1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

120 '0ABL I. История и концептуальная основа

связана с повышением риска самоубийства Дженис: использование

ее поведенческих навыков и план реагирования на кризис. В итоге

врач решил повысить уровень помощи Дженис, назначив следую-

щий сеанс намного раньше, чем обычно: 2 дня спустя, а не через не-

делю. Эти три решения напрямую касаются концепции разумных мер предосторожности.

Резюме

Регулярная оценка и мониторинг клинических исходов ККПТ

могут позволить врачу проводить нацеленные интервенции, кото-

рые облегчают процесс пациента и уменьшают риск судебного раз- бирательства по поводу профессиональной ответственности врача.

Хотя точные способы, которыми системы отслеживания и обрат-

ной связи способствуют улучшению клинических результатов,

полностью не изучены, исследования, проведенные в общих усло-

виях психотерапии, показывают, что мониторинг прогресса улуч- шает результаты для тех пациентов, которые с наибольшей веро- ятностью попытаются покончить жизнь самоубийством. Поэтому

посессионное отслеживание считается важной частью ККПТ.

УСТРАНЕНИЕ ПОПЫТОК СУИЦИДА И ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ

Случай Дженис подчеркивает важную проблему при использо- вании ККПТ или любого другого лечения для пациентов из груп-

пы высокого риска: адекватное реагирование на суицидальное по- ведение и госпитализация в психиатрическое отделение во время

курса лечения. Показано, что ККПТ значительно снижает риск су - ицидальных попыток пациентов во время и после лечения, но этот

риск полностью не устраняется. Следовательно, можно ожидать новых попыток среди пациентов, получающих ККПТ. Результаты клинических испытаний, проведенных с участием людей, склон- ных к самоубийству , показывают, что около половины пациентов,

которые активно склоняются к суициду и/или недавно соверши-

ли попытку самоубийства в начале лечения, совершают новую

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 121

попытку во время лечения [ Rudd, Joiner, et al., 2009]. Хотя при

ККПТ и других подобных когнитивно-поведенческих способах

лечения менее 25% пациентов совершают попытку самоубийства

[ Brown, ten Have, et al., 2005; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006;

Rudd et al., 2015]. Если пациент совершает попытку самоубийства

в ходе терапии, то с большой вероятностью попытается совершить

самоубийство во время курса лечения и второй раз [ Rudd,Joiner, et al., 2009]. Исследования также показывают, что пациент, ско-

рее всего, совершит попытку суицида в течение первых 6 месяцев после начала лечения, что обычно соответствует активной фазе терапии. Например, Радд и его коллеги [Rudd et al., 2015] сообщи-

ли, что примерно 7% пациентов, получавших ККПТ, совершили попытку самоубийства в течение первых 6 месяцев после начала

лечения, что составляет половину всех пациентов на ККПТ, кото-

рые в конечном итоге совершили попытку самоубийства. Сходные результаты были получены Брауном, тен Хейвом и коллегами

[ Brown, Ten Have et al., 2005]: 14% пациентов, получавших когни-

тивную терапию, т.е. чуть более половины пациентов, которые пы-

тались покончить жизнь самоубийством, совершили свою первую попытку самоубийства в течение первых 6 месяцев лечения. Таким образом, в среднем врачи, лечащие пациентов с острым суицидаль-

ным риском с помощью ККПТ, могут считать, что один из шести пациентов совершит попытку самоубийства во время курса ККПТ,

а еще один из шести предпримет попытку самоубийства в течение

18 месяцев после начала ККПТ.

Согласно теории флюидной уязвимости, риск суицида может со-

храняться для некоторых пациентов, несмотря на лечение. Поэтому нереально предполагать, что ни один пациент никогда не совершит попытку покончить с собой во время ККПТ. Попытки самоубий- ства, происходящие во время курса лечения, не обязательно отра-

жают неудачу со стороны врача; скорее, они отражают хронический

и устойчивый характер суицидального риска с течением времени. Лечение пациентов с суицидальными намерениями — это, по сво- ей сути, “рискованное дело”, и иногда пациенты предпринимают попытки самоубийства, даже если врач применяет ККПТ соответ- ствующим образом. Попытки самоубийства во время лечения также

https://t.me/medicina_free

122 '0ABL I. История и концептуальная основа

не отражают неудач со стороны пациента, хотя те, кто пытается совершить самоубийство во время лечения, часто воспринимают

их таковыми. Госпитализация во время курса ККПТ может также

восприниматься пациентом как личная неудача. Поскольку стыд и смущение, которые часто сопровождают попытку самоубийства или госпитализацию пациента, могут поддерживать активное су -

ицидальное состояние, клиницист должен быть готов реагировать на это соответственно.

Поскольку попытки самоубийства принципиально рассматри-

ваются как результат нехватки навыков, попытки, происходящие во время лечения, воспринимаются как возможности для обучения

и отработки навыков, а не как неудачи. Следует отметить, что по-

пытка самоубийства, которая происходит в течение первых 3-6 ме-

сяцев после начала ККПТ, считается результатом сохраняющихся уязвимостей, которые еще не были в достаточной степени устране- ны или уменьшены. Например, когда пациент совершает попытку

самоубийства в течение первых нескольких месяцев курса лечения,

это обычно происходит потому , что он еще не получил достаточной

“дозы” терапии и не имел достаточной практики с новыми навы-

ками, чтобы компенсировать лежащие в основе исходные факторы риска. С точки зрения обучения навыкам мы не удивляемся, если кто-то “поскользнется” или вернется к старым привычкам вскоре

после того, как познакомится с новой концепцией или альтерна- тивным поведением. Поэтому врачам стоит ожидать, что пациенты

и во время курса ККПТ будут иногда скатываться к старым стилям

поведения, которые могут включать попытки самоубийства.

Когда пациент сообщает о попытке самоубийства, совершен-

ной во время лечения, терапевт должен провести нарративную

оценку новой попытки самоубийства, как сделал на первом сеансе

ККПТ. Однако врач также должен получить конкретную информа- цию об использовании пациентом плана реагирования на кризис

и других новых приобретенных навыках совладания в момент су - ицидального кризиса. Проведение нарративной оценки, сфокуси-

рованной на новой попытке самоубийства, преследует несколько

целей. Во-первых, нарративная оценка позволяет клиницисту и па- циенту понять структурные компоненты суицидального кризиса

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 123

(т.е. суицидальное состояние) и контекст, при котором произошла попытка самоубийства, что может указывать на необходимость

внести коррективы или уточнения в концептуализацию случая

и план лечения. Во-вторых, нарративная оценка позволяет врачу и

пациенту оценить эффективность плана реагирования на кризис

и/или владение пациентом приобретенными навыками. В некото-

рых случаях определенные стратегии могут быть менее эффектив-

ными, чем предполагалось изначально; тогда эти стратегии нужно

убрать или изменить. В других случаях пациент мог использовать

стратегию неоптимально (например, преждевременно прервал ее),

тогда потребуется дополнительное обучение навыкам. Таким об- разом, нарративная оценка помогает диагностировать, что “пошло

не так” и какие изменения необходимо внести для решения этой

проблемы. Наконец, нарративная оценка дает возможность врачу и пациенту определить, что “пошло как надо”. Поскольку суици-

дальные пациенты часто имеют негативные когнитивные искаже-

ния, они склонны рассматривать свои попытки самоубийства как

свидетельство того, что лечение “не работает”. Гораздо чаще паци-

ент успешно использует одну или несколько стратегий во время

кризиса, но стратегии еще не были достаточно разработаны, чтобы

компенсировать исходные факторы риска. В таких случаях врач может использовать информацию, полученную в ходе нарратив-

ной оценки, чтобы помочь пациенту переосмыслить свою точку

зрения таким образом, чтобы это способствовало прогрессу , разви-

тию и оздоровлению. Например, пациент мог успешно справиться с проблемой за несколько часов до прибегания к попытке самоу - бийства, тогда как в прошлом он не выдержал бы так долго. После

завершения новой нарративной оценки в ККПТ работа продолжа- ется с того места, где остановилась.

Аналогичный подход используется, когда пациенты госпитализи-

руются во время курса ККПТ. Госпитализация частовоспринимается

пациентами как постыдное или позорное событие, которое отражает присущую им некомпетентность (“Я не могу справиться со своими проблемами так, чтобы меня не заперли”). Хотя ККПТ стремится

избежать или уменьшить потребность в больничной госпитализа- ции, пациент, который вместо попытки самоубийства обращается

https://t.me/medicina_free

124 '0ABL I. История и концептуальная основа

за профессиональной помощью во время кризиса и в результате от- правляется в клинику , правильно выполнил действия, изложенные в плане реагирования на кризис. Поэтому после выписки пациента из стационара врач должен провести нарративную оценку , чтобы

понять обстоятельства и переживания, связанные с этим событи-

ем, и отреагировать соответствующим образом. Подобно реакции

на попытку самоубийства, в ККПТ работа возобновляется с того

места, где остановилась до госпитализации, с пониманием того, что некоторое содержание, возможно, необходимо пересмотреть и/или

изменить. Многие из этих моментов освещены в случае Дженис, ко-

торый описан далее более подробно.

ПРИМЕР ПОКАЗАТЕЛЬНОГО СЛУЧАЯ

Достигнув некоторого прогресса в начале ККПТ, Дженис совер- шила еще одну попытку самоубийства путем передозировки меж-

ду третьей и четвертой сессиями. Как отмечалось ранее, Дженис изначально не сообщала об этой попытке самоубийства своему врачу , но повышенные баллы по ее шкалам симптомов побудили

терапевта спросить о недавних событиях и изменениях. Когда ее

спросили о внезапном ухудшении, Дженис стала просить проше- ния у врача за то, что “снова облажалась” и “потерпела неудачу ”. Впоследствии врач провел новую нарративную оценку , во время которой Дженис заявила, что была расстроена, и, когда у нее воз-

никла мысль “Ты должна просто убить себя”, то достала свой план

реагирования на кризис и последовала предписанным шагам: дела-

ла практику осознанности в течение 10 минут, вышла на 10-минут- ную прогулку и позвонила подруге, чтобы поговорить, но с подру - гой не было связи. Дженис все еще чувствовала себя “несчастной”

и “никчемной” после этих упражнений, а когда ее подруга не отве-

тила на звонок, то почувствовала себя “одной на всем белом све-

те”. В этот момент она подошла к своей аптечке и взяла остатки снотворного (всего шесть таблеток). Она проглотила их, запив бокалом вина, и в результате заснула, а на следующий день про- снулась, “чувствуя себя так, словно у нее было худшее похмелье

в жизни”. Завершив рассказ, Дженис выразила обеспокоенность

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 125

тем, что план реагирования на кризис “не помогает, потому что она неудачница”. Врач попросил Дженис вспомнить свою первую по- пытку передозировки и оценить, сколько времени прошло между

ее решением покончить с собой и фактической попыткой самоу -

бийства. Дженис подсчитала, что между ее решением действовать

и первой передозировкой прошла всего “минута или две”. Затем терапевт указал, что во время последнего суицидального кризи-

са прошло около 30 минут между решением Дженис действовать

(т.е. от мысли “Тебе следует просто убить себя”) и самой передози-

ровкой, и предположил, что это служило доказательством того, что

Дженис “сейчас справлялся с эмоциями примерно в 30 раз лучше, чем в начале лечения”. Это, в свою очередь, предполагает, что план реагирования на кризис улучшил способность Дженис выносить дистресс, хотя эта недавняя попытка самоубийства показала, что

дополнительная практика ей все же необходима.

Используя нарративную оценку , и терапевт, и Дженис смогли рас- познать те области, в которых план реагирования на кризис помог (например, повышение толерантности к дистрессу ), и те области, где

требовалась дополнительная работа (например, отработка навыков для развития еще большей толерантности к дистрессу ). Возможно,

наиболее важно то, что врач смог использовать нарративную оценку ,

чтобы помочь Дженис пересмотреть ее недавний кризис как показа-

тель значительного роста и прогресса, которого она достигла в ле-

чении а не как признак неудачи. Таким образом, несмотря на то, что Дженис пыталась покончить жизнь самоубийством, она также осознала, что “движется в правильном направлении”, и это “вселяет в нее надежду ”.

Резюме

Попытки самоубийства и госпитализация, которые происходят во время курса ККПТ, концептуализируются как проявление хро-

нического глубинного риска самоубийства пациента, который про-

должает сохраняться во время лечения. При попытках самоубийства и госпитализации врач и пациент должны совместно стремиться по-

нять обстоятельства и контекст, в котором произошли эти события,

https://t.me/medicina_free

126 '0ABL I. История и концептуальная основа

что может указывать на необходимые корректировки концептуали-

зации случая и плана лечения, но столь же вероятны (если не бо- лее) для выявления показателей улучшения и развития для самого

пациента. После того как эти корректировки определены, терапевт и пациент возобновляют ККПТ с того места, где лечение было пре-

рвано, осознавая, что некоторые ранее скрытые материалы могут нуждаться в изменении.

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 6

Обзор краткой когнитивно-

поведенческой терапии

ККПТ структурирована с использованием поэтапного подхода, ко- торый последовательно упорядочивает интервенции, соответству - ющие клиническим приоритетам и естественному процессу работы

с суицидальным риском с течением времени. Эта последователь-

ность начинается в течение первых нескольких минут первичного

сеанса ККПТ, во время которого проводится подробная нарратив-

ная оценка суицидального кризиса пациента. Эта первичная оценка

обеспечивает понимание уникальных факторов и обстоятельств,

связанных с клиническими потребностями пациента, тем самым за-

кладывает основу для оставшейся части лечения. Поскольку многие

пациенты начинают ККПТ в разгар острого кризиса или остаточ- ных стадий острого суицидального кризиса (например, выписка из стационара после недавней попытки суицида), первый этап лечения,

который обычно длится четыре сеанса, является сосредоточением на деактивации суицидального состояния и стабилизации симпто-

мов посредством тренировки навыков регуляции эмоций. После того как суицидальное состояние деактивировано, и пациент вернулся к своему исходному уровню риска, ККПТ переходит ко второму эта-

пу лечения, который обычно длится пять сеансов. На втором этапе лечения ККПТ фокусируется на системе суицидальных убеждений,

которая лежит в основе долгосрочной уязвимости к суицидальным кризисам. Таким образом, этот средний раздел ККПТ направлен на изменение исходных когнитивных факторов риска самоубийства. На третьем, заключительном, этапе ККПТ, который обычно длится

две сессии, акцент смещается на интеграцию навыков и репетицию.

Таким образом, заключительные сеансы ККПТ направлены на пре-

дотвращение рецидивов. Все процедуры и интервенции, используе- мые в ККПТ, перечислены в табл. 6.1 с разбивкой по этапам вместе

https://t.me/medicina_free

128 '0ABL I. История и концептуальная основа

сконкретными областями суицидального состояния, на которые

нацелена каждая из них.

Таблица 6.1. Список процедур и интервенций, используемых в ККПТ, организованный по этапам, когда они впервые вводятся, с указанием областей суицидального состояния

https://t.me/medicina_free

От начала до конца ККПТ упорядочивается таким образом, что начинается с оценки и концептуализации случая, переходит к наце-

ливанию на поведенческие и когнитивные исходные факторы риска

и завершается профилактикой рецидивов. Чтобы проиллюстриро-

вать эту последовательность, в табл. 6.2 показана структура ККПТ

от сеанса к сеансу на примерах Джона, Майка и Дженис.

ПЕРВАЯ СЕССИЯ

Первая сессия ККПТ служит нескольким ключевым целям,

включая оценку рисков, концептуализацию случая и планирование

реагирования на кризис. К сожалению, многие пациенты со склон-

ностью к самоубийству сообщают о негативном опыте и недоволь-

стве психиатрической помощью, которую они получали в прошлом. Один из наиболее частых случаев — это ощущение, что лечащие врачи не слушают их и не проводят с ними достаточно времени,

чтобы по-настоящему помочь. Люди, склонные к самоубийству , ча-

сто чувствуют, что медицинские работники торопятся или спешат,

и, по словам одного пациента ККПТ, “интересуются только запол-

нением форм”. Медицинские работники часто воспринимаются как

грубые и резкие, как если бы они причиняли неудобства пациенту

с суицидальным поведением. Негативный опыт лечения особенно характерен для пациентов, которые неоднократно пытались покон-

чить жизнь самоубийством. В соответствии с этими сообщениями

медицинские работники часто описывают таких пациентов, как “жа-

ждущих внимания”, “манипулятивных” или используют другие уни-

зительные термины. Этот негативный опыт формирует ожидания

пациентов в отношении будущих терапевтов и процесса лечения,

включая ККПТ. Другие пациенты сообщают о значительной трево-

ге и страхе по поводу процесса лечения, особенно если они впервые

обращаются в учреждения психиатрической помощи. Поскольку эти пациенты не знают, чего ожидать от лечения, их впечатления часто формируются популярной культурой (например, фильмами,

телешоу ) и словами других людей.

https://t.me/medicina_free