5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронических_лейкозов

ды эндотелиальных колебаний увеличиваются по сравнению с показателями 2-й контрольной группы, но не достигают показателей группы больных ИП без ХОБЛ. После нормализации гематокрита Аэ значительно не изменялись, что говорит о сочетанном влиянии на дисфункцию эндотелия как ХОБЛ, так и гемобластоза.

Амплитуды колебаний в Н-диапазоне, связанные с симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов у пациентов со IIA стадией ИП, также не отличались от показателей основной группы контроля, и были выше, чем во 3-й контрольной группе, но ниже, чем у больных ИП IIA без ХОБЛ. Это можно объяснить сочетанием ХОБЛ и ИП: у больных ХОБЛ III стадии Ан снижены (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005). У пациентов ИП без миелоидной метаплазии селезенки Ан повышаются (компенсаторная вазодилатация при наличии сладжсиндрома, глава 6), при сочетании этих двух заболеваний Ан увеличиваются по сравнению с аналогичными у больных ХОБЛ, но не достигают показателей больных ИП IIA стадии. После нормализации гематокрита Ан у этих лиц снижаются и не отличаются от аналогичных в группе ХОБЛ без гемобластоза. Вероятно, после разрешения сладж-синдрома на первое место выступают этиологические факторы, способствующие снижению нейрогенных амплитуд при бронхообструктивном процессе (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005) (табл. 104).

Другая картина наблюдается у больных ИП во IIБ стадии, ассоциированной с ХОБЛ. В данной группе Ан снижаются по сравнению с основной группой контроля, показателями больных ИП IIБ без бронхообструктивного процесса и не имеют достоверных различий со 2-й контрольной группой (таблица 105), что объясняется более низкими показателями амплитуд нейрогенных колебаний во IIБ по сравнению со IIA стадией эритремии.

На поздних стадиях полицитемии имеют место необратимые дистрофические изменения стенки сосудов, периваскулярный склероз. Сладж-синдром в мелких артериях и капиллярах, как показали данные гистологического исследования (глава 6), выражен в гораздо большей степени, что объясняет отсутствие компенсаторных механизмов улучшения эндобронхиального микроциркуляторного кровотока на поздних этапах опухолевой прогрессии ИП. При ассоциации с ХОБЛ амплитуды нейрогенных колебаний значительно снижаются (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005). Отсутствие изменения Ан у этих больных после нормализации гематокрита свидетельствует в пользу того, что в данной когорте больных ведущая роль в нарушении колебаний в нейрогенном режиме принадлежит изменениям микроциркуляторного русла бронхов при ХОБЛ (табл. 105).

Амплитуды миогенных колебаний у больных ИП IIA, ассоциированной с ХОБЛ, значительно повышены по сравнению с аналогичными в основной и 3-й контрольных группах и не отличаются от показателей больных ИП IIA без ХОБЛ, что, вероятно, является следствием компенсаторного расслабления прекапилляров у больных ИП без миелоидной метаплазии селезенки. После нормализации гематокрита у больных в

стадии IIA амплитуды миогенных колебаний снижаются и достоверно не отличаются от Ам у больных ИП без ХОБЛ, что обусловено отсутствием агломератов из эритроцитов в микроциркуляторном русле, но остаются незначительно выше, чем во 3-й контрольной группе

(табл. 105).

В стадии ИП IIБ при сочетании с ХОБЛ Ам до и после нормализации гематокрита не имели достоверных различий с основной и второй контрольными группами и с группой больных ИП без бронхообструктивного процесса (табл. 105).

Снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах у больных ИП в стадии развернутых клинико-гематологических проявлений в первую очередь следует объяснить нарушением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы при наличии сладж-синдрома. Хотя у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ также отмечается снижение Ас и Ад (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005), однако нормализация пассивных аплитуд после стабилизации гематокрита и при отсутствии сладжсиндрома говорит в пользу ведущей роли полнокровия в нарушении колебаний сердечных и дыхательных амплитуд (табл. 104, 105).

При проведении спирографии после нормализации гематокрита у больных ИП, ассоциированной с ХОБЛ, показатели ВФЛ не отличались от таковых в начале исследования: ЖЕЛ – 53,2±3,0%Д, ОФВ1 –

54,3±2,7%Д,ИВТ – 53,3%±3,9%Д, ПОСвыд – 31,5±2,9%Д, МОС25 – 31,3±3,1%Д, МОС50 – 34,2±2,8%Д, МОС75 – 39,1±2,9%Д.

Проведено исследование функциональной способности диафрагмы у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП. При ХОБЛ синдром «утомления» диафрагмы является важным патогенетическим механизмом нарушения ее подвижности. Но у больных ИП IIБ стадии может иметь место компрессионный синдром при значительном увеличении селезенки и печени и специфические проявления гемобластоза (склеротические изменения диафрагмы и сладж-синдрома в ее сосудах).

У5 больных ИП IIА стадии, ассоциированной с ХОБЛ, выявлено увеличение толщины диафрагмы. Купол диафрагмы был уплощен, эхоструктура становилась неоднородной. Уменьшилась подвижность диафрагмальной мышцы. Достоверных различий показателей толщины диафрагы, ЭДс и ЭДф у больных ХОБЛ на фоне ИП IIA и в третьей контрольной группе (ХОБЛ без гемобластоза) не выявлено. По сравнению с группой больных ИП без ХОБЛ достоверно изменялась только толщина диафрагмы, что обусловлено изменениями основной дыхательной мышцы при ХОБЛ. Селезенка у этих больных была увеличена незначительно за счет повышенного кровенаполнения. При нормализации гематокрита и сокращения размеров селезенки показатели ТД, ЭДс и ЭДф не менялись, что еще раз подтверждает ведущую роль синдрома «утомления диафрагмы» при ХОБЛ в нарушении ее функциональной способности при ассоциации этих заболеваний

(табл. 106).

У5 больных ИП IIБ стадии, ассоциированной с ХОБЛ, зарегистрировано значительное увеличение толщины диафрагмы, снижение ЭДс и ЭДф. После нормализации гематокрита эти показатели не изменя-

лись. В стадию миелоидной метаплазии селезенки при сочетании ИП с ХОБЛ, синдрому «утомления диафрагмы» принадлежит ведущая роль в нарушении ее экскурсии при спокойном и форсированном дыхании, об этом свидетельствует значительное, по сравнению с группой больных ИП IIБ без ХОБЛ, увеличение толщины диафрагмы. Однако компрессионный синдром, вызванный значительно увеличенными селезенкой и печенью, и лейкемическое поражение диафрагмы при ассоциации ИП IIБ стадии и ХОБЛ тоже оказывают влияние на нарушение функциональной способности основной дыхательной мышцы (глава 6).

Проведенн анализ газового состава крови у пациентов с ХОБЛ и ИП и ХОБЛ без сопутствующего ХМПЗ. В основной группе (ассоциация ХОБЛ и ИП) установлено достоверное увеличение pCO2, снижение рО2 и рН венозной крови, по сравнению с контролем

(51,3±1,21 мм рт ст, р<0,001; 29,7±1,64 р<0,05;

7,318±0,009, р<0,001). Показатели газового состава крови у больных ИП не имели различий до и после нормализации гематокрита.

Клинических проявлений декомпенсированного легочного сердца у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП, выявлено не было. В то же время у всех 10 пациентов по данным ЭХО-КГ была диагностирована легочная гипертензия. ТМПСПЖд достоверно отличалась от аналогичного показателя основной группы контроля и не имела различий с 3-й контрольной группой. КДР, КДО, КСО правого желудочка также достоверно были повышены по сравнению с контролем и были такими же, как в группе пациентов с ХОБЛ без гемобластоза. Отмечено снижение фракции выброса ПЖ. Диагностировано снижение ЕТК, повышение АТК и соответственно снижение отношения Е/А ТК (р<0,001) (табл. 107).

Можно сделать заключение о том, что у больных ИП, ассоциированной с ХОБЛ, имеют место легочная гипертензия и нарушение систолической и диастолической функции ПЖ, что можно трактовать как проявление компенсированного легочного сердца. Однако, ведущая роль в развитии нарушений легочной гемодинамики при ассоциации этих заболеваний принадлежит ХОБЛ.

Таблица 104

Таблица 106 Показатели функциональной способности диафрагмы

у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП (M±m)

Примечание: р – достоверность различий: р1 – с основной контрольной группой; р2 - со 3-й контрольной группой; р3 – между группами больных ИП в стадии IIA, р4 – между группами больных ИП в стадии IIБ.

Все пациенты со среднетяжелым течением ХОБЛ получали терапию бета2-агонистами короткого действия по потребности. Среди больных, с тяжелой стадией ХОБЛ двое пациентов получали длительно действующие антихолинергические препараты и один бе- та2-агонисты короткого действия. Один пациент с тяжелой стадией ХОБЛ получал пероральные глюкокортикоиды в дозе 10 - 15 мг в сутки. При обострении ХОБЛ всем больным назначались антихолинергические препараты пролонгированного действия (тиотропия бромид), бета2-агонисты через небулайзер (сальбутамол в суточной дозе 10 мг), ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид в суточной дозе – 0,75 – 1 мг), антибиотикотерапия, бронхоскопическая санация бронхиального дерева, муколитическая терапия и т.д.

Динамика клинических проявлений обострения ХОБЛ на фоне ИП сопоставлялась с динамикой этих показателей у больных ХОБЛ без ИП (3-я контрольная группа). Ввиду особенностей болезни Вакеза, для которой характерны лейкоцитоз и нейтрофиллез в периферической крови, показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов не учитывались при оценке степени тяжести и динамики клинических проявлений ХОБЛ в период обострения. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП, значительно дольше сохраняются кашель, одышка, отделение мокроты. Отмечена замедленная бронхоскопическая (восстановление предшествующей

обострению степени интенсивности воспаления) и спирографическая (возвращение основных показателей к данным до обострения) динамика (табл. 108).

Таблица 107 Показатели легочной гемодинамики у больных ИП

в сочетании с ХОБЛ (M±m)

Примечания: р1 – достоверность различий с основной контрольной группой; р2- достоверность различий с 3-й контр. группой; р3-достоверность различий между группами больных ИП.

На основании изучения особенностей течения ХОБЛ у больных ИП можно сделать следующее заключение:

1. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП, диагностированы значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции. ПМ значительно снижен, что можно объяснить изменениями микроцирку-

ляторного русла как при ИП, так и при ХОБЛ. Изменение колебаний в эндотелиальном и миогенном диапазонах также обусловлено сочетанным влиянием на микроциркуляторное русло бронхов как полицитемии, так и ХОБЛ. Ведущая роль в снижении амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне принадлежит бронхообструктивному процессу. Снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах при ИП в первую очередь следует объяснить нарушением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока

ввенулы при наличии сладж-синдрома.

2.Синдром «утомления диафрагмы» при ХОБЛ играет ведущую роль в нарушении ее функциональной способности при сочетании ХОБЛ и ИП. Компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой при данной ассоциации болезней, оказывает влияние на нарушение морфофункционального состояния диафрагмы только в стадии IIБ.

3.ХОБЛ в сочетании с ИП характеризуется более тяжелым течением и замедленной динамикой клинических синдромов. Причинами этого могут являться нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при полицитемии в первую очередь вследствие развития сладж-синдрома и компрессия диафрагмы увеличенными селезенкой и печенью при ИП в стадии IIБ.

8.3.3 Особенности течения хронической обструктивной болезни легких при идиопатическом миелофиброзе

Среди 35 обследованных больных ИМФ ХОБЛ диагнострована у 11 пациентов. Диагноз ХОБЛ всем был выставлен до появления первых клинических и лабораторных признаков ИМФ. Мужчин было 9 и 2 женщины. Средний возраст составил - 50,5±3,5 года. У всех пациентов стаж курения был длительным (от 20 до 40 лет), ИКЧ – 31,6 ±4,5 пачка/лет. Продолжительность от первичной диагностики ХОБЛ до включения в исследование по ИМФ от 5 до 10 лет. У 6 пациентов диагностирован ИМФ в клеточной фазе, у 5 - в фазе миелофиброза и остеосклероза. Пациенты в клеточной фазе получали химиотерапию гидроксимочевиной или рекомбинантными интерферонами. У больных ИМФ в стадии миелофиброза использовали как цитостатическую терапию, так и лучевую терапию на область селезенки при ее значительном увеличении.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были одышка, кашель, выделение мокроты (слизистогнойного или гнойного характера), потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. (табл. 109). У 7 пациентов отмечался постоянный кашель с выделением мокроты слизистогнойного или гнойного характера. Четырех больных кашель беспокоил только в утренние часы. Одышку при физической нагрузке отмечали 6 больных, в покое

– 5. Согласно модифицированного опросника MRS для оценки степени тяжести одышки у шести пациентов имела место одышка средней тяжести (2 степень), у пяти – тяжелая (3 степень) одышка. Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании диагностировано у 4 больных. Увеличение ЧДД отмечено у 7 пациентов. Все больные отмечали слабость и потливость. У 4 больных был отмечен легочный цианоз (табл. 109).

Таблица 108 Динамика основных клинических симптомов ХОБЛ больных

ИП(M±m)

Примечание: как «положительную динамику» расценивали возвращение к показателям «стабильной фазы»

Таблица 109 Основные проявления ХОБЛ у больных ИМФ

Одышка, потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела могут быть проявлением ИМФ при прогрессирующем течении заболевания, особенно в фазе миелофиброза, поэтому во всех подобных ситуациях пытались выяснить являются данные симптомы проявлением ХОБЛ, ИМФ или ассоциированным проявлением обоих заболеваний. Одышка может быть как проявлением ХОБЛ, так и ИМФ при развитии анемии. У всех 5 больных ИМФ в фазе миелофиброза отмечался уровень гемоглобина ниже 100 г/л. У таких пациентов купировали анемический син-

дром, и если одышка сохранялась (у 4 больных), то расценивали ее, как проявление ХОБЛ. При этом учитывали, что у всех пациентов в стадии миелофиброза были значительно увеличены селезенка и печень, что также могло способствовать развитию компрессионного синдрома и одышки.

Однако, после проведения химиотерапии или лучевой терапии на область селезенки и уменьшения ее размеров, одышка сохранялась, что было дополнительным критерием в пользу отнесения этого симптома как проявлений ХОБЛ. Потливость, слабость, быстрая утомляемость и повышение температуры тела у больных ИМФ в фазе миелофиброза и остеосклероза, ассоциированного с ХОБЛ, расценивали как сочетанное проявление обоих заболеваний. Тем более, что у всех этих больных имели место выраженная гепато- и спленомегалия, кахексия, оссалгии, миалгии, что говорило

впользу прогрессирующего течения гемобластоза.

Убольных в клеточной фазе ИМФ, ассоциированного с ХОБЛ, анемии, кахексии, оссалгий, миалгий и других проявлений прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Значительно увеличенная в дебюте заболевания селезенка после проведения химиотерапии уменьшалась в размерах, но одышка, потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела сохранялись у 2 человек, поэтому данные симптомы расценивали как проявление ХОБЛ.

При проведении клинического, инструментальных и лабораторных исследований у всех пациентов была выявлена хроническая дыхательная недостаточность (ДН): у 2 больных по обструктивному, у 3 – х по рестриктивному, у 6 - по смешанному типам. ДН II степени была диагностирована у 6, III степени у - 5 человек. При проведении рентгенологического исследования эмфизема легких диагностирована у 9 больных, диффузный пневосклероз - у 7.

У3 больных была диагностирована преимущественно эмфизематозная, у 2 – преимущественно бронхитическая, у 6 - смешанная (сочетанная) формы ХОБЛ.

При физикальном обследовании у 6 пациентов отмечена эмфизематозная форма грудной клетки. При перкуссии над всей поверхностью легких у них выслушивался коробочный звук, аускультативно - равномерно ослабленное дыхание. У 5 пациентов при перкуссии отмечали легочный звук, при аускультации жесткое дыхание. У всех пациентов выслушивали свистящие хрипы, в 3 случаях рассеянные, в 8 случаях выраженные по всем полям. Влажные хрипы за счет скопления серкрета в просветах бронхов выслушивали у 3 пациентов. При аускультации сердца у 6 человек тоны были приглушены за счет наличия эмфиземы. У 4 человек выслушивался акцент второго тона над легочной артерией. У 6 человек отмечалась нормокардия, у 5 - тахикардия.

Диагностическая бронхоскопия была проведена всем 11 больным с ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ. У 8 человек был выявлен двусторонний диффузный эндобронхит II степени, у 3 –III степени.

Среднегрупповые показатели ФВД при спирографии у больных ХОБЛ в сочетании с ИМФ были следу-

ющие: ЖЕЛ – 52,2±3,0%Д, ОФВ1 – 50,1±2,5%Д, ИВТ –

49,6%±4,5%Д, ПОСвыд – 34,9±2,5%Д, МОС25 – 30,2±4,0%Д, МОС50 – 32,2±2,9%Д, МОС75 –

35,7±2,8%Д. Достоверных различий с аналогичными показателями больных ХОБЛ без ИМФ не выявлено (3- я контрольная группа): ЖЕЛ – 54,2±2,7%Д, ОФВ1 –

52,5±2,2%Д, ИВТ – 51,9±2,1%Д, ПОСвыд – 36,7±2,7%Д, МОС25 – 33,5±2,5%Д, МОС50 – 34,9±3,3%Д, МОС75 –

39,8±4,1%Д.

В соответствии с классификацией тяжести ХОБЛ диагностировано 6 больных II стадии – среднетяжелая (3 в клеточной фазе ИМФ и 3 в фазе миелофиброза) и 5 больных III стадии – тяжелая (3 в клеточной фазе ИМФ

и2 в фазе миелофиброза). В среднем в утреннее время показатели ПСВ, при проведении пикфлоуметрии составляли 46%Д и в вечернее 51%Д. Изменения ПСВ в течение суток достоверно не превышали 5%. Не выявлено достоверных различий показателей ПСВ и ее суточных колебаний у больных основной и 2-й контр. групп.

При диагностике «обострения» и возвращения в «стабильную фазу» ХОБЛ использовали те же критерии, что и у больных ХМЛ и ИП. Причинными факторами развития обострения ХОБЛ были переохлаждение

иОРВИ. Диагностировали легкую, среднюю, тяжелую степени обострения, крайне тяжелой и угрожающей степеней не регистрировали. Из мокроты выделяли в патогенном титре следующих возбудителей: S. Pneumonia, H. Influenza, M. Сatarrhalis.

Сцелью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 11 больным ИМФ в сочетании с ХОБЛ была выполнена эндобронхиальная ЛДФ. У всех наблюдались нарушения микроциркуляторного кровотока. Показатель ПМ у больных в обеих фазах гемобластоза был значительно снижен как относительно основной контрольной группы, так и в сравнении с группой больных ИМФ без ХОБЛ. Значения σ не имели различий с контролем. Показатель Кv был значительно повышен. Выявлены корреляционные связи между интенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r= - 0,55; р<0,05), между

снижением ОФВ1 и ПМ (r = 0,52; р<0,05), между снижением ПОС выд и ПМ (r = 0,5; р<0,05) (табл. 110). При этом учитывали, что у больных ИМФ вне присоединения БОД исходно имеет место значительное снижение ПМ (глава 7).

При проведении анализа допплерограмм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, в обеих подгруппах достоверно не отличались от показателей основной контрольной группы (больные без ХОБЛ и ИМФ) и были выше показателей в 3-й контрольной группе (больные с ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза). Это можно объяснить сочетанием ХОБЛ и ИМФ. У больных ХОБЛ II и III стадий эндотелиальные амплитуды снижены вследствие уменьшения выработки NO (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005). При ИМФ, вне присоединения БОД, диагностировано повышение амплитуды эндотелиальных колебаний (глава 7). При присоединении ИМФ на фоне ХОБЛ Аэ увеличиваются по сравнению с показателями 2-й контрольной группы, но не достигают показателей группы больных ИМФ без ХОБЛ (табл. 110).

Амплитуды колебаний в Н-диапазоне, связанные с симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, обеих подгрупп также не отличались от показателей основной группы контроля и были выше, чем во 3-й контрольной группе. Это также можно объяснить сочетанием ХОБЛ и ИМФ. У больных ХОБЛ III стадии Ан снижены (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005). При присоединении ИМФ Ан повышаются (компенсаторная вазодилатация), но не достигают показателей группы больных ИМФ без ХОБЛ (табл. 110).

Миогенные амплитуды, характеризующие активность локальных пейсмекеров внутри гладкомышечных клеток прекапиллярных сфинктеров у больных ИМФ обеих подгрупп при ассоциации с ХОБЛ не имели достоверных различий с группами контроля и показателями больных ИМФ без ХОБЛ (табл. 110).

Снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах у изучаемой когорты больных в первую очередь следует объяснить изменением микроциркуляторного русла при ХОБЛ, т.к. у больных ИМФ вне сочетания с ХОБЛ Ас и Ад достоверно не изменяются (табл. 110).

Таким образом, проведенный анализ показывает, что снижение ПМ у больных ИМФ, ассоциированного с ХОБЛ, обусловлено нарушениями микроциркуляторного кровотока при обоих заболеваниях. Изменения амплитуд колебаний в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах также обусловлены сочетанием этих заболеваний. Снижение кардиальных и дыхательных амплитуд в данном случае обусловлено влиянием ХОБЛ на микроциркуляторное русло бронхов.

ИМФ - это гемобластоз, при котором имеет место наибольшее увеличение размеров селезенки. У больных ИМФ без сопутствующего бронхообструктивного процесса диагностировано значительное снижение экскурсии диафрагмы (глава 7). Изучена функциональная способность диафрагмы у больных ИМФ, ассоциированного с ХОБЛ. У пациентов обеих подгрупп была увеличена толщина диафрагмы. Показатель ТД имел достоверные различия с аналогичным в контрольной группе, группе больных ИМФ без ХОБЛ и соответствовал показателю ТД 3-й контрольной группы (ХОБЛ без ИМФ) (табл. 111).

Экскурсия диафрагмы у больных ИМФ, ассоциированного с ХОБЛ, в обеих фазах была значительно снижена по сравнению со всеми остальными группами (табл. 111). Это можно объяснить сочетанием двух тяжелых заболеваний. При ХОБЛ имеет место синдром «утомления диафрагмы» и ее гипертрофия, о чем свидетельствует увеличение ТД. Значительное снижение ЭДс и ЭДф при ассоциации ХОБЛ и ИМФ по сравнению с группой больных ХОБЛ свидетельствует о развитии компрессионного синдрома вследствие сдавления диафрагмы увеличенными селезенкой (площадь 199±14,8см2) и печенью, кроме того, при ИМФ имеет место специфическое поражение диафрагмы (лейкозная инфильтрация, склеротические изменения, лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы в сосудах).

Проведен анализ газового состава крови у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ИМФ и ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза. В основной группе отмечено достоверное увеличение pCO2, снижение рО2и рН венозной крови по сравнению с контролем. Показатели газового состава крови у больных основной и третьей контрольной групп не имели достоверных различий

(табл. 112).

Шестеро пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ получали терапию бета2-агонистами короткого действия по потребности. Среди больных с тяжелой стадией ХОБЛ двое пациентов получали бета2агонисты короткого действия и трое длительно действующие антихолинергические препараты. При обострении ХОБЛ всем больным назначались антихолинергические препараты пролонгированного действия (тиотропия бромид), бета2-агонисты через небулайзер (сальбутамол в суточной дозе 10 мг), ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид в суточной дозе – 0,75 – 1 мг), антибиотикотерапия, бронхоскопическая санация бронхиального дерева, муколитическая терапия и т.д. Динамика клинических проявлений обострения ХОБЛ у больных ИМФ сопоставлялась с динамикой этих показателей у больных ХОБЛ без ИМФ (3-я контр. группа) (табл. 114). Ввиду особенностей ИМФ, для которого также, как и для ХМЛ и ИП, характерны лейкоцитоз и нейтрофиллез в анализах крови, показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов не учитывались при оценке степени тяжести и динамики клинических проявлений ХОБЛ в период обострения.

Таблица 114 Динамика основных клинических симптомов обострения

ХОБЛ у больных ИМФ (М±m)

Примечание: как «положительную динамику» расценивали возвращение к показателям до «стабильной фазы»; р – достоверность различий.

У пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ в клеточной фазе, по сравнению с больными ХОБЛ без гемобластоза отмечается замедленная динамика следующих синдромов: одышка, слабость, потливость, по-

вышение температуры тела (табл. 114). У больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ в фазе миелофиброза, значительно дольше сохраняются все клинические и лабораторные проявления бронхообструктивного процесса (табл. 114). При этом учитывалось, что у этих больных одышка, слабость, потливость, повышение температуры тела и повышение СОЭ могут быть как проявлениями ХОБЛ, так и ИМФ. Однако кашель, выделение мокроты и хрипы в бронхах являются только признаками бронхообструктивного процесса. У больных ИМФ в обеих фазах была отмечена замедленная бронхоскопическая динамика. Затяжная спирографическая динамика обострения ХОБЛ диагностирована только в фазу миелофиброза. Важными причинами замедленного течения основных проявлений обострения ХОБЛ при ИМФ, наряду с выраженным иммунодефицитом и лейкемическим поражением легких и бронхов, являются нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функциональной способности диафрагмы при сублейкемическом миелозе.

На основании изучения особенностей течения ХОБЛ у больных ИМФ можно сделать следующее заключение:

1.У больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, диагностированы значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, что обусловлено сочетанным влиянием на эндобронхиальный микроциркуляторный кровоток как ИМФ, так и бронхолегочной патологии.

2.Значительное нарушение функциональной способности диафрагмы у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, обусловлено сочетанием двух этих тяжелых заболеваний. Следствием ХОБЛ является синдром «утомления диафрагмы» и ее гипертрофия. Но компрессия диафрагмальной мышцы увеличенными селезенкой и печенью и специфическое лейкемическое поражение диафрагмы (лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы в сосудах, склеротические изменения, лейкозная инфильтрация в терминальной стадии ИМФ) также оказывают значительное влияние на снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании.

3.Выявленными нарушениями эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функциональной способности диафрагмы, наряду с вторичным иммунодефицитом и лейкемическим поражением легких и бронхов, обусловлено тяжелое и затяжное течение ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, (особенно в фазе миелофиброза), развитие легочной гипертензии и нарушений легочной гемодинамики.

Актуальность проведенного исследования обусловлена высоким уровнем инфекционных осложнений

испецифических лейкемических поражений бронхолегочной системы у больных с наиболее распространенными хроническими гемобластозами.

При проведении прижизненного рентгенологического исследования бронхолегочной системы 228 больных ХЛЛ и морфологического исследования легких, бронхов, плевры, лимфоузлов грудной полости 95 умерших от ХЛЛ установлено, что патоморфологическими изменениями бронхолегочной системы при этом гемобластозе являются гиперплазия медиастинальных

ибронхопульмональных лимфоузлов (66,7% при проведении КТ, 76,8% на аутопсии), лимфоидная инфильтрация легких и бронхов (45%), лейкостазы с нарушением микрогемоциркуляции (60%), эмфизема легких (84,2%), пневмосклероз (73,3%), лимфоидная инфильтрация плевры с развитием специфического лимфопролиферативного плеврита (9,2%). При проведении фибробронхоскопического исследования у 60% больных с прогрессирующим течением ХЛЛ диагностировано латентное течение хронического необструктивного бронхита (40% от общего количества больных ХЛЛ). Выявленная патология является причиной развития функциональных нарушений со стороны бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом.

При проведении эндобронхиальной ЛДФ установлено, что в процессе опухолевой прогрессии ХЛЛ снижаются показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Важными причинами, способствующими нарушению эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ, являются высокий лейкоцитоз в периферической крови, приводящий к развитию лейкостазов, и анемический синдром. У больных ХЛЛ в процессе опухолевой прогрессии отмечается снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах, то есть нарушается приток артериальной крови в капилляры и отток крови в венулы вследствие наличия лейкостазов. Патология микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ. Эти изменения наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом приводят к возникновению, тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов в легких и бронхах, что способствует развитию гипоксемии и повышению давления в системе легочной артерии. При достижении полной ремиссии и нормализации количества лейкоцитов в периферической крови, у больных ХЛЛ наблюдается значительное улучшение показателей микрогемоциркуляции, но ни в одном случае они полностью не нормализовались. Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ после достижения полной ремиссии объясняется полиэтиологичностью факторов, влияющих на показатели микрогемоциркуляции. Кроме лейкоцитоза и анемии на снижение показателей микрогемоциркуляции оказывают влияние нарушения тромбоцитарного и плазменного гемостаза, состояние эндотелия сосудов, регуляция тканевого сосудистого тонуса, показатели рН и рО2, гормональный фон и мно-

гие другие факторы (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005).

Убольных ХЛЛ со значительным увеличением печени и селезенки имеет место компрессия диафрагмы, что способствует нарушению ее сократительной способности. На поздних этапах опухолевой прогрессии развивается специфическое лейкозное поражение диафрагмы (лимфоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.). Все это ведет к морфологическим изменениям диафрагмы, в ней развиваются атрофические и склеротические процессы.

В процессе развития ХЛЛ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции и перфузии легких. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены наличием инфекционных осложнений и лейкемических бронхолегочных проявлений ХЛЛ, нарушением сократительной способности диафрагмы.

У37% больных ХЛЛ, без сопутствующего первичного бронхообструктивного процесса диагностирована легочная гипертензия. Это пациенты с прогрессирующим течением гемобластоза, в большинстве случаев со значительным увеличением печени и селезенки. Повышение давления в ЛА у больных ХЛЛ является следствием гипоксемии, обусловленной нарушениями вентиляции и перфузии легких, при снижении сократительной способности диафрагмы, тяжелом течении инфекционных осложнений, лейкозном поражении бронхолегочной системы, реологических нарушениях в сосудах МКК. На поздних этапах опухолевой прогрессии развивается дистрофия миокарда, нарушаются систолическая и диастолическая функции правого и левого желудочков. Нарушение легочной и внутрисердечной гемодинамики также способствует повышению давления в системе ЛА.

Выявленные морфологические и функциональные изменения наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом способствуют развитию инфекционных осложнений бронхолёгочной системы у больных ХЛЛ, наиболее частым из которых являются пневмонии (45% от общего количества больных ХЛЛ). В процессе опухолевой прогрессии ХЛЛ заболеваемость пневмониями увеличивается. Среди больных ХЛЛ отмечена высокая заболеваемость нозокомиальными пневмониями (36%), выявлено большое количество больных с атипичным (27,6%), тяжелым (60%) и затяжным (53,4%) течением пневмоний. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ

–56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пневмонии. Составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

С выявленной патологией бронхолегочной системы при ХЛЛ связаны особенности течения ХОБЛ у