Дифференциальная диагностика черепно-мозговой травмы при ударе твердым тупым предметом и падении из положения стоя

г. Киров

Черепно-мозговая травма отличается значительным полиморфизмом. Это обстоятельство связано с вариабельностью механизмов травматического воздействия, особенностями клинического течения, структурным разнообразием повреждаемых тканей. Нам представляется важным для исключения ошибок судебно-медицинской диагностики обсудить вопрос об установлении локализации места удара в зависимости от характера повреждений мягких покровов головы, черепа, вещества головного мозга. Приводим следующий случай из практики.

На исследование был представлен труп гр-на В., 42 лет. Из обстоятельств дела известно: потерпевший доставлен машиной «скорой помощи» в городскую больницу в тяжелом состоянии, без сознания из районного отдела милиции г. Кирова, где на фоне алкогольной интоксикации возник эпилептический припадок. Несмотря на все проведенные медицинские мероприятия, через 6,5 часов больной умер. Был поставлен клинический диагноз: отравление суррогатами алкоголя, эпилептиформный синдром, состояние после острой дыхательной недостаточности.

При наружном исследовании трупа обнаружены следующие повреждения: «свежий» кровоподтек на верхнем веке правого глаза, кровоподтеки различной давности в области туловища, верхних и нижних конечностей. При отсепаровке мягких тканей головы обнаружено: в лобно-теменной области, в проекции сагиттального шва, выраженное разлитое кровоизлияние несколько вытянутой неправильной овальной формы, размером 12х10 см. При исследовании костей свода и основания черепа обнаружена сквозная линейная трещина на правой теменной кости, берущая свое начало в 2 см правее места соединения лямбдовидного и сагиттального швов. Трещина проходила кпереди на сагиттальный шов с расхождением его краев, и слепо затухала на лобной кости слева. В проекции перелома черепа над твердой мозговой оболочкой обнаружена пластинчатая гематома, что наиболее часто встречается /2/, так как гематомы образуются от повреждения сосудов твердой мозговой оболочки краем перелома черепа. Под мягкой мозговой оболочкой обнаружено разлитое, неравномерно выраженное кровоизлияние темно-красного цвета на поверхности полушарий мозга с переходом на полюса и базальную поверхность лобных долей .Кровоизлияние было более выражено в области полюса левой лобной доли и на своде правой теменной доли, располагалось как на вершине извилин, так и в глубине борозд. По снятию мягкой мозговой оболочки обнаружили очаги ушиба в виде множественных точечных, местами сливающихся между собой кровоизлияний на полюсе и базальной поверхности левой височной, а также полюсе левой лобной долей, которые распространялись как на серое, так и на белое вещество на глубину около 1,5 см.

Исходя из обнаруженных повреждений первоначальное экспертное суждение было таково, что место приложения силы (удара) располагалось в теменной области, о чем свидетельствует наличие выраженного кровоизлияния в лобно-теменной области, перелом теменной кости, очаги ушиба на базальной поверхности височной доли. Но затем, при внимательном изучении мягких тканей головы обнаружили, что кровоизлияние в лобно-теменной области более выражено возле кости и расположено только в глубине мягких тканей- так называемый «натечник». При изучении перелома черепа с использованием стереомикроскопии обнаружено, что края в средней части перелома, со стороны наружной и внутренней компактных пластинок имеют отвесный характер, поверхности излома плоские, что говорит о конструкционном характере перелома. В области начала перелома края со стороны наружной компактной пластинки мелкозубчатые, незначительно скошены, а со стороны внутренней компактной пластинки относительно ровные отвесные. В области окончания перелома на лобной кости края относительно ровные, отвесные со стороны наружной и внутренней компактных пластинок. На правой теменной кости в области начала перелома со стороны внутренней компактной пластинки обнаружены несквозные линейные трещины, соединяющиеся в одной точке. На этом уровне при дополнительных разрезах мягких тканей в правой теменно-затылочной области обнаружили бледно-красное кровоизлияние, которое оказалось более выраженным в наружных слоях мягких тканей (рис.1).

А

Б

Рис. 1. Повреждения мягких покровов головы и черепа.

А- кровоизлияние в глубине мягких тканей теменной области , Б- кровоизлияние в поверхностных слоях мягких тканей

теменно-затылочной области.

Исходя из этого, можно говорить о месте приложения травмирующей силы. При установлении механизма причинения повреждений необходимо решить, что было в данном случае: удар по голове или удар головой, так как патоморфология повреждений головы при них различна. При воздействии на голову ранящего предмета (удар по голове) основные повреждения вещества головного мозга локализуются в месте приложения силы/1,3/, в то же время при ударе движущейся головой о преграду наибольшие повреждения мозга возникают по типу противоудара.

В данном случае, учитывая локализацию кровоизлияний в мягкие ткани головы, характер и локализацию перелома черепа, над и под оболочечных кровоизлияний, очагов ушиба, можно полагать, что произошло падение человека навзничь с запрокидыванием головы и местом приложения травмирующей силы в правой теменно-затылочной области. Наличие кровоподтека на верхнем веке правого глаза дает основание считать, что имело место предварительное ускорение за счет удара в эту анатомическую область.

Литература:

1. Ромодановский О.А. Повреждения головы при самопроизвольном падении человека навзничь(критерии судебно-медицинской диагностики),М.: Медицина,1998.-152с.

2. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма (судебно-меди­цинские аспекты), Л.:Медицина,1988.-240с.

3. Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме, -М. ,и Ижевск: Изд-во Экспертиза,1994.-134с.

И.Э. Макаров