НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ

Успех терапии тяжелого обострения БА (ТОБА) зависит не только от правильного выбора препарата, но и от его адекватной доставки в дыхательные пути. Здесь решающую роль играет ингаляционная терапия. Ее преимущества обусловлены быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия и отсутствием системных побочных эффектов медикаментов при использовании в терапевтических дозах. Наиболее оптимальная техника доставки ингаляционных препаратов обеспечивается небулайзерами.

Слово небулайзер происходит от латинского «nebula»-туман и впервые было использовано в 1872г. для названия устройства, в котором жидкость преобразовывалась в мелкий аэрозоль для ингаляции. В конце 19-го века был изобретен стеклянный небулайзер, представлявший собой большой стеклянный сосуд с отходящими от него трубками, в котором аэрозоль получали преобразуя лекарственное вещество в пар путем нагревания. В 1938г. появился ручной балонный ингалятор, по типу парфюмерного распылителя. Для лечения бронхиальной астмы небулайзеры стали использовать 1930годы. В этот же период выделилось два основных направления в развитии ингаляционной технологии: первый - совершенствование небулайзеров, а второй – создание индивидуальных дозирующих ингаляторов.

В настоящее время в медицинской практике используются два основных типа небулайзеров: ультразвуковые и компрессорные.

Ультразвуковые небулайзеры (рис. 19) распыляют раствор высокочастотными (ультразвуковыми) колебаниями мембраны. Они компактны, бесшумны, не требуют замены небулизационных камер. Процент аэрозоля, попадающий на слизистую дыхательных путей, превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 4-5 мкм. Благодаря этому, требуемый лекарственный препарат, в форме аэрозоля в высокой концентрации достигает мелких бронхов и бронхиол.

51

•лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов;

•необходима доставка препарата в альвеолы;

•инспираторный поток менее 30 литров в минуту;

•неспособность задержать дыхание более 4 секунд;

•нарушение сознания;

•необходимость использования большой дозы препарата;

•предпочтение пациента.

Преимущества небулайзерной терапии:

•возможность использования высоких доз препарата;

•возможность подключения в контур подачи кислорода ;

•возможность включения в контур ИВЛ;

•не требует совершения форсированных дыхательных маневров;

•возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных.

•Как наиболее эффективно использовать небулайзер.

При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать некоторые особенности:

•оптимальный объём наполнения камеры небулайзера 5 мл;

•на протяжении всей ингаляции положение камеры небулайзера должно быть строго вертикальным;

•для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседание препарата на стенках камеры небулайзера) в конце ингаляции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего необходимо встряхнуть небулайзер и продолжить ингаляцию;

•при использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов

можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарственных веществ максимальную эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента и снабжённые клапанным прерывателем потока.

Основные правила проведения ингаляций:

54

•ингаляции проводят не ранее, чем через 1-1,5 ч после приема пищи или значительной физической нагрузки;

•во время курса ингаляционного лечения врачи запрещают курение. В

исключительных случаях до и после ингаляции рекомендуется отказаться от курения в течение часа%;

•ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь чтением и разговорами;

•одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание;

•при заболеваниях носовых путей вдох и выдох необходимо делать через нос (назальная ингаляция), дышать спокойно, без напряжения;

•дышать необходимо глубоко и ровно, после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох через нос;

•частое глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время;

•перед процедурой не принимать отхаркивающие средства, полоскать рот растворами антисептических средств;

•после ингаляции необходимо прополоскать рот кипяченой водой комнатной температуры, в случае использования маски – промыть глаза и лицо водой;

•продолжительность одной ингаляции - 7-10 мин, курс лечения аэрозольными ингаляциями - от 6-8 до15 процедур.

Для небулайзерной терапии чаще всего используется суспензия пульмикорта, небулы вентолина, раствор беродуала.

55

Суспензия пульмикотра (рис. 21).

Рис. 21. Суспензия пульмикорта.

Международное непатентованное название: Будесонид (budesonide). Лекарственная форма: суспензия для ингаляций.

Состав: в 1 мл суспензии содержится:

Активный ингредиент: будесонид 0.25 мг или 0.5 мг.

Вспомогательные ингредиенты: натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (двузамещенная), натрия хлорид, полисорбат 80, лимонной кислоты (безводная), натрия цитрат, вода очищенная.

Будесонид, ингаляционный глюкокортикостероид, в рекомендованных дозах оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы с меньшей частотой побочных эффектов, чем при использовании системных глюкокортикостероидов. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Хорошо переносится при длительном лечении, не обладает минералокортикостероидной активностью.

Время начала терапевтического эффекта после ингаляции одной дозы препарата составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1-2 недели после лечения. Будесонид оказывает

56

профилактическое действие на течение бронхиальной астмы и не влияет на острые проявления заболевания.

Рекомендуемая начальная доза:

Дети от 6 месяцев и старше: 0.25-0.5 мг в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/сутки.

Взрослые/пожилые пациенты: 1-2 мг в сутки. Доза при поддерживающем лечении:

Дети от 6 месяцев и старше: 0.25-2 мг в сутки.

Взрослые: 0.5-4 мг в сутки. В случае тяжелых обострений доза может быть увеличена.

Табл. 6. Определения дозы пульмикорта для небулайзерной терапии.

*- следует разбавить 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2 мл Для всех пациентов желательно определить минимальную эффективную

поддерживающую дозу.

В случае необходимости достижения дополнительного терапевтического эффекта можно рекомендовать увеличение суточной дозы (до 1 мг/сутки) Пульмикорта вместо комбинации препарата с пероральными глюкокортикостероидами, благодаря более низкому риску развития системных эффектов.

57

Вентолин в небулах (рис.22).

Рис. 22. Вентолин в небулах.

Международное непатентованное название: Сальбутамол (salbutamol). Лекарственная форма: раствор для ингаляций в небулах.

Состав: в 1 небуле (2,5 мл) содержится:

Активный ингредиент: сальбутамола сульфат 3 мг, сальбутаол 2,5 мг.

Вспомогательные ингредиенты: натрия хлорид, серная кислота разведенная, вода очищенная.

Cелективный бета2-адреномиметик. В терапевтических дозах действует на β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывая незначительное влияние на β1-адренорецепторы миокарда.

Сальбутамол ингибирует высвобождение из тучных клеток гистамина, лейкотриенов, простагландина D2 и других биологически активных веществ в течение длительного времени. Подавляет раннюю и позднюю реактивность бронхов. Оказывает выраженный бронходилатирующий эффект, предупреждая или купируя спазм бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях. Увеличивает жизненную емкость легких. Увеличивает мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите до 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия.

Тормозит выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, в частности выброс гистамина, индуцированный антителами к иммуноглобулину Е, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение

58

фактора хемотаксиса нейтрофилов. Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. Может приводить к снижениюβ1 числа - адренорецепторов, в т.ч. на лимфоцитах. Обладает рядом метаболических эффектов: снижает концентрацию калия в плазме, влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза.

В рекомендуемых терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, не вызывает повышения АД. В меньшей степени, по сравнению с лекарственными средствами этой группы, оказывает положительное хроно- и инотропное действие. Вызывает расширение коронарных артерий.

После применения ингаляционных форм действие развивается быстро, начало эффекта - через 5 мин, максимум - через 30-90 мин (75% максимального эффекта достигается в течение 5 мин), продолжительность - 4-6 ч.

Режим дозирования (взрослые и дети старше 1,5 лет).

Средняя начальная доза сальбутамола, вводимого ингаляционно с помощью небулайзера, составляет 2.5 мг, но может быть увеличена до 5 мг. Ингаляции можно повторять 4 раза в сутки. Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослые пациенты могут применять препарат в более высоких дозах - до 40 мг/сут - под строгим медицинским контролем в условиях стационара.

Беродуал (рис.23).

Рис. 23. Раствор беродуала.

Международное непатентованное название: Беродуал (Berodual).

59

Лекарственная форма: раствор для ингаляций.

Состав: 1 мл раствора для ингаляций содержит действующие вещества: 260 мкг ипратропия бромида моногидрата, в пересчете на безводный ипратропия бромид (250 мкг) и 500 мкг фенотерола гидробромида. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, динатрий эдетат дигидрат, натрия хлорид, 1н кислота хлористоводородная, вода очищенная. Cелективный бета2-

Беродуал содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик.

Бронходилятация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

Упациентов с бронхоспазмом, связанным с хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек

исредней объемной скорости форсированного выдоха на 12 % и более) отмечено в течение 15 минут, максимальный эффект достигался через 1-2 часа и продолжался у большинства пациентов до 6 часов после введения.

У40% пациентов с бронхоспазмом, связанным с бронхиальной астмой, отмечается значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 на 12 %

иболее).

Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2адренорецепторы.

Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных

60

влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. Кроме того, при использовании фенотерола в более высоких дозах, отмечалось усиление мукоцилиарного клиренса.

Бета-адренергическое влияние препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией бета2-адренорецепторов сердца, а при использовании доз, превышающих терапевтические, стимуляцией бета1адренорецепторов. Тремор является наиболее частым нежелательным эффектом при использовании бета2-агонистов.

При совместном применении этих двух активных веществ бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов.

Режим дозирования (взрослые и подростки старше 12 лет).

Острые приступы бронхиальной астмы.

При легких и умеренных приступах во многих случаях рекомендуется 1 мл (20 капель).

Вособенно тяжелых случаях, например у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, при неэффективности доз, указанных выше, могут потребоваться более высокие дозы, до 2,5 мл (50 капель).

Вособо тяжелых случаях возможно применение при условии медицинского наблюдения максимальной дозы, достигающей 4,0 мл (80 капель).

61