- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Физиологические основы пульсоксиметрии
Транспорт кислорода в организме — сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев — насыщение венозной крови кислородом в легких. Сам этот процесс до сих пор остается скрытым от нашего взгляда. Не случайно Дж. Ф. Нанн, автор современного руководства по клинической физиологии дыхания, сравнил легкие с "черным ящиком", внутрь которого нельзя заглянуть; о том же, что в нем происходит, можно лишь догадываться, анализируя кровь и газ, поступающие в легкие и покидающие их. Знание механизмов легочного газообмена во многих случаях позволяет восстановить картину их нарушения по характерным изменениям состава крови и газа. Полученный таким образом патофизиологический диагноз помогает понять, что происходит с больным, выбирать и контролировать терапию.
Пульсоксиметрия предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процессов газообмена — качеством оксигенации артериальной крови в легких. На протяжении от левого желудочка до артериол газовый состав крови в артериях остается практически неизменным, поэтому, хотя территориально датчик пульсоксиметра расположен довольно далеко от легких, величина SpO2 является одной из ключевых характеристик легочного газообмена.
Параметры оксигенации крови
Качество оксигенации артериальной крови оценивают по трем показателям: напряжению кислорода (РаО2), содержанию кислорода (СаО2) и насыщению гемоглобина (SaO2). Все три параметра взаимосвязаны, но при этом по каждому из них судят о разных аспектах оксигенации.
РаО2 — напряжение кислорода в артериальной крови; измеряется в единицах давления (традиционно — в мм рт. cm. [torr]), а в последнее время — в килопаскалях [кПа]). РаО2 численно равно давлению, под которым произошло насыщение крови кислородом. Его можно определить и как давление кислорода, требующееся для того, чтобы удержать в артериальной крови растворенный кислород. Чем выше РаО2, тем больше кислорода содержится в крови и тем выше скорость движения кислорода из капиллярной крови в ткани. В норме (то есть когда здоровый человек дышит атмосферным воздухом) этот показатель составляет 92-98 мм рт. ст.1 РаО2 обычно измеряют в лабораторных условиях в пробе артериальной крови или в мониторном режиме микроэлектродом, введенным в артерию.
1Для каждого возрастного диапазона существуют собственные нормативы этого показателя.
СаО2 — количество кислорода в артериальной крови; обычно измеряется в мл О2/100мл крови. Чаще всего данный показатель получают расчетным путем, реже — лабораторно. Кислород содержится в крови в двух формах:
• Кислород, физически растворенный в крови. Растворимость кислорода в биологических жидкостях очень низка, а его количество в них прямо пропорционально напряжению.
В 100 мл крови на каждый 1 мм рт. ст напряжения О2 приходится 0,0031 мл растворенного О2. Нетрудно подсчитать, что в 100 мл артериальной крови в норме содержится всего около 0,3 мл растворенного кислорода. Поэтому существенное количество физически растворенного кислорода появляется в крови лишь в гипербарических условиях или после инфузии перфторкарбоновых соединений. Видимо, излишне упоминать о том, что пульсоксиметр не реагирует на кислород, растворенный в крови.
• Основной запас кислорода находится в обратимой связи с гемоглобином. Один грамм полностью насыщенного кислородом гемоглобина (SрO2 = 100 %) содержит 1,39 мл кислорода1. Поэтому количество мл кислорода, присоединенного к гемоглобину, в 100 мл крови равняется:
Нb(г/100 мл) х SaO2 X 1,39/100.
Так, при Hb =15 г/100 мл и SaO2 = 98 % гемоглобин артериальной крови содержит:
(15 X 0,98 х 1,39) = 20,4 мл О2/100 мл крови.
Таким образом, в норме в 100 мл артериальной крови при данном количестве гемоглобина содержится (20,4 + 0,3) = 20,7 мл кислорода.
1Кислородная емкость одного грамма чистого гемоглобина (константа, впервые измеренная фон Гюфнер в лабораторных условиях и 1894 году) составляет 1,39 мл/г. Однако реальное значение этой константы равняется 1,34—1,37 мл/г, что зависит от количества карбокси- и метгемоглобина, всегда присутствующих в крови и небольших количествах. Отсюда — разночтения в литературе относительно ее величины.
Кислородная емкость гемоглобина ограничена, поскольку молекула Нb способна присоединить к себе только 4 молекулы кислорода. После того как весь гемоглобин превращается в оксигемоглобин, дальнейшее насыщение его кислородом становится невозможным. |
Следует отметить, что даже при нормальном РaО2 содержание кислорода в крови может быть низким (например, при анемии или отравлении окисью углерода). И, наоборот, при сниженном напряжении кислорода в артериальной крови CaO2 может быть нормальным (например, при гемоконцентрации или полицитемии).
SaО2 — степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Пульсоксиметр измеряет именно этот показатель (напомним, что в данном случае он обозначается SpO2), поэтому мы рассмотрим его подробнее.
Степень насыщения гемоглобина кислородом зависит от напряжения кислорода в крови. Отношения между РаО2 и SaO2 достаточно сложны, регулируются несколькими физиологическими факторами (речь о них пойдет ниже) и графически выражаются S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина.
Диссоциация оксигемоглобина — отделение кислорода от оксигемоглобина. Обратный процесс — образование оксигемоглобина из гемоглобина и кислорода — называется сатурацией, или оксигенацией гемоглобина. Эти два процесса лежат в основе транспорта кислорода кровью.
Диссоциация гемоглобина. Этим термином, схожим с предыдущим по звучанию, но не по сути, в действительности обозначается разрушение гемоглобина с образованием тема и глобина; однако в клинике им нередко ошибочно пользуются, говоря о SaO2.