахеи, главные бронхи

●Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая лёгочная артерия.

●Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделённое от неё перикардом.

Сердце - в прошлом файле мы уже расписали его топографию, поэтому избавлю себя от этих мучений + ниже написно

Перикард

Лёгочные артерии и вены

●A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота лёгкого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).

●A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идёт назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая.

Топография заднего средостения Сзади - телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией,

По бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Передняя стенка заднего средостения — вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

Содержимое:

Аорта - грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне 4-12 грудных позвонков.

●Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне 4-6 грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.

●Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены.

● Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.

Грудной отдел пищевода

●Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами - пищеводно-трахеальными связками.

●Слева на уровне IV позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты

●Ниже пищевод на всём протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к её правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность. На уровне 9 грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0-1,5 см слева от срединной линии

Непарная и полунепарная вены

●Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне 4 грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне 7-8 грудных позвонков впадает в непарную вену.

Грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к её левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди - пищевод

Блуждающие нервы

●Правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдаёт ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

●Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.

Симпатические стволы проходят кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения. Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной.

●Большая её часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она - непосредственное продолжение позадипищеводного пространства верхнего средостения.

●Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него.

Вилочковая железа

Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая её клетчатка у взрослых.

Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит

Спереди - к грудинной фасции,

Сзади - к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только небольшая её часть переходит на шею.

Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией.

Смещение органов средостения при патологических процессах.

1.Агенезия и аплазия легкого - при агенезии легкого, т. е. при полном врожденном его отсутствии без признаков наличия соответствующего бронха, органы средостения резко смещены в больную сторону. При этом обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных снимках срединной тенью

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

2.Плевральный выпот

3.Пневмоторакс - при попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри. Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней

4.Опухоли плевры - по достижении больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения в противоположную сторону.

5.Высокое расположение купола диафрагмы - если один из куполов диафрагмы заметно смещается кверху, то органы средостения в силу механического давления смещаются в противоположную сторону

6.Диафрагмальные грыжи - крупные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости через отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку и оттесняют органы средостения в противоположную сторону, наблюдаются слева в несколько раз чаще, чем справа

7.Деформации грудной клетки - при выраженных деформациях позвоночника, в частности при сколиозе и кифосколиозе, наблюдаются различные степени и направления смещения органов средостения.

8.Частичный стеноз бронха - в этих случаях принято говорить о редуцированной, т. е. сокращенной, вентиляции. При редуцированной вентиляции в фазе глубокого вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения, а при выдохе возвращаются на место.

49. Оперативные доступы к органам средостения

Хирургические доступы к сердцу

Есть два основных оперативных доступа:

●внеплевральный

●чресплевральный.

1. Внеплевральный доступ

Сущность: в средостение проникают через межплевральное поле (area interpieurica).

Применение: при слипчивых и выпотных перикардитах, при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника:

Доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору

2. Чресплевральный доступ Сущность: вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по

2-му, 3-му или 4-му межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Преимущество: более обширный доступ ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

Техника:

Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Оперативные доступы к пищеводу

Торакоабдоминальный доступ Сущность: доступ осуществляют разрезом по 6-му или 7-му межреберью, которым вскрывают

одновременно плевральную и брюшную полости.

Всоответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа.

●Для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний переднебоковой доступ по 6-му межреберью с резекцией VII ребра;

●Для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7-му межреберью.

●Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода удаляют абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

50. Топографическая анатомия сердца: общее строение, синтопия

Сердце

Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньщей (одна треть) - в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Всердце различаются три поверхности:

●передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом.

-С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких.

-Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами:

•справа - небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены,

•левее его - правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты),

•далее - продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком.

●Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка.

●Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени - правый желудочек и небольшая часть правого предсердия.

Границы сердца:

●Верхняя – проходит по верхнему краю третьего ребра.

●Правая – проходит от третьего до пятого ребра. Отступив 1-2 см. от правого края грудины.

●Левая граница – проходит от третьего ребра до верхушки сердца.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Нижняя граница – проходит от пятого ребра справа до верхушки сердца.

●Верхушка сердца расположена в пятом межреберье, отступив 1-1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.

Скелетотопия отверстий сердца:

●Левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum ) проецируется слева в III межреберье у самой грудины

●Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum) на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра

●Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра

●Отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра у левого края грудины

При аускультации сердца:

●Левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца,

●Правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый) клапан - на грудине справа V рёберного хряща.

●Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во II межреберье,

●Тон клапана лёгочного ствола - во II межреберье у левого края грудины.

51. Топографическая анатомия сердца: кровоснабжение, иннервация и проводящая система.

Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов: правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки.

Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты, огибает правый край сердца, и ложится в венечную борозду, проходя под правым ушком. Ветви:

●Конусная артерия

●Артерия синусного узла

●Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия)

●Адвентициальная артерия

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Правая краевая артерия

●Задняя межжелудочковая артерия

●Задние септальные ветви

Левая коронарная артерия как правило отходит одним стволом от левого синуса аорты. Ветви:

●Передняя межжелудочковая ветвь

●Септальные ветви

●Срединная артерия

●Огибающая ветвь левой коронарной артерии

●Левая краевая (маргинальная) ветвь

●Заднебоковая ветвь

Вот тут подробное описание ветвей, если кто интресуется https://www.medtran.ru/blog/coronary-arteries.htm

Типы кровоснабжения сердца:

●Правый тип кровоснабжения сердца - доминантная правая коронарная артерия и ее ветви.

●Левый тип кровоснабжения сердца - доминантная левая коронарная артерия и ее ветви.

●Смешанный тип кровоснабжения сердца

Стоит сказать, что у авторов отсутствовало единое мнение о вариантах деления основного ствола ЛКА и типах кровоснабжения сердца и точной информации по этому поводу я не нашел,

но если хочешь почитать:(https://www.sechenov.ru/upload/444693.pdf) А.П. Соколов (1947) отмечал,

что ЛКА делится по рассыпному типу, при этом

●Бифуркация наблюдалась в 61,3% случаев,

●Трифуркация - в 34% случаев,

●Кквадрифуркация - в 3,2% случаев

М.С. Лисицын (1927) в своей работе представил, что тип ветвления правой коронарной артерии (ПКА) магистральный, а ЛКА - магистральный и рассыпной. Характеры ветвления и следования правой и левой коронарных артерий вариабельны и были представлены исследователями в виде классификаций с различными подходами к оценке сосудов. Взгляд исследователей на углы отхождения коронарных артерий также не был однозначным поэтому упустим

Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.

Вены впадающие в венечный синус:

●v. cordis magna

●v. posterior ventriculi sinistri

●v. obliqua atrii sinistri

●v. cordis media

●v. cordis parva

vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и

впадают непосредственно в полость правого предсердия.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

vv. cordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а,

собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени

желудочков.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и

иногда веточек от ansa servicalis с обеих сторон.

Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение.

●Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей,

●Второе - на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе.

●За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.

52. Топографическая анатомия перикарда.

Перикард (pericardium)

образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где происходит переход его в висцеральный (эпикард сердца) листок.

●Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии и верхней полой вене, снизу - к легочным венам, нижней полой вене и диафрагме.

●Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком и находятся в полости перикарда, а предсердия покрыты этим листком не полностью: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) лишена висцерального покрова и находится вне полости перикарда.

Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево:

●конечный отдел верхней полой вены,

●восходящая аорта,

●легочный ствол (truncus pulmonalis).