– по 0,005-0,015; от 6 до 12 лет – по 0,015-0,03 на прием 3 раза в сутки; внутримышечно, внутривенно до года – 1% раствора 0,2-0,5 мл, от 2 до 5 лет – по 0,7-1 мл, старше – по 1-2 мл 3-4 раза в сутки. Пипольфен назначают в меньших дозах: до 2 лет – по 0,0025; в 3-4 года – 0,005; 5-6

лет – 0,0075; 7-9 лет – 0,01; 10-14 лет – 0,015 3 раза в сутки;

внутримышечно, внутривенно вводят из расчета 0,15 мл на год жизни 2,5% раствора 3 4 раза в сутки. Дозы супрастина, фенкарола, тавегила не отличаются от доз димедрола [211, 228, 297].

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, образуя комплексы с белками и ферментами, улучшает микроциркуляцию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, активность комплемента, кооперацию Т-В-клеток. Детям назначается от 50 до 100 ед/кг при тяжелых приступах БА под контролем времени свертывания крови (эффективной считается доза гепарина вызывающая удлинение времени свертывания в 1,5-2 раза). Лучше внутривенная инфузия в течение суток, при подкожном введении дозу вводят 3-4 раза в сутки, эффект продолжается 8-12 часов. После улучшения состояния при приступе БА курс гепарина продолжают 10-12 дней до наступления ремиссии, в дальнейшем дозу равномерно уменьшают на фоне введения антикоагулянтов непрямого действия. Применяют также ингаляции гепарина.

Как иммуномодулятор гепарин можно вводить внутрикожно по 0,05-0,1 мл в две-четыре точки нарастающими дозами в течение 10-14 дней.

Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) вводят для подавления активности ферментов, участвующих в аллергических реакциях, при приступе БА и в период затихания внутривеннокапельно из расчета 500-1000 ед/кг в течение 8-10 дней. Необходима осторожность при применении этих препаратов, так как они могут усиливать аллергические реакции, поэтому рекомендуется применять их на фоне антигистаминных средств и после определения индивидуальной чувствительности к данному препарату [88, 230].

Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы

Особого внимания заслуживает проблема использования при БА глюкокортикоидных гормонов (ГК), которые оказывают влияние на аллергические реакции различных типов, лежащие в основе БА. Они подавляют образование гистамина, усиливают процесс связывания его с белками плазмы и тканей, понижают чувствительность к нему рецепторов (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1980), тормозят активность фосфолипазы в клеточных мембранах (G. L. Blacwele и др., 1981), предупреждая гидролиз фосфолипидов и высвобождение

115

арахидоновой кислоты, являющейся источником лейкотриенов, вызывающих бронхоконстрикцию. Кроме того, ГК изменяют физикохимические свойства мембран, увеличивают в легких число β- адренорецепторов, а у больных БА вызывают повышение чувствительности β2-адренорецепторов к действию симпатомиметических средств. Препараты ГК в целом угнетают воспалительно-аллергические и иммунные реакции, вызывают изменения состава и формулы крови (нейтрофиллез, лимфопению и др.)

[76, 125, 342].

Так как ГК влияют на все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой, минеральный), то при длительном применении их экзогенных препаратов возникают различные осложнения и угнетение функции надпочечников больного [342].

Назначение ГК детям с БА является вынужденной мерой и определяется строгими клиническими показаниями: тяжелые, не купирующиеся приступы удушья, рефрактерные к действию бронхорасширяющих средств, особенно при БА с высоким уровнем иммунных комплексов и при так называемой «аспириновой астме»: асфиксический синдром; астматическое состояние; понижение глюкокортикоидной функции надпочечников. Фармакотерапия БА использует в основном синтетические ГК – дериваты гормонов коры надпочечников, у которых глюкокортикоидный эффект усилен, а минералокортикоидное действие ослаблено. К наиболее часто применяемым препаратам относится преднизолон (5 мг – здесь и ниже в скобках приведены эквиваленты дозировок), дексаметазон (0,75), бетаметазон (0,6 мг), триамцинолон (4 мг), гидрокортизон (24 мг), метилпреднизолон (4 мг), урбазон-ретард-мите (4 мг), урбазон-ретард (8 мг), кенакорт (4 мг), кеналог-триамцинолон-ацетонид пролонгированный (2, 4, 8 мг), синтизон (6,65 мг) [76].

При БА используют два вида терапии ГК: неотложная (при астматическом статусе, асфиксическом состоянии) и постоянная, поддерживающая – больным с крайне тяжелыми формами БА, кортикозависимость у которых может быть обусловлена блокадой адренергической рецепции, снижением чувствительности к ГК (уменьшение ГК-рецепторов в тканях-мишенях), функциональной недостаточностью системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (А. Г. Чучалин и др., 1988). В неотложной терапии преднизолон вводится в

зависимости от тяжести состояния от 2-3 мг/кг внутримышечно, внутривенно, лучше капельно до 5-10 мг/кг, нередко при одновременном пероральном назначении в дозе 2 мг/кг в сутки. После достижения эффекта, если до статуса гормоны ранее не назначались, дозу можно уменьшить каждые сутки на 4 мг. У взрослых в тяжелых некупирующихся случаях используют «пульс-терапию»: вводят

116

внутривенно капельно в 300 мл физиологического раствора 1 г урбазона в течение 50 минут однократно, если нет эффекта – повторяют 3 дня. В 1, 2 или 3 день целесообразно провести гемосорбцию [227, 371].

Для длительной поддерживающей терапии необходимо определить минимальную дозу, которая вызывает полную клиническую ремиссию. Она подбирается индивидуально. Применение 2,5-5-7,5 мг преднизолона в течение нескольких месяцев вызывает у детей умеренное угнетение собственной гормонопродукции. Поэтому снижение дозы проводят относительно быстро, доводя до минимальной, поддерживают ей ремиссию. За неделю уменьшают дозу на 1/2-1/4 таблетки преднизолона в день на фоне комплексной терапии, включая стимуляцию функции надпочечников различными средствами. При длительном применении ГК (1 год и более, особенно в больших дозах) снижение дозы препарата проводят постепенно и более медленно (по 0,5-1 мг за 2-3 дня, а иногда – 1 мг в месяц), особенно при приближении к оптимальной дозе. Ухудшение состояния больного на фоне этого снижения указывает, что поддерживающая доза должна быть предыдущей, при которой наблюдалась ремиссия. Поддерживающая доза при БА у детей не должна превышать 2,5-5-7,5 мг, так как чем она меньше, тем меньше риск осложнений. Для предупреждения возникновения побочных эффектов гормонотерапии используют различные схемы назначения: прерывистую – 48-часовую дозу ГК назначают утром через день, в «свободный» день делают ингаляцию с инталом или другими бронхоспазмолитиками; интермиттирующую – в течение 3 дней назначают более высокую дозу гормонов, чем поддерживающая, а затем трехдневный перерыв. В перерыве используют различные бронхоспазмолитические препараты (интал, эуфиллин, симнатомиметики и др.), а также физиот ерапевтические и прочие методы лечения.

Для оказания неотложной помощи при астматическом статусе чаще используют растворы преднизолона, урбазона, гидрокортизона, дексаметазона, бетаметазона.

В качестве поддерживающей терапии применяют преднизолон, триамцинолон, в таблетках, реже бетаметазон, дексаметазон. При назначении ГК всегда учитывается физиологический ритм деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а именно: 2/3 дозы дают утром, 1/3 – в обед или дневную дозу назначают в один прием утром [103, 227, 228].

Ингаляционные ГК. Предпочтение отдается специальным препаратам, выпускаемым в виде дозированных аэрозолей [257]. Беклометазон-дипропионат (бекотид, бекломент) рекомендуются при БА в случаях, когда неэффективны обычные бронходилятаторы и интал. Детям назначают по 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сутки,

117

максимально для детей до 12 лет – 10 ингаляций (500 мкг). Бекотид восстанавливает реакцию на бронходилятаторы. Эффект развивается обычно постепенно, в течение первой недели при регулярном использовании. При необходимости препарат можно сочетать с пероральным приемом ГК в половинной дозе, бронходилятаторов или интала. Отсутствие эффекта от бекотида может быть обусловлено избыточным количеством слизи в бронхах и плохим проникновением препарата к месту действия [113]. Глюкокортикостероид флутиказона пропионат (фликсотид) в рекомендуемых дозах для ингаляций проявляет мощное противовоспалительное действие на легкие, что приводит к уменьшению симптоматики и частоты приступов астмы. Применяется для базисной противовоспалительной терапия бронхиальной астмы (в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС) у взрослых и детей 1 года и старше. Дети в возрасте от 1 года до 4 лет: рекомендуемая доза составляет 100 мкг 2 раза/сут. Препарат вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской. Дети в возрасте 4 лет и старше:

рекомендуется применять препарат, содержащий 50 мкг флутиказона пропионата в одной дозе. Рекомендуемая доза составляет 50-200 мкг 2 раза/сут. У большинства детей контроля астмы можно достичь, применяя дозы 50-100 мкг 2 раза/сут. У детей с недостаточно контролируемой бронхиальной астмой возможно увеличение дозы до 200 мкг 2 раза/сут. Начальная доза препарата зависит от степени тяжести заболевания. Затем, в зависимости от индивидуального ответа пациента начальную дозу препарата можно увеличивать до достижения контроля над заболеванием или снизить до минимальной эффективной дозы [308, 362]. Будесонид – ГКС в форме аэрозоля для ингаляций. Дети в возрасте 2-7 лет: 200-400 мкг/сут в 2-4 приема, ежедневно. Дети старше 7 лет: 200-800 мкг/сут в 2-4 приема, ежедневно. Максимальная суточная доза для детей составляет 800 мкг/сут. Необходимо назначить средства, разжижающие мокроту, или предварительно ингаляцию бронходилятаторов, можно провести кратковременный пероральный курс ГК. Абсолютных противопоказаний применения бекотида нет, из побочных эффектов отмечено першение в горле, сухой кашель, легкий бронхоспазм. При длительном применении возможно развитие кандидомикоза рта и глотки, кандидозного эзофагита, эозинофильной пневмонии. Течение грибковых поражений – доброкачественное, быстро исчезают после отмены препарата [257, 326, 336].

Кроме бекотида, выпускается аэрозоль – дексаметазон (ауксилозон), флунизолид (пульмикорт). В литературе описаны их высокая активность и незначительное побочное действие (А. Г. Чучалин и др., 1988) [227].

118

Пролонгированные препараты-депо (кеналог, фторокорт-40)

при БА обычно не используются, так как трудно контролировать эффект и дозы.

Действие ГК ослабляют антигистаминные препараты, барбитураты, рифампицин, витамин А, гипертиреоз. Применение эритромицина и других антибиотиков из группы макролидов, большие дозы салицилатов, гипоальбуминемия, гипотиреоз усиливают их эффект.

При длительной гормональной терапии для профилактики осложнений показаны физиологические стимуляторы коры надпочечников.

Кортикотропин вводят внутримышечно от 2 до 5-10 ЕД 3 раза в сутки в течение 1-2-3 недель. К концу лечения дозу уменьшают до 10-20 ЕД в сутки. Суспензия цинк-кортикотропин-препарат пролонгированного действия, вводится внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 10-20 ЕД. Курс лечения – до 3 недель. Особенно показано назначение препарата при отмене или значительном снижении дозы ГК при длительном их применении. Преимущество имеет синактен синтетический аналог кортикотропина, который меньше вызывает осложнений.

Стимулятором адренокортикотропной функции гипофиза является этимизол, который относится к группе дыхательных аналептиков. Его назначают внутрь по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день после еды (в таблетке 0,1). Курс лечения 20-30 дней.

Эффектом стимуляции надпочечников обладают физиопроцедуры. Применяют ультразвук, УВЧ, дециметровые волны на зону кожной проекции надпочечников. Полезны витамины: аскорбиновая кислота, токоферол и др.

Хотя ГК являются ценными терапевтическими препаратами, они могут вызвать целый ряд побочных явлений: синдром Кушинга, остеопороз, перелом костей, задержку роста, стероидный диабет, задержку н организме воды и натрия с развитием отеков и повышением АД, поражение глаз (экзофтальм, катаракту, глаукому), угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение менструального цикла и замедление полового созревания, обострение язвы желудка, 12-перстной кишки, язв кишечника, расстройства нервной системы (раздражительность, депрессия, психоз, эйфория), изменения со стороны кожи в виде атрофии, облысения, стрий, подавление иммунитета с развитием или обострением очагов инфекции, синдром отмены (слабость, головная боль, депрессия, артралгия и миалгия, боли в животе, обострение БА).

119